高春紅 吳金風(fēng) 傅陽(yáng)陽(yáng)

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心臟科，江蘇 南京 210029)

根因分析法在降低Braden評(píng)分不超過(guò)16分的老年患者壓瘡發(fā)生率中的應(yīng)用研究

高春紅 吳金風(fēng) 傅陽(yáng)陽(yáng)

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心臟科，江蘇 南京 210029)

目的 探討根因分析法對(duì)降低Braden評(píng)分不超過(guò)16分的老年患者壓瘡發(fā)生率的效果。方法 成立根因分析小組，運(yùn)用根因分析法對(duì)2015年4-5月發(fā)生在老年科的12例壓瘡患者逐一進(jìn)行追蹤,調(diào)查導(dǎo)致患者發(fā)生壓瘡的原因，尋找近端原因、剖析出根本原因，進(jìn)而制訂改進(jìn)措施并實(shí)施于2015年7-9月的228例次Braden評(píng)分不超過(guò)16分的老年患者。比較實(shí)施前后患者壓瘡發(fā)生率。結(jié)果 通過(guò)護(hù)理干預(yù)，Braden評(píng)分不超過(guò)16分的老年患者壓瘡發(fā)生率從開(kāi)展前的6.06%降到開(kāi)展后的2.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 采用根因分析法可以有效對(duì)Braden評(píng)分不超過(guò)16分的老年患者的皮膚進(jìn)行安全管理，從而降低老年患者壓瘡發(fā)生率，提升護(hù)理質(zhì)量。

根因分析法； Braden評(píng)分； 老年患者； 壓瘡； 護(hù)理

2007年美國(guó)國(guó)家壓瘡專(zhuān)家組(National pres-sure ulcer advisory panel，NPUAP)將壓瘡的定義進(jìn)行了更新，即：壓瘡是長(zhǎng)期臥床的年老體弱、昏迷癱瘓和危重患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生壓瘡，不僅增加患者的痛苦、加重病情、延長(zhǎng)病程，嚴(yán)重者可因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命[1]。因此，壓瘡的預(yù)防和護(hù)理一直是臨床護(hù)理工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。我院采用香港學(xué)者[2]制定的Braden評(píng)估表，對(duì)所有入院和住院期間病情變化的患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)程度評(píng)估。根因分析法(Root cause analysis，RCA)作為一種質(zhì)量管理模式，其核心是一種基于團(tuán)體的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析方法，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)并加以改善，通過(guò)與同行從錯(cuò)誤中反思、學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗(yàn)，可以做到改善流程、事前防范，從多角度、多層次提出針對(duì)性預(yù)防措施[3]，防患于未然。2015年7-9月我們采用根因分析法對(duì)Braden評(píng)分不超過(guò)16分老年患者的皮膚安全管理進(jìn)行有效分析和護(hù)理干預(yù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自行設(shè)計(jì)患者壓瘡發(fā)生因素調(diào)查表，記錄2015年4-5月Braden評(píng)分不超過(guò)16分的198例次老年患者資料。結(jié)果顯示：本組12例發(fā)生壓瘡，其中男8例、女4例，平均年齡(79.42±6.28)歲。12例患者中高血壓3例(25%)，冠心病4例(33%)，腦梗死3例(25%)，老年癡呆2例(17%)；Braden評(píng)分13～16分7例(58%)，<13分5例(42%)；發(fā)生壓瘡的部位：骶尾部7例(58%)，足后跟3例(25%)，肩胛部2例(17%)。壓瘡發(fā)生率為6.06%(12/198)。選取2015年7-9月實(shí)施RCA后Braden評(píng)分不超過(guò)16分的老年患者228例次，患者平均年齡(80.25±6.34)歲，比較RCA實(shí)施前后對(duì)患者壓瘡發(fā)生率的影響。

1.2 方法 采用根因分析法對(duì)2015年4-5月發(fā)生的12例壓瘡發(fā)生事件進(jìn)行回顧性系統(tǒng)分析,找出根本原因,改進(jìn)護(hù)理措施,并與整改措施實(shí)施后的Braden評(píng)分不超過(guò)16分老年患者的壓瘡發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比。

