宗駿偉

湖北科技學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè) 437100

高空墜落腹部閉合損傷診治

宗駿偉

湖北科技學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè) 437100

當(dāng)代我國(guó)高處墜落損傷發(fā)生率逐年增加，墜落者會(huì)產(chǎn)生各種不同程度的身體損傷，尤其是閉合性腹部損傷尤為嚴(yán)重，患者痛苦較大，面對(duì)這樣的患者診斷又較為復(fù)雜。本文主要探討高空墜落腹部閉合損傷的診治，簡(jiǎn)要講述高空墜落損傷的特點(diǎn)和臨床癥狀及腹部閉合損傷的診斷依據(jù)、診斷要點(diǎn)和具體診斷方式，在明確診斷之后在進(jìn)行必要的治療原則、用藥原則、非手術(shù)治療以及手術(shù)治療方式。

高處墜落；腹部損傷；臨床診治

高空墜落常見(jiàn)于腹部閉合性損傷，在不同條件下墜落損傷的程度、癥狀、致傷規(guī)律都有一定的區(qū)別。閉合性腹部損傷患者要反復(fù)檢查，觀察病人的體征及伴隨癥狀，利用當(dāng)代醫(yī)學(xué)新技術(shù)、藥物進(jìn)行全面的診斷治療，力爭(zhēng)在最短的時(shí)間內(nèi)確診并確定治療方案，減少損傷擴(kuò)大的可能性，維持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，在此基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行修復(fù)和治療，減少死亡率，保障患者生命安全。高空墜落腹部閉合損傷診治探討如下。

1.相關(guān)概述

1.1 高空墜落患者的特點(diǎn)

高處墜落一般發(fā)生在建筑行業(yè)（如高空作業(yè)等）也是建筑業(yè)危害生命健康的因素之一。近年來(lái)我國(guó)高空作業(yè)墜落損傷發(fā)生率有所增加，危險(xiǎn)性極大，墜落者會(huì)產(chǎn)生不同程度的身體損傷。墜落的損傷部位以及損傷程度與墜落高度、墜落姿勢(shì)、地面材質(zhì)、自身年齡、體重等各方面因素都有直接關(guān)系。不同條件下的墜落傷程度、癥狀、也有明顯的區(qū)別。正常來(lái)說(shuō)，高度越高、地面材質(zhì)越硬、墜落姿勢(shì)以重要器官部位著地的情況，則損傷越重。相關(guān)調(diào)查表明高度在三米范圍之內(nèi)的墜落傷以四肢、顱腦損傷為主。三米以上高度的墜落者，則伴有胸腹腔內(nèi)臟器管損傷，墜落者身體最先接觸地面部位器官損傷最為嚴(yán)重。成人進(jìn)行高空作業(yè)時(shí)發(fā)生墜落損傷的幾率較大，其次則為兒童，兒童以頭部損傷最為常見(jiàn)。

1.2 閉合性腹部損傷

閉合性腹部損傷簡(jiǎn)稱為BAI，是腹部受外力沖擊所致。調(diào)查統(tǒng)計(jì)表明：閉合性腹部損傷超過(guò)80%是墜落傷所致，其次為車禍以及暴力外傷。高空墜落的傷者常伴有其它部位的損傷，嚴(yán)重表現(xiàn)為頭顱、胸腔、腹腔、四肢、關(guān)節(jié)都伴有嚴(yán)重?fù)p傷，死亡率高，可達(dá)13%～23%。在BAI的診斷治療中，因其常伴有其它合并外傷，進(jìn)而增加診治難度，因其他外傷有可能遮蓋腹部損傷的傷情，使直觀診斷不夠徹底，延誤診治時(shí)間，給診治帶來(lái)一定的困難。閉合性腹部損傷最普遍的損傷外力是擠壓、沖擊、及撕裂。擠壓產(chǎn)生于重物或直接的外力撞擊，損傷腹部?jī)?nèi)部器官，臨床肝、脾破裂較為多見(jiàn)，沖擊則多為高壓強(qiáng)變化，腹腔難以承受沖擊波的壓力而損傷，而撕裂多產(chǎn)生于減速或加速傷，比如急剎車、急速墜落等，人在高速向下或向前運(yùn)動(dòng)時(shí)，驟然減速，加速度不變，身體快速前移或下落，內(nèi)部臟器卻因慣性沒(méi)有達(dá)到相同的速度，因而器官之間發(fā)生撕裂，造成嚴(yán)重?fù)p傷。

