趙琳+王雙燕+王保國

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)占位切除患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。 方法 選取首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院2015年8月～2016年3月收治的擇期全麻下經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)占位切除患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為經(jīng)皮穴位電刺激組（T組）和對(duì)照組（C組）。T組在麻醉誘導(dǎo)前30 min，取雙側(cè)太陽穴、左側(cè)合谷穴及外關(guān)穴，行經(jīng)皮穴位電刺激，刺激持續(xù)直至手術(shù)結(jié)束。C組無穴位刺激。運(yùn)用神經(jīng)心理測試（Stroop色詞測試、數(shù)字符號(hào)替代測試、聽覺語言學(xué)習(xí)測試）評(píng)定并記錄術(shù)前1 d、術(shù)后3 d的認(rèn)知功能變化，比較兩組患者認(rèn)知功能恢復(fù)情況。 結(jié)果 T組與C組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2.5%比7.5%，P > 0.05）。兩組Stroop色詞測試和數(shù)字符號(hào)替代測試結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。C組術(shù)后聽覺語言學(xué)習(xí)測試中延遲詞語記憶個(gè)數(shù)顯著少于術(shù)前（P < 0.05），T組的延遲詞語記憶個(gè)數(shù)多于術(shù)前，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)占位切除患者術(shù)后早期認(rèn)知功能無顯著影響，但可能有改善術(shù)后記憶恢復(fù)能力的作用。

[關(guān)鍵詞] 術(shù)后認(rèn)知功能障礙；經(jīng)皮穴位電刺激；經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)占位切除術(shù)；針刺麻醉

[中圖分類號(hào)] R651 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）01（a）-0012-04

[Abstract] Objective To observe the impacts of transcutaneous electrical acupoint stimulation on postoperative cognitive function in patients undergoing transsphenoidal surgery. Methods Eighty patients undergoing transsphenoidal surgery in Sanbo Brain Hospital， Capital Medical University from August 2015 to March 2016 were enrolled and allocated randomly into transcutaneous electrical acupoint stimulation group （group T） and control group （group C） according to the random number table. In group T， the transcutaneous electrical acupoint stimulation skin electrodes were placed at acupoints Hegu （LI4） and Waiguan （TE5） on the left side， and bilateral Taiyang （EX-HN5）， and patients received transcutaneous electrical acupoint stimulation 30 minutes before induction and during the operation. Patients in group C did not receive transcutaneous electrical acupoint stimulation. The cognitive assessment was done by using a series of neuropsychological tests， including Stroop colour word tests， letter digit substitution test and visual verbal learning test at 1 day before the surgery and 3 days after the surgery， so as to compare the recovery conditions of cognitive function. Results There was no significant difference between group T and group C in the incidence of postoperative cognitive dysfunction （2.5% vs 7.5%， P > 0.05）. There were no significant differences of Stroop colour word tests and visual verbal learning test between the two groups （P > 0.05）. In group C， compared to the performance before surgery， the memory number of delayed words in visual verbal learning test after surgery was significantly reduced （P < 0.05）， whereas it was increased in group T， but the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion There are no obvious effects of transcutaneous electrical acupoint stimulation on postoperative cognitive function in patients undergoing transsphenoidal surgery， but transcutaneous electrical acupoint stimulation may be effective in improving postoperative memory retrieval capacity.

[Key words] Postoperative cognitive dysfunction； Transcutaneous electrical acupoint stimulation； Transsphenoidal surgery； Acupuncture anesthesia

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指術(shù)前無精神障礙的患者術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。研究表明年齡是POCD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，非心臟病老中青年患者術(shù)后早期POCD的發(fā)生率分別為41.4%、30.4%、36.6%，術(shù)后3個(gè)月降為12.7%、5.6%、5.7%[1]。隨著人口的老齡化，老年人術(shù)后發(fā)生POCD得到更多關(guān)注，但是青中年早期POCD的發(fā)生率高，也應(yīng)得到重視。有研究表明，針?biāo)帍?fù)合麻醉可改善老年患者術(shù)后認(rèn)知功能[2]。但是有關(guān)針?biāo)帍?fù)合麻醉對(duì)中青年術(shù)后早期認(rèn)知功能影響的報(bào)道較少，因此，本研究使用神經(jīng)心理測試評(píng)估青中年術(shù)后POCD的發(fā)生率，探討經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）對(duì)中青年術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院2015年8月～2016年3月?lián)衿谛薪?jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)病變切除術(shù)的患者80例，年齡18～60歲，ASA 1～2級(jí)，文化程度為小學(xué)以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕參與者；6個(gè)月內(nèi)有針灸史者；合并嚴(yán)重呼吸、循環(huán)疾病者；極度焦慮恐懼或不能合作者。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為兩組：TEAS組（T組，40例）和對(duì)照組（C組，40例）。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

