李豐偉 張振建 錢(qián) 進(jìn) 姚 維 王 能

單純血栓抽吸及聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班和前列地爾對(duì)急診PCI無(wú)復(fù)流患者的臨床療效

李豐偉 張振建 錢(qián) 進(jìn) 姚 維 王 能

目的：觀察單純血栓抽吸、冠脈內(nèi)注射替羅非班和前列地爾以及兩種方法聯(lián)用對(duì)急性心肌梗死(AMI)患者急診經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)后無(wú)復(fù)流的臨床療效。方法：連續(xù)納入冠脈造影無(wú)復(fù)流的AMI患者105例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為單純血栓抽吸組(A組)，冠脈內(nèi)注射替羅非班和前列地爾組(B組)，血栓抽吸聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班和前列地爾組(C組)，每組35例。超聲心動(dòng)圖觀察各組術(shù)后1周左室舒張末徑(LVEDD)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)各組患者術(shù)后1周血漿B型利鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白I(cTnI)；術(shù)后6個(gè)月冠脈造影評(píng)估各組心肌梗死溶栓(TIMI)血流分級(jí)、心肌灌注(TMPG)血流分級(jí)；比較術(shù)后6個(gè)月各組不良心血管事件(MACE)發(fā)生率。結(jié)果：治療后1周B組BNP、cTnI水平明顯高于A組，C組分別低于A組和B組(均P<0.05)。治療后1周B組LVEF值明顯低于A組，C組明顯高于A組和B組；治療后1周B組LVEDD值明顯高于A組，C組明顯低于A組和B組(均P<0.05)。治療后6個(gè)月C組患者TIMI 3級(jí)和TMPG 3級(jí)比率分別高于A組和B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出院后6個(gè)月，MACE發(fā)生率B組低于A組，C組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論：血管抽吸聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班和前列地爾可以使PCI無(wú)復(fù)流患者獲得更好的心肌灌注，改善近期心功能，降低不良事件發(fā)生率。

血栓抽吸；替羅非班和前列地爾冠脈注射；經(jīng)皮冠脈介入治療無(wú)復(fù)流；臨床療效

1 資料與方法

1.1 病例和分組

2014-06—2016-06在本院因AMI行急診PCI患者，選擇術(shù)后經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈造影提示靶血管再通后存在無(wú)復(fù)流患者105例為研究對(duì)象。納入病例符合WHO有關(guān)AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，接受急診PCI(簽署知情同意書(shū))；并且在開(kāi)通靶血管后，冠脈造影顯示病變遠(yuǎn)端血流≤2級(jí)為冠脈無(wú)復(fù)流。排除以下患者：年齡>75歲或<40歲，有出血傾向及出血史(包括出血性卒中)，有肝腎功能受損，血小板減少，血壓≥180/110mmHg、靶血管出現(xiàn)急性閉塞、嚴(yán)重夾層、內(nèi)膜撕裂、血管痙攣等。采取隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者隨機(jī)分為3組：?jiǎn)渭冄ǔ槲M(A組)，冠脈內(nèi)注射替羅非班和前列地爾組(B組)，血栓抽吸聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班和前列地爾組(C組)，每組各35例。3組患者性別、年齡、合并高血壓、高血脂、糖尿病、靶血管病變、B型利鈉肽(B type natriuretic peptide，BNP)、肌鈣蛋白I(Cardiac Troponin I，cTnI)水平、支架置入數(shù)量等分布差異等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 分組治療方法

所有患者急診PCI術(shù)前均分別給予阿司匹林腸溶片300mg、替格瑞洛片180mg、阿托伐他汀鈣片40mg口服；術(shù)中普通肝素用量50—70U/kg，血壓偏低時(shí)給予多巴胺升壓。按照臨床常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行冠脈造影和PCI，A組患者進(jìn)行血栓抽吸：在球囊預(yù)擴(kuò)張前，采用美國(guó)Medtronic公司Export導(dǎo)管(用肝素鹽水反復(fù)沖洗)，每例患者均手動(dòng)抽吸3次及以上。B組采用冠脈內(nèi)給藥：通過(guò)抽吸導(dǎo)管緩慢注入替羅非班(20μg/kg，2min內(nèi)推完)和前列地爾注射液(10μg加入生理鹽水20ml稀釋，2min內(nèi)推完)。C組先按A組方法進(jìn)行血栓抽吸，再按B組方法和劑量緩慢注入替羅非班(國(guó)藥準(zhǔn)字20041165)和前列地爾注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20084565)。所有患者術(shù)后入住冠心病重癥監(jiān)護(hù)病室，給予口服阿司匹林腸溶片(國(guó)藥準(zhǔn)字H45021385，桂林南藥股份有限公司100mg/次，1次/日)；替格瑞洛片90mg/次，2次/日；阿托伐他汀鈣片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20093819，北京嘉林藥業(yè)股份有限公司)40mg/次，1次/晚；替羅非班注射液(0.15μg/kg/min)持續(xù)2-4天靜脈泵注。出院后嚴(yán)格按照指南進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防，雙聯(lián)抗血小板治療至少12個(gè)月，他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑按常規(guī)應(yīng)用；配合降壓、控制血糖等對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 BNP、cTnI水平測(cè)定：抽取患者PCI前及血栓抽吸治療后1周空腹靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光法(貝克曼庫(kù)爾特Unicel D×1800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫儀及配套試劑)檢測(cè)患者血漿BNP、cTnI水平。

表1 三組患者治療前臨床資料比較(各組均35例)

