王紅宇 尹 國

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林長春 130000）

全民醫(yī)保要從形式普惠走向?qū)嵸|(zhì)公平

王紅宇 尹 國

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林長春 130000）

在今天，“公平”、“全面”已經(jīng)成為實(shí)施醫(yī)保的重要指向。但是，因醫(yī)保最初制定的傾向化，即由點(diǎn)到面、由小到大的傾向，使得這種政策在實(shí)際落實(shí)中難免帶有某種偏重化色彩，這就與醫(yī)保落實(shí)原則相悖。這種悖論性主要體現(xiàn)在兩個(gè)層面：一是城與鄉(xiāng)的對立，二是城與城的分化。該文旨在從醫(yī)保公平的阻礙因素出發(fā)，探索如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的實(shí)質(zhì)公平。

全民醫(yī)保；形式普惠；實(shí)質(zhì)公平

如果將醫(yī)保制度看成是人們身體健康的“保護(hù)塔”，那么這座塔的構(gòu)成一共有三部分，最基層的部分為居民醫(yī)保，其重點(diǎn)保護(hù)對象為持有本地戶籍，具備在本地長期居住資格的城鎮(zhèn)居民。位于這座塔中間位置的為職工醫(yī)保，其施行主體為職工所屬企業(yè)，由企業(yè)為其支付醫(yī)保費(fèi)用，擔(dān)當(dāng)起保護(hù)其身體健康的重要“衛(wèi)士”。處于塔頂?shù)牟糠?，即是指新農(nóng)合，這部分醫(yī)保的重點(diǎn)保護(hù)對象即是新形勢下農(nóng)民的健康?？梢哉f，這三部分醫(yī)保共同構(gòu)成了我國醫(yī)療的和諧局面。但是，這三種醫(yī)保在實(shí)際落實(shí)過程中經(jīng)常會因?yàn)楦鞣N問題，出現(xiàn)保障程度不一的局面，這對醫(yī)保的“公平”原則而言，實(shí)屬一大難題。

1 阻礙公平的因素

1.1 城鄉(xiāng)對立

（1）籌資與保障

不同的階段，社會各層級進(jìn)步的程度也不一樣，進(jìn)而形成的醫(yī)保進(jìn)步局面也大相徑庭。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，在07年至13年短短6年間，醫(yī)療“保護(hù)塔”的基層力量增長趨勢十分喜人，且于13年已經(jīng)成功邁過了2.96億人的大關(guān)，超越了職工參保力量，真正成為“保護(hù)塔”的第一力量。相較于這種喜人的增勢，新農(nóng)合隊(duì)伍的力量增長幅度就顯得過于慘淡，不僅在原有參?；鶖?shù)上遠(yuǎn)低于其余二者，新進(jìn)增長的參保人數(shù)也處于總增勢最末地位。由此可見，發(fā)展力量已經(jīng)成為醫(yī)保落實(shí)的重要標(biāo)桿，且其本身的社會失衡性已經(jīng)成為醫(yī)保公平的重要阻攔。

在這種力量增長的失衡性背后，我們還應(yīng)該看到這三者于醫(yī)保的實(shí)際支出關(guān)系恰與其力量增長趨勢成正比。這即是說，位于“保護(hù)塔”塔頂部分者，雖然醫(yī)保力量最弱，但其實(shí)際支出卻最少，處于塔中和塔基者，雖然力量強(qiáng)大，但對于“保護(hù)”付出的經(jīng)濟(jì)支付卻是最多的。同時(shí)，數(shù)據(jù)還顯示，這三者于醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)付出還呈現(xiàn)出一種微妙的關(guān)系，即：塔基+塔中＞塔頂，塔頂+塔基＜塔中?？梢?，“公平”于醫(yī)保落實(shí)而言，仍存在階層、地域、經(jīng)濟(jì)等的阻礙[1]。

與保護(hù)塔兩端的城鄉(xiāng)醫(yī)保相比，處于塔中的職工醫(yī)保因其自身形式的自由性，使其在籌資時(shí)具備形勢靈活、參與強(qiáng)制等的特點(diǎn)，這就形成了其受醫(yī)保程度較高的局面。在這種高籌資的對比下，城鄉(xiāng)籌資的形式就顯得過于固化，這不利于二者醫(yī)保實(shí)力的提升。至此，保護(hù)塔的各層格局已經(jīng)顯示出某種傾向化，雖然國家已經(jīng)在盡力尋找平衡各層級力量的有效途徑，使得醫(yī)保的二元對立局面得到相應(yīng)緩和，但不得不說，這種緩和在醫(yī)保的整體進(jìn)步中仍顯微薄。例如：雖然國家對城鄉(xiāng)醫(yī)保一視同仁，用同樣的標(biāo)準(zhǔn)去衡量二者。但是，部分政府在實(shí)際落實(shí)時(shí)，經(jīng)常無法將這些標(biāo)準(zhǔn)完全落實(shí)，出現(xiàn)城＞鄉(xiāng)的現(xiàn)象，這就在籌資層面上顯現(xiàn)出了某種不公平。