C組：患者入室后開放外周靜脈，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、脈搏血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)為依次靜注舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、異丙酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，肌松后行氣管插管，麻醉維持為2%七氟烷、舒芬太尼0.2 μg/（kg·h），羅庫溴銨0.15 mg/kg間斷靜脈注射，調(diào)整七氟烷的濃度（>0.7 MAC）維持血壓和心率在基礎(chǔ)值的±20%以內(nèi)。當(dāng)血壓波動(dòng)超出基礎(chǔ)值的±20%，給予糾正藥物。手術(shù)結(jié)束前5 min停用麻醉藥物，待患者神志恢復(fù)、自主呼吸良好、反射恢復(fù)時(shí)拔出氣管導(dǎo)管。

T組：麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中維持用藥同C組方法。TEAS治療方法：選擇雙側(cè)太陽穴、左側(cè)合谷穴及外關(guān)穴，貼皮膚自粘電極，連接韓氏穴位神經(jīng)刺激儀（LH2002H型，北京華衛(wèi)有限公司生產(chǎn)），疏密波，頻率2 Hz/100 Hz，每3秒交替1次，波寬2 Hz時(shí)是0.6 ms，100 Hz時(shí)是0.2 ms，完全對(duì)稱雙向脈沖波。TEAS刺激強(qiáng)度以患者最大耐受程度為宜，刺激時(shí)間為麻醉誘導(dǎo)前30 min直至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前1 d、術(shù)后3 d采用神經(jīng)心理測試對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定。神經(jīng)心理測試包括Stroop色詞測試、數(shù)字符號(hào)替代測試、聽覺語言學(xué)習(xí)測試。Stroop色詞測試包括兩部分：一試要求患者讀出40種顏色的名稱，二試要求患者讀出40個(gè)單詞的顏色，單詞顏色的名稱和實(shí)際顏色不同，記錄每個(gè)部分患者完成的時(shí)間。數(shù)字符號(hào)替代測試指提供9個(gè)符號(hào)，一個(gè)符號(hào)對(duì)應(yīng)一個(gè)數(shù)字，令患者1 min內(nèi)在空白處填寫符號(hào)所對(duì)應(yīng)的數(shù)字，并記錄所填數(shù)字正確的個(gè)數(shù)。聽覺語言學(xué)習(xí)測試是指給患者讀15個(gè)詞語，分別在5、20 min時(shí)記錄患者所記詞語個(gè)數(shù)。計(jì)算術(shù)前所有患者三項(xiàng)測驗(yàn)得分的標(biāo)準(zhǔn)差，將每個(gè)患者術(shù)前得分與術(shù)后得分的降分值與該項(xiàng)測驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)差相比，若降分值大于或等于一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，則認(rèn)為該患者該項(xiàng)測驗(yàn)出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能受損，此即為LSD法；若一個(gè)患者術(shù)后有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上測驗(yàn)出現(xiàn)認(rèn)知功能受損，則認(rèn)為該患者出現(xiàn)了POCD[3]。同時(shí)記錄患者基本信息、麻醉時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、出血量以及麻醉藥物用量等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及術(shù)中情況比較

兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。兩組患者術(shù)中丙泊酚用量、舒芬太尼用量、術(shù)中輸液量、術(shù)中出血量、尿量、麻醉時(shí)間等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者手術(shù)開始和術(shù)中取瘤時(shí)七氟烷的呼氣末濃度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但是在暴露鞍區(qū)時(shí)T組的七氟烷呼氣末濃度小于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表2。

2.2 患者術(shù)后認(rèn)知功能變化

T組患者聽覺語言學(xué)習(xí)測試術(shù)后3 d的5 min及20 min時(shí)回憶詞語個(gè)數(shù)均多于術(shù)前，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），而C組患者術(shù)后3 d的5 min及20 min時(shí)回憶詞語個(gè)數(shù)少于術(shù)前，且20 min時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者術(shù)后3 d Stroop色詞測試所需時(shí)間均長于術(shù)前1 d，但組內(nèi)及組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者術(shù)后3 d數(shù)字符號(hào)替代試驗(yàn)在1 min內(nèi)所記錄的個(gè)數(shù)均小于術(shù)前1 d，組內(nèi)及組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。兩組POCD發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