1.2.1 成立RCA小組，收集資料，還原事件 科室成立RCA小組，共6名成員。副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)師2名，各成員均進(jìn)行根因分析知識(shí)培訓(xùn)。RCA小組對(duì)當(dāng)事人及相關(guān)人員逐一進(jìn)行訪談，收集資料。還原事件要求盡量還原每個(gè)事件的起始經(jīng)過(guò)及具體細(xì)節(jié)。當(dāng)事人按照事件發(fā)生的先后順序，運(yùn)用What、Where、When、How和Extent原則在24 h內(nèi)客觀填寫(xiě)護(hù)理不良事件報(bào)告單并上報(bào)。小組成員通過(guò)查看相關(guān)資料，結(jié)合臨床實(shí)際,運(yùn)用“腦力激蕩法”逐一進(jìn)行分析，確定問(wèn)題。

1.2.2 查找近端原因 RCA小組成員根據(jù)收集到的資料信息，運(yùn)用魚(yú)骨圖工具,從人員、工具、管理、方法等方面列出Braden不超過(guò)16分老年患者壓瘡發(fā)生的近端原因。見(jiàn)圖1和圖2。

圖1 壓瘡預(yù)防用具因素引起B(yǎng)raden評(píng)分不超過(guò)16分的老年患者發(fā)生壓瘡的因果分析圖

圖2 護(hù)士因素引起B(yǎng)raden評(píng)分不超過(guò)16分的老年患者發(fā)生壓瘡的因果分析圖

1.2.3 確定根本原因 RCA小組繼續(xù)深究近端原因，尋找根本原因。RCA小組發(fā)現(xiàn)，壓瘡預(yù)防用具因素引起B(yǎng)raden評(píng)分不超過(guò)16分的老年患者發(fā)生壓瘡原因是：(1)壓瘡預(yù)防用具使用不當(dāng)。(2)護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足。(3)壓瘡預(yù)防用具單一。(4)壓瘡預(yù)防用具檢查不到位。(5)特殊患者壓瘡預(yù)防流程及壓瘡預(yù)防措施執(zhí)行路徑不完善。護(hù)士因素引起B(yǎng)raden評(píng)分不超過(guò)16分的老年患者發(fā)生壓瘡的原因是:(1)壓瘡預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)不到位。(2)未及時(shí)完善壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容。(3)沒(méi)有圖文并茂的壓瘡預(yù)防宣教手冊(cè)。(4)過(guò)于依賴(lài)護(hù)工整理及約束帶。(5)電極片、導(dǎo)管壓迫等外環(huán)境造成皮膚損傷。通過(guò)層層剖析后，將末端原因進(jìn)行柏拉圖分析和現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證，最終確定五項(xiàng)根本原因:(1)壓瘡預(yù)防用具單一。(2)特殊患者壓瘡預(yù)防流程及壓瘡預(yù)防措施執(zhí)行路徑不完善。(3)未及時(shí)完善壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容。(4)無(wú)圖文并茂的壓瘡預(yù)防宣教手冊(cè)。(5)壓瘡預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)不到位。

1.2.4 制定整改措施

1.2.4.1 購(gòu)置新型壓瘡預(yù)防用具及自行設(shè)計(jì)壓瘡預(yù)防用具 原科室壓瘡預(yù)防用具僅為氣墊床、翻身枕，部分氣墊床存在漏氣、充氣不足、老化等問(wèn)題。改進(jìn)后積極購(gòu)置壓瘡預(yù)防新型用具，如靜態(tài)床墊、分散壓力墊、泰滑樂(lè)翻身墊、坐位減壓墊，同時(shí)還根據(jù)老年人的生理特點(diǎn)自主設(shè)計(jì)了壓瘡預(yù)防用具翻身手套和足跟減壓墊，工作中根據(jù)患者情況，個(gè)性化選擇使用壓瘡預(yù)防用具。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，護(hù)理人員對(duì)合理選擇壓瘡預(yù)防用具重要性的認(rèn)同率由改進(jìn)前的83.24%提高到93.11%。