（2）分配與利用

關(guān)于這部分的公平阻礙因素主要可以分為以下三點(diǎn)：

第一是收支失衡。這主要體現(xiàn)在新農(nóng)合醫(yī)保層面上。自2007年至今的數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)保中有很大一部分資金被用來保障人們的個(gè)人健康，這也就是說，醫(yī)?；I資的便捷性和高效性，大大減輕了人們維護(hù)個(gè)人健康的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在這種便捷性和實(shí)惠性的影響下，無論是城市，還是新農(nóng)合，醫(yī)保的支出比例都在不斷攀升。但是，在這種支出總上升的驅(qū)使下，還隱藏著某種差異，即鄉(xiāng)＞城。且，據(jù)縱向分析，新農(nóng)合的這種高支出與其實(shí)際籌資能力并未形成相應(yīng)的對照關(guān)系，甚至出現(xiàn)了收大于支的現(xiàn)象，這就形成了分配與利用不對等局面[2]。

第二是占比差異。這里占比的主客體分別為“保護(hù)塔”整體和各級塔層。隨著醫(yī)保推行時(shí)間的演變，其推行力量也逐年增加。在這種大增長環(huán)境下，群眾對已享受的或者即將享受的醫(yī)療服務(wù)始終抱有一種高的期望，這在城鄉(xiāng)醫(yī)保中皆有顯現(xiàn)。據(jù)數(shù)據(jù)分析，醫(yī)保占比逐漸呈現(xiàn)出這樣一種關(guān)系。這種不等式關(guān)系自2008年開始就逐漸顯露出某種向等式關(guān)系靠攏的趨勢。這就證明，“公平”已經(jīng)開始實(shí)質(zhì)化。

第三是服務(wù)差異。因?yàn)榻?jīng)濟(jì)等的影響，使得農(nóng)村醫(yī)保在實(shí)際落實(shí)時(shí)，經(jīng)常會遇見資源不足等現(xiàn)象，這就嚴(yán)重阻礙了農(nóng)民享受醫(yī)保的便捷性和及時(shí)性，使得醫(yī)保出現(xiàn)了服務(wù)差異。

1.2 屬地化管理

在舊制度中，醫(yī)保的管理具有一種地域化色彩，這種色彩的形成主要是因?yàn)閼艏拗?。在這種限制下，醫(yī)保管理被人為“割據(jù)”，這就嚴(yán)重阻礙了民眾在享受醫(yī)保時(shí)的自由性和公平性?？上驳氖?，這種限制已于16年被打破，國家適時(shí)借助了網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，消除了醫(yī)保享受的行政和戶籍阻礙，為民眾異地、自由享受醫(yī)保提供了保障。但是，這種依托網(wǎng)絡(luò)的享受形式卻嚴(yán)重阻礙了醫(yī)保的安全性。這對醫(yī)保公平而言，也是一大間接威脅。

2 實(shí)質(zhì)公平的實(shí)現(xiàn)路徑

2.1 “城+鄉(xiāng)”一體化管理

關(guān)于這部分的具體實(shí)施，我們可以參照重慶市的做法：

第一，制度整合。在進(jìn)行此項(xiàng)工作時(shí)，政府要發(fā)揮好決策、帶頭、規(guī)范等的作用，將城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)一歸置在同一標(biāo)準(zhǔn)下，采取一致的管理制度，從行政根源上解決醫(yī)保的城鄉(xiāng)差異，為居民選擇醫(yī)保接受形式和接受內(nèi)容的自由性保駕護(hù)航，實(shí)現(xiàn)選擇公平。

第二，管理一體化。在舊制度下，不同的區(qū)縣分管著不同的醫(yī)保層級，這就形成了醫(yī)保落實(shí)受到所屬區(qū)縣行政效率和行政實(shí)力影響的局面，人為產(chǎn)生醫(yī)保的差異性。因此，在新形勢下，政府就要追根溯源，從源頭處解決這種差異，將醫(yī)保的管理權(quán)統(tǒng)一歸置在同一部門下。

第三，政策“活”起來。因?yàn)榻?jīng)濟(jì)的失衡性，使得醫(yī)保落實(shí)也存在城鄉(xiāng)失衡。在不能改變經(jīng)濟(jì)失衡的局面下，政府可以適時(shí)降低農(nóng)村醫(yī)保的“報(bào)銷線”，從報(bào)銷費(fèi)用上實(shí)現(xiàn)醫(yī)保公平。

第四，制度轉(zhuǎn)接。這主要是針對部分流動群體，因其戶籍、住所等具有流動性特點(diǎn)，難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保享受的定時(shí)和定點(diǎn)。因此，為了維護(hù)這部分人的醫(yī)保公平，政府就要在城鄉(xiāng)之間構(gòu)架起制度橋梁，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的異地轉(zhuǎn)接[3]。

2.2 區(qū)域統(tǒng)籌

為了便于實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的整體公平，政府可以將其劃分為不同的小區(qū)域，先實(shí)現(xiàn)小處公平，再連點(diǎn)成線，最終實(shí)現(xiàn)整體公平。想實(shí)現(xiàn)小處公平，政府就要努力做到以下幾點(diǎn)：