針刺是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要治療手段，針刺輔助麻醉的腦保護(hù)作用已有研究報(bào)道[4-5]。臨床研究證實(shí)，合谷穴是手陽明大腸經(jīng)的原穴，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用[6-7]；而針刺外關(guān)穴可激活海馬、杏仁核、黑質(zhì)等區(qū)域，改善學(xué)習(xí)記憶能力[8]；太陽穴雖為經(jīng)外奇穴，卻分布于少陽經(jīng)循行路線上，刺之可激發(fā)經(jīng)氣，鎮(zhèn)驚止眩，醒腦開竅[9]。因此本研究選擇太陽穴、外關(guān)穴和合谷穴，應(yīng)用TEAS進(jìn)行穴位刺激。TEAS是傳統(tǒng)針灸與經(jīng)皮神經(jīng)電刺激相結(jié)合的理療方法，相同穴位的TEAS處理與電針刺激可產(chǎn)生相同的鎮(zhèn)痛效果[10]，并且對(duì)同一腦功能區(qū)有相似的調(diào)節(jié)作用[11]。但TEAS具有無創(chuàng)、易操作等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用更為廣泛[12]。

目前用于POCD評(píng)估的量表達(dá)70多項(xiàng)，變異性較大，且未有專門用于POCD的評(píng)估工具[13]。國內(nèi)研究多采用簡易智能量表（MMSE）測定POCD，MMSE操作簡單，可提供與日?；顒?dòng)能力相關(guān)的認(rèn)知功能的總評(píng)分[14]，但是它具有天花板效應(yīng)，對(duì)輕度認(rèn)知功能改變不敏感[15]。國際POCD研究小組（ISPOCD）的研究[16]表明，Stroop色詞測試、數(shù)字符號(hào)替代測試和聽覺語言學(xué)習(xí)測試等神經(jīng)心理測試與年齡、IQ高度相關(guān)，并且重復(fù)測量的可信度較高；Stroop色詞測試用于測試患者的注意力和抗干擾能力，數(shù)字符號(hào)替代測試用于測試患者整合處理信息的速度，聽覺語言學(xué)習(xí)測試用于測試患者的學(xué)習(xí)能力和記憶恢復(fù)能力。由于評(píng)估方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，各研究的POCD發(fā)生率差異較大，ISPOCD所提供的神經(jīng)心理測試是所有POCD量表中最為客觀與完善的，因此本研究選用ISPOCD認(rèn)可的這三種評(píng)估量表進(jìn)行POCD的測量。

Monk等[1]發(fā)現(xiàn)非心臟病中青年患者術(shù)后早期POCD發(fā)生率為30%～37%，而本研究中兩組早期POCD發(fā)生率不足8%。國外研究表明手術(shù)種類的不同導(dǎo)致麻醉時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間的差異，從而影響POCD的發(fā)生率[17-18]，Monk等[1]選擇的是腹腔、胸部和骨科手術(shù)，平均麻醉時(shí)間為217 min，長于本研究的120 min，這可能是導(dǎo)致差異的原因之一。其次，本研究的樣本量少于Monk等[1]的研究，這可能是導(dǎo)致差異的另一原因。Monk等[1]的研究采用全身麻醉，但未提供具體麻醉藥物和用量。目前，麻醉藥物對(duì)術(shù)后POCD的影響未有確切證據(jù)，國外學(xué)者認(rèn)為術(shù)后認(rèn)知功能下降與麻醉存在相關(guān)性，但不能說明麻醉是術(shù)后認(rèn)知功能下降的原因[19]。本研究采用的是七氟烷復(fù)合舒芬太尼麻醉，僅在暴露鞍區(qū)時(shí)T組七氟烷的呼末濃度顯著小于C組，這可能是TEAS的鎮(zhèn)痛作用導(dǎo)致的，但兩組POCD發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，難以說明麻醉藥物對(duì)POCD的影響。

國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)TEAS可顯著降低行腹腔鏡手術(shù)的中青年患者術(shù)后POCD的發(fā)生率[20]。而本研究中兩組POCD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于TEAS的作用被POCD的低發(fā)生率掩蓋。此外，兩組患者進(jìn)行Stroop色詞測試和數(shù)字符號(hào)測試，組間及組內(nèi)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示TEAS對(duì)術(shù)后患者注意力、抗干擾能力和整合處理信息的速度沒有顯著影響。而在進(jìn)行聽覺語言學(xué)習(xí)測試時(shí)，T組術(shù)后3 d的5、20 min時(shí)患者所記詞語個(gè)數(shù)多于術(shù)前，C組術(shù)后5、20 min時(shí)患者所記詞語個(gè)數(shù)少于術(shù)前，且C組20 min時(shí)組內(nèi)比較有顯著差異，表明C組患者術(shù)后記憶恢復(fù)能力降低，TEAS可能有改善術(shù)后記憶恢復(fù)能力的作用。

綜上所述，經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)占位患者術(shù)后POCD發(fā)生率較低，TEAS可能有改善記憶恢復(fù)能力的作用，但對(duì)早期認(rèn)知功能的影響需要大樣本量研究證實(shí)，并且TEAS對(duì)遠(yuǎn)期認(rèn)知功能是否有影響，需要進(jìn)一步的研究。

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（收稿日期：2016-10-02 本文編輯：張瑜杰）