1.3 高空墜落腹部閉合損傷臨床特征

高空墜落腹部閉合損傷臨床特征主要為：（1）持續(xù)性腹痛、惡心、嘔吐為腹內(nèi)臟器傷的一般表現(xiàn)。（2）腹膜刺激征、移動(dòng)性濁音、腸鳴音減弱或消失是腹內(nèi)臟器傷的重要體征，體征最明顯處，常為損傷所在。（3）實(shí)質(zhì)性臟器損傷，主要是內(nèi)出血的表現(xiàn)，如皮膚粘膜蒼白、脈搏增快、心率增快、血壓下降等，可伴有腹膜刺激征。（4）內(nèi)腔臟器破裂，主要為腹膜炎的表現(xiàn)，有強(qiáng)烈的腹膜刺激征。

2.高空墜落腹部閉合損傷診斷依據(jù)及要點(diǎn)

2.1 診斷依據(jù)

高空墜落腹部閉合損傷診斷依據(jù)：（1）患者腹部有直接或間接外力撞擊、沖擊、撕裂等。（2）患者有明顯的持續(xù)腹痛癥狀，或伴有嚴(yán)重的惡心、嘔吐以及休克癥狀。（3）按壓患者腹部觀察患者反映，并詢問(wèn)患者是否有壓痛、反跳痛、肌緊張等陽(yáng)性體征。（4）仔細(xì)聽(tīng)診患者腹部是否有移動(dòng)性濁音、肝濁音以及腸鳴音亢進(jìn)、減弱或消失等征像。（5）X線顯示膈下是否有游離氣體。（5）腹腔穿刺或腹腔灌洗檢驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性。（6）超聲、CT、MR，確定是否有臟器損傷。（7）腹腔內(nèi)出血結(jié)果為陽(yáng)性。

2.2 診斷要點(diǎn)

高空墜落腹部閉合性損傷發(fā)病急，患者自身可能處于昏迷及休克狀態(tài)，無(wú)法具體講述病情，情況復(fù)雜多變，患者癥狀出現(xiàn)多樣化體現(xiàn)，常合并其他傷情，臨床診斷和搶救比較困難。尤其是患者多處于昏迷、休克、顱腦損傷等情況下。腹部癥狀和病情容易被其他體征掩蓋，有時(shí)延遲發(fā)病，很容易被忽略，造成誤診或漏診。腹部閉合性損傷常表現(xiàn)出來(lái)的主要特征是實(shí)質(zhì)臟器破裂導(dǎo)致失血過(guò)多及相應(yīng)的腹膜刺激，確定損傷的關(guān)鍵就是早期診斷?；颊呷朐汉笠鶕?jù)受傷原因、經(jīng)過(guò)、受傷部位、患者體征、腹部癥狀等迅速、準(zhǔn)確的判斷腹部可能損傷的臟器，時(shí)刻注意觀察患者體征變化，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)做出最正確的判斷，指導(dǎo)治療。

3.高空墜落腹部閉合損傷診斷方式

3.1 常規(guī)診斷

腹部閉合性損傷的常規(guī)診斷是檢測(cè)患者的血、尿常規(guī)，對(duì)已知患者血型的做好輸血準(zhǔn)備，未知血型則要做血型檢測(cè)，做好備用血液以防突發(fā)大量出血出現(xiàn)休克等癥狀；肝臟及胰腺的損傷情況一般根據(jù)血轉(zhuǎn)氨酶及淀粉酶的含量來(lái)診斷。常規(guī)診斷中需要注意的是，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)并不是確診的根本依據(jù)，如白細(xì)胞升高等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是非特異性的，診斷不能僅以此作為確診依據(jù)，而要綜合多項(xiàng)檢查，指導(dǎo)診斷。單純血尿可初步判斷泌尿系統(tǒng)有損傷，若血尿還伴有腹肌緊張，則應(yīng)該檢查血流動(dòng)力學(xué)水平，觀察是否穩(wěn)定，此時(shí)需考慮患者可能是泌尿系統(tǒng)損傷合并腹腔內(nèi)臟器損傷。由此，腹部閉合性損傷的常規(guī)診斷必須全面診斷，各項(xiàng)指標(biāo)綜合判斷，做到最精確的診斷。另外，診斷中尤其需要注意的是，要詢問(wèn)患者家屬以及送患者進(jìn)醫(yī)院的相關(guān)人士，盡可能多了解造成損傷的具體原因及情況，并協(xié)助確診。