1.2.4.2 進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估 在Braden壓瘡評(píng)估表基礎(chǔ)上增加OH評(píng)估法[4]，OH評(píng)估法包含自主變換體位的能力、病態(tài)骨突出、浮腫、關(guān)節(jié)萎縮，滿分10分，得分越高，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)越大，更能進(jìn)行骶尾部和足跟壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。同時(shí)還細(xì)化了Braden量表中的感覺(jué)、潮濕、營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)、移動(dòng)、摩擦和剪切力的判斷方法，避免護(hù)理人員評(píng)估時(shí)對(duì)項(xiàng)目難以界定的問(wèn)題。

1.2.4.3 完善壓瘡預(yù)防措施的執(zhí)行路徑和特殊患者的壓瘡預(yù)防流程 改進(jìn)前護(hù)理人員使用壓瘡預(yù)防用具憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，師徒制帶教；改進(jìn)后邀請(qǐng)我院皮膚學(xué)組組長(zhǎng)完善壓瘡預(yù)防措施的正確執(zhí)行路徑，所有的執(zhí)行路徑均采用圖文并茂形式展現(xiàn)，同時(shí)界定特殊患者的范圍，如大小便失禁、昏迷、營(yíng)養(yǎng)不良、肌力小于3級(jí)者，并在原先特殊患者的壓瘡預(yù)防流程上增加壓力分布測(cè)試與微循環(huán)灌注值分析系統(tǒng)，運(yùn)用科學(xué)客觀的方法進(jìn)行特殊患者的壓瘡預(yù)防。

1.2.4.4 制作壓瘡預(yù)防宣教手冊(cè) 由于老年患者的感知能力下降，護(hù)理人員在健康教育的實(shí)施過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)許多問(wèn)題，從而影響健康教育的效果。對(duì)此，我們制作了圖文并茂的壓瘡預(yù)防宣教手冊(cè)，內(nèi)容涵蓋什么叫壓瘡，如何預(yù)防，壓瘡帶來(lái)的后果，壓瘡對(duì)疾病的影響，營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，翻身的重要性，搬動(dòng)患者、更換衣褲、使用便器注意事項(xiàng)等。由責(zé)任護(hù)士講解壓瘡預(yù)防宣教手冊(cè)相關(guān)內(nèi)容，并發(fā)放手冊(cè)給患者或家屬。

1.2.4.5 加強(qiáng)培訓(xùn) 安排高年資護(hù)士將《壓力性損傷防治臨床實(shí)踐指南》分解成文字和圖片結(jié)合的簡(jiǎn)易版本給護(hù)理人員使用，邀請(qǐng)傷口專(zhuān)家定期進(jìn)行壓瘡預(yù)防新進(jìn)展、新理念系列講座，培訓(xùn)完當(dāng)場(chǎng)考核，護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)抽查護(hù)理人員對(duì)壓瘡預(yù)防知識(shí)新進(jìn)展的掌握情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

RCA實(shí)施前后Braden評(píng)分不超過(guò)16分的老年患者壓瘡發(fā)生情況比較 見(jiàn)表1。

表1 RCA實(shí)施前后Braden評(píng)分不超過(guò)16分的老年患者壓瘡發(fā)生情況比較

RCA實(shí)施后發(fā)生壓瘡的5例患者中骶尾部2例，耳廓1例，肩胛骨1例，足跟1例。其中，高血壓2例(40%)，冠心病合并腦梗死3例(60%)；Braden評(píng)分13～16分4例(80%)，<13分1例(20%)。RCA實(shí)施前后壓瘡發(fā)生率差異有顯著意義。