第一，優(yōu)化制度。對于實(shí)現(xiàn)小處公平，政府先要保證制度的適用性和先進(jìn)性。確保由政策到辦理的一系列流程皆有制度保駕護(hù)航，進(jìn)而在醫(yī)保的總管理局面下，促進(jìn)人們享受醫(yī)保的自由化、及時(shí)化和高效化。

第二，統(tǒng)一管理。在實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷的層級化之后，政府還應(yīng)該對民眾就醫(yī)實(shí)情進(jìn)行評估，將一些就醫(yī)程度輕的參保民眾適時(shí)分配至其余等級機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)的分散化，不僅減輕了大醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，還保證了醫(yī)保落實(shí)的高效性[4]。

第三，信息管理。不同區(qū)縣落實(shí)醫(yī)保的能力和效率之所以會存在差異，是因?yàn)槠溽t(yī)療資源及經(jīng)驗(yàn)豐富程度不同。這就表明，政府搭建兼具參保人信息、施醫(yī)技巧等的信息平臺勢在必行。

第四，指標(biāo)分擔(dān)。對于實(shí)際支出大于預(yù)算的地區(qū)，政府要適時(shí)加重醫(yī)保支出比例，保障醫(yī)保能夠惠及每一位當(dāng)?shù)孛癖?。對于收大于支的地區(qū)，政府要將將節(jié)省下來的資金用于存儲或者分配至醫(yī)療困難之地，確保資金使用的公平性。

2.3 服務(wù)公平

在舊模式中，人們享受醫(yī)保往往要經(jīng)過眾多流程及手續(xù)，這種低效服務(wù)嚴(yán)重?fù)p害了民眾享受醫(yī)保的幸福感。因此，政府一定要簡化流程，實(shí)現(xiàn)新型管理。

第一，“五險(xiǎn)”統(tǒng)辦。為保障民眾享受醫(yī)保的幸福感，政府首要精簡機(jī)構(gòu)，將醫(yī)保的管理主體由多變一，實(shí)現(xiàn)辦理場地的唯一化。

第二，“五險(xiǎn)”統(tǒng)征。為了節(jié)省民眾辦理醫(yī)保的時(shí)間和精力，促進(jìn)服務(wù)的公平，政府還應(yīng)該將辦理統(tǒng)一化，無論是登記還是繳費(fèi)，都要實(shí)現(xiàn)場地、標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一化。

第三，平臺建設(shè)。這就要求各級管理主體借助網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，將自己所管地區(qū)的醫(yī)保信息上傳至某一特定區(qū)域，形成信息總體，為民眾查詢、醫(yī)保管理提供便捷高效的路徑。

3 結(jié)束語

如果將醫(yī)療保障看作一株大樹，那么經(jīng)濟(jì)就是這株大樹的命脈，起著供給營養(yǎng)、支撐主體的作用。由此可見，經(jīng)濟(jì)對醫(yī)保的基礎(chǔ)作用不可取代。但是，這種基礎(chǔ)地位帶給人們的不僅是健康質(zhì)量提升，更有醫(yī)保享受的地域化傾向，這就與醫(yī)保施行的公平原則相悖，嚴(yán)重影響了民眾享受醫(yī)保的幸福感。因此，政府探尋公平落實(shí)的有效道路就十分必要。

[1] 鄭功成.全民醫(yī)保要從形式普惠走向?qū)嵸|(zhì)公平[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2015（3）：7-7.

[2] 袁濤，仇雨臨.從形式公平到實(shí)質(zhì)公平：居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌驅(qū)動路徑反思[J].社會保障研究，2016（1）：55-60.

[3] 朱虹，劉蘭茹，宋安琪，等.全民醫(yī)保新常態(tài)發(fā)展形勢下的醫(yī)保制度公平性研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，33（7）：512-514.

[4] 馬超，顧海，孫徐輝.醫(yī)保統(tǒng)籌模式對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)利用和健康實(shí)質(zhì)公平的影響—基于機(jī)會平等理論的分析[J].公共管理學(xué)報(bào)，2017（2）：97-109.

Universal Health Insurance Will go from form to Substantive Justice

Wang Hongyu Yin Guo
（The first hospital of jilin university，Changchun Jilin 130000，China）

Today，“fairness”and“comprehensive”have become important points for implementing health insurance.However，due to the tendency of health initially set，namely，from small to large，makes the hard to avoid in practical implementation of this policy has some lay particular stress on color，it and health care to carry out the principle. This paradox is mainly manifested in two aspects：one is the confrontation between the city and the township，and the second is the differentiation of the city and the city. This paper aims to explore how to realize the substantive fairness of health insurance from the obstacles of health care fairness.

universal health care；form pratt & whitney；substantive justice

王紅宇，本科，工程師，研究方向：中國醫(yī)療保險(xiǎn)。尹 國，本科，副主任，研究方向：中國醫(yī)療保險(xiǎn)。