3.2 超聲診斷

超聲檢查是腹部閉合損傷的首選診斷篩查方式采用FAST診斷方式，可由醫(yī)師直接操作，對(duì)損傷患者快速及時(shí)的進(jìn)行床旁超聲診斷，檢查患者腹腔有無(wú)游離液體，可快速判斷腹部是否有損傷以及損傷程度。超聲診斷操作簡(jiǎn)便快速，作為腹部閉合損傷診斷是首選的。不過(guò)該方式也有缺陷，對(duì)于腹水和積血的鑒別能力十分有限，對(duì)患者某部分實(shí)質(zhì)性臟器損傷、腸管損傷、后腹膜器官損傷診斷也有局限性[1]另外，對(duì)于精確性的檢查，如游離液體等的檢測(cè)，取決于相應(yīng)儀器質(zhì)量，儀器質(zhì)量越高，精確性越高，則協(xié)助診斷的價(jià)值越大。對(duì)于這些缺陷，臨床可采用超聲血管造影技術(shù)以及三維超聲技術(shù)協(xié)助檢查診斷，彌補(bǔ)其中的不足之處，但目前并不是每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在使用。因此，對(duì)于腹部閉合損傷患者采用超聲診斷時(shí)應(yīng)該注意以下兩點(diǎn)：（1）檢測(cè)結(jié)果若發(fā)現(xiàn)患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，且結(jié)果有陽(yáng)性呈現(xiàn)，則應(yīng)該立即進(jìn)行剖腹，進(jìn)一步探查患者腹腔是否有損傷；如果結(jié)果呈現(xiàn)陰性，則及時(shí)進(jìn)行腹腔內(nèi)、外出血部位的排查。（2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，結(jié)果陽(yáng)性呈現(xiàn)，則進(jìn)行CT檢查，也可每隔6h再次復(fù)查。

3.3 CT診斷

腹部閉合損傷螺旋CT協(xié)助超聲FAST診斷，彌補(bǔ)其中的不足，更為準(zhǔn)確的觀察腹腔內(nèi)有無(wú)積液和游離氣體，更好的評(píng)估患者腹膜臟器以及血管的損傷情況。CT診斷，尤其是對(duì)肝、脾損傷的患者診斷可靠性極高[2]，其特異度和靈敏度都能較快協(xié)助醫(yī)師判斷患者的肝脾損傷情況。CT檢查與放射科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及水平有直接關(guān)系，對(duì)于一些隱蔽性的病灶判斷具有局限性，比如空腔臟器損傷，一直被譽(yù)為醫(yī)學(xué)診斷的難點(diǎn)，CT檢查容易被實(shí)質(zhì)損傷影像所掩蓋，進(jìn)而產(chǎn)生誤診或漏診。所以不能過(guò)分依賴CT診斷，還應(yīng)該結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及其它輔助檢查確診。

3.4 腹腔穿刺診斷

診斷性腹腔穿刺（DAP）技術(shù)，在醫(yī)療發(fā)展迅速的今天使用率減少，但其獨(dú)特的診斷效果仍無(wú)可替代，操作簡(jiǎn)便、省時(shí)、特異度高，可通過(guò)檢測(cè)穿刺液的性質(zhì)判斷和分析臟器損傷程度，對(duì)比CT診斷以及超聲診斷，診斷穿刺可提高空腔臟器損傷的診斷靈敏度，可有效彌補(bǔ)此方面的缺陷[3]。若發(fā)現(xiàn)穿刺液屬性為膽汁，則表示肝臟損傷，若為腸內(nèi)溶液則表示消化道損傷。如果診斷時(shí)穿刺之后沒(méi)有抽出液體，則可進(jìn)行診斷性腹腔灌洗達(dá)到檢出目的。

4.高空墜落腹部閉合損傷治療及用藥原則

4.1 治療原則

腹部閉合性損傷治療原則：經(jīng)驗(yàn)抗生素治療，防止感染；糾正患者水電解質(zhì)紊亂。腹腔臟器損傷確診后，結(jié)合實(shí)際損傷情況以及損傷程度進(jìn)行手術(shù)治療。注意清洗腹腔，保證腹腔清潔度，結(jié)合實(shí)際放置引流。術(shù)后禁食者，給予營(yíng)養(yǎng)液維持，其它對(duì)癥支持治療。