3 討論

3.1 RCA促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn) 通過(guò)RCA分析Braden評(píng)分不超過(guò)16分老年患者壓瘡發(fā)生的根本原因并進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，如完善壓瘡預(yù)防措施的執(zhí)行路徑和特殊患者的壓瘡預(yù)防流程；制作圖文并茂壓瘡預(yù)防宣教手冊(cè)發(fā)放給患者；將《壓力性損傷防治臨床實(shí)踐指南》簡(jiǎn)化并邀請(qǐng)傷口專(zhuān)家進(jìn)行壓瘡預(yù)防新進(jìn)展系列講座；建立全科護(hù)理人員壓瘡預(yù)防新理念等，降低了Braden評(píng)分不超過(guò)16分老年患者壓瘡的發(fā)生率，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3.2 RCA活動(dòng)提高了護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力 根因分析法有效地推進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量，為安全管理的持續(xù)改進(jìn)提供了科學(xué)方法和保障。RCA的實(shí)施，不僅讓我們更加清晰認(rèn)識(shí)到高危患者壓瘡預(yù)防管理中的薄弱環(huán)節(jié)，也提高了護(hù)士科學(xué)分析和解決問(wèn)題的能力。根因分析法的臨床應(yīng)用，改變了從案例中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)為以護(hù)理干預(yù)為主、防范在先的模式，使得高危患者皮膚安全質(zhì)量管理更加科學(xué)化、系統(tǒng)化、精細(xì)化[5]。在RCA實(shí)施過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)，高危患者發(fā)生壓瘡因素不是獨(dú)立存在的，而是貫穿于各個(gè)環(huán)節(jié)綜合改變所致，RCA的優(yōu)點(diǎn)在于分析者著眼于高危患者壓瘡預(yù)防的整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程，而非在個(gè)人執(zhí)行上咎責(zé)，同時(shí)，找出操作流程和系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)和缺陷加以改進(jìn)，以采取正確措施，避免類(lèi)似事件再發(fā)生[6]。

3.3 本次活動(dòng)的不足 RCA活動(dòng)雖然降低了Braden評(píng)分不超過(guò)16分老年患者的壓瘡發(fā)生率，護(hù)理質(zhì)量管理的有效方法，達(dá)到了有效的治療效果。但本次活動(dòng)中護(hù)理人員對(duì)壓瘡評(píng)估的準(zhǔn)確性和壓瘡預(yù)防專(zhuān)業(yè)知識(shí)考核未達(dá)到100%，提示我們要繼續(xù)按照PDCA進(jìn)行改進(jìn)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

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Study of the application of root cause analysis in reducing the incidence of pressure ulcer in elderly patients with Braden score of less than 16

Gao Chunhong, Wu Jinfeng，F(xiàn)u Yangyang

(DepartmentofGeriatrics,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029)

Objective To study the effect of root cause analysis on reducing the incidence of pressure ulcer in elderly patients with Braden score of less than 16.Method Root cause analysis team was established, 12 cases of elderly patients with pressure ulcers from April to May of 2015 were tracked one by one using root cause analysis method to investigate the causes of pressure sores, then find out the reason of the proximal end, analyze the root cause, and make a series of improvement measures. And in 2015 7-9 months in 228 cases of Braden score of not more than 16 points in the elderly patients, before and after the implementation of the pressure ulcer incidence rate. The pressure ulcer incidence rate for 228 elderly patients with Braden score less than 16 points from July to September 2015 was studied before and after the implementation.Results The pressure ulcer incidence for elderly patients with Braden scale less than 16 was reduced from former 6.06% to 2.19% after nursing intervention.Conclusion The root cause analysis can be effective for the skin safety management for elderly patients with the Braden score less than 16 points, reduce the incidence of pressure ulcers and improve the quality of nursing.

Root cause analysis returning; Braden score; Elderly patients; Pressure ulcer; Nursing

國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目(編號(hào)：[2010]305)

高春紅(1978-),女，江蘇淮安，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，研究方向：老年冠心病的護(hù)理

吳金鳳，E-mail：wujf64@163.com

R471,R473.59

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.005

2016-09-10)