4.2 用藥原則

腹部閉合性損傷用藥原則：腹腔內(nèi)臟器損傷嚴(yán)重的，以手術(shù)治療為主，輔以藥物治療，藥物以輸液和抗生素為主。術(shù)前進(jìn)行補(bǔ)液，備血，維持患者水電解質(zhì)平衡。術(shù)后禁食期，以靜脈輸液為主，主要為營(yíng)養(yǎng)物、電解質(zhì)、葡萄糖等。病情嚴(yán)重或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的病人，可進(jìn)行體外營(yíng)養(yǎng)支持，適宜的營(yíng)養(yǎng)藥物。尤其是腹腔臟器損傷有炎癥的患者，可聯(lián)合使用多種抗生素指導(dǎo)治療。

5.高空墜落腹部閉合損傷治療的具體治療方式

5.1 非手術(shù)治療

腹部閉合性損傷的非手術(shù)治療方式，即保守治療。主要針對(duì)腹腔內(nèi)脾損傷的兒童和青少年以及經(jīng)檢查確診后可自行修復(fù)的輕度閉合傷。若高空墜落導(dǎo)致的脾損傷，兒童若行脾切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)對(duì)免疫功能影響極大，很可能造成全身性爆發(fā)感染。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，以及輔助治療儀器的使用，保守治療不僅應(yīng)用于兒童腹部閉合損傷，也將用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的成年人脾損傷治療[4]。臨床最為普遍的保守治療方式為脾動(dòng)脈栓塞（SAE）。當(dāng)然，選用 SAE治療時(shí)，不能盲目進(jìn)行，而應(yīng)該進(jìn)行篩選。對(duì)于嚴(yán)重的撕裂傷、假性動(dòng)靜脈瘺等 SAE就不適用，盲目的進(jìn)行保守治療會(huì)引發(fā)后期相應(yīng)的并發(fā)癥以及嚴(yán)重感染，應(yīng)該結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行篩選治療，保障治療的成功率。

5.2 手術(shù)治療

腹部閉合性損傷的手術(shù)治療中，應(yīng)該注意患者是否合并中樞性腦病、呼吸道阻塞、張力性氣胸、心包填塞等現(xiàn)象，手術(shù)應(yīng)該以搶救生命為主。手術(shù)中做到全面、仔細(xì)、修復(fù)每一處損傷，盡量一次性完成，避免重復(fù)撥動(dòng)臟器。腹部閉合性損傷患者受到創(chuàng)傷后，經(jīng)檢查以及手術(shù)治療后，機(jī)體功能及免疫力急速下降，術(shù)后應(yīng)該進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,促進(jìn)患者機(jī)體早日恢復(fù)。

6.結(jié)論

近年來(lái)隨著醫(yī)療研究不斷進(jìn)步，對(duì)于高空墜落的腹部閉合損傷患者，多數(shù)自身處于昏迷休克狀態(tài)，常規(guī)檢查診斷方式耗時(shí)較長(zhǎng)，相關(guān)指標(biāo)只能協(xié)助確診。另外，高空墜落的患者，腹部臟損傷程度未知，死亡隨時(shí)威脅著患者的生命，而基于患者的特征，選擇不同的診斷方式，例如超聲、CT、腹部穿刺等，做出最正確的診斷，在最短的時(shí)間內(nèi)為患者制定最佳治療方案，盡快治療疾病，盡最大的努力降低患者死亡率，保障患者的生命安全。

[1]何金梅,楊曉龍,楊靜. 超聲診斷急診腹部閉合性損傷內(nèi)臟破裂出血臨床應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2016,02:241-242.

[2]鄭啟花. 對(duì)高空墜落傷患者進(jìn)行綜合創(chuàng)傷急救的效果探析[J]. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2016,08:5-7.

[3]王飛燕,魏薇萍. 休克指數(shù)與創(chuàng)傷評(píng)分在腹部閉合傷早期評(píng)估中的應(yīng)用[J]. 上海護(hù)理,2016,01:21-24.

[4]強(qiáng)濟(jì)華. 對(duì)比分析保守治療和手術(shù)治療對(duì)腹部閉合性損傷患者的臨床療效觀察[J]. 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,35:122-124.

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1672-5018（2017）03-040-02