1.3.2 心功能指標(biāo)檢查：PCI術(shù)前及冠脈注射替羅非班和前列地爾后1周，采用超聲心動(dòng)圖按常規(guī)方法檢測(cè)各組患者左室舒張末徑(Left Ventricular End-Diastolic Diameter，LVEDD)和左室射血分?jǐn)?shù)(Leftventricular Ejection Fraction，LVEF)。

如圖6所示，隨著溫度降低ABS樹(shù)脂的沖擊強(qiáng)度逐漸下降[13]，當(dāng)溫度低于橡膠相玻璃化溫度后，材料內(nèi)部均呈玻璃態(tài)，此時(shí)沖擊強(qiáng)度達(dá)到最低值，并且隨溫度降低材料沖擊強(qiáng)度基本不變。從不同溫度條件下斷裂的試樣表面分析，隨溫度升高斷面的粗糙程度增加，出現(xiàn)應(yīng)力發(fā)白的體積增加，通過(guò)掃描電鏡分析可以判斷低溫條件下ABS樹(shù)脂增韌機(jī)理以銀紋及多重銀紋為主，高溫條件下剪切帶增韌作用增加。

1.3.3 心肌梗死溶栓(Thrombolysis in Myocardial Infarction，TIMI)血流分級(jí)和心肌灌注(Thrombolysis in Myocardial Perfusion Grade，TMPG)血流分級(jí)：PCI術(shù)前及治療后6個(gè)月的TIMI和TMPG血流分級(jí)按標(biāo)準(zhǔn)方法[5]操作，TIMI和TMPG分級(jí)<3級(jí)為心肌灌注不良。TIMI血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]：0級(jí)：病變血管遠(yuǎn)端未見(jiàn)前向血流顯影；1級(jí)：病變血管遠(yuǎn)端有前向血流，但不能完全充盈血管；2級(jí)：病變血管遠(yuǎn)端需3個(gè)心動(dòng)周期以上才能充盈；3級(jí)：在3個(gè)心動(dòng)周期以內(nèi)造影劑就能完全充盈病變血管遠(yuǎn)端。TMPG心肌灌注分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：心肌未出現(xiàn)明顯的組織灌注、梗死動(dòng)脈區(qū)未出現(xiàn)毛玻璃樣改變，組織水平灌注低下；1級(jí)：造影劑可緩慢灌注心肌但無(wú)法從微血管排空，梗死動(dòng)脈區(qū)心肌顯影無(wú)法從微血管清除；2級(jí)：造影劑在微血管進(jìn)出時(shí)有延遲，梗死動(dòng)脈區(qū)排空末期心肌顯影持續(xù)存在；3級(jí)：造影劑在微血管中進(jìn)出正常，梗死動(dòng)脈區(qū)心肌顯影清除正常。

1.4 不良事件(MACE)

所有患者出院后6個(gè)月通過(guò)電話和門(mén)診隨訪MACE發(fā)生率，包括出血、腦卒中、再次心梗、胸痛再次入院及死亡。出血包括5級(jí)：l級(jí)為非活動(dòng)性出血，無(wú)需治療；2級(jí)為活動(dòng)性出血，需內(nèi)科、額外處理治療；3a級(jí)為明顯出血，致血紅蛋白降低在30-50 g/L；3b級(jí)為明顯出血致血紅蛋白降低超過(guò)50 g/L；3c級(jí)為顱內(nèi)出血或眼底出血；4級(jí)為冠脈旁路移植術(shù)相關(guān)的出血；5級(jí)為致死性出血[7]。腦卒中指患者手臂麻木或突然發(fā)生口眼歪斜、半身不遂、行路困難、眩暈、神經(jīng)功能障礙等。再次心梗為患者出現(xiàn)冠脈造影有血栓；心電圖示病理性Q波；心電圖新發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯等。胸痛再次入院為患者表現(xiàn)出典型缺血性胸痛需入院治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 三組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較

三組患者治療后的TIMI 3級(jí)、TMPG 3級(jí)、cTnI峰值、BNP值以及LVEDD值均低于治療前，而LVEF值高于治療前(表1)(均P<0.05)。單因素方差分析發(fā)現(xiàn)治療后上述各指標(biāo)水平在三組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩兩比較結(jié)果顯示術(shù)后1周末B組BNP、cTnI水平明顯高于A組，C組BNP、cTnI水平明顯低于A組和B組(均P<0.05)；術(shù)后1周末B組LVEF值明顯低于A組，C組明顯高于A組和B組，而B(niǎo)組LVEDD值明顯高于A組，C組明顯低于A組和B組(均P<0.05)；術(shù)后6月末A組、B組TIMI 3級(jí)和TMPG 3級(jí)比率之間無(wú)明顯差異(P>0.05)，C組TIMI 3級(jí)和TMPG 3級(jí)比率高于A組和B組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組患者治療后各指標(biāo)比較(各組均35例)

注：與A組比較，1)P<0.05；與B組比較，2)P<0.05

2.2 三組MACE發(fā)生率比較

出院后6個(gè)月，A組共發(fā)生2例腦卒中、1例再次心梗、2例胸痛再次入院、1例死亡；B組共發(fā)生1例出血、2例再次心梗、1例胸痛再次入院；C組患者僅發(fā)生1例牙齦出血。三組MACE發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中C組明顯低于A組和B組，且B組低于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 三組出院后6個(gè)月MACE發(fā)生率比較(n，%)

注：與A組比較，1)P<0.01；與B組比較，2)P<0.01

3 討 論

冠脈無(wú)復(fù)流是指心外膜冠脈血管恢復(fù)通暢，但仍存在心肌微循環(huán)障礙，致使心肌組織低灌注的一種現(xiàn)象，其與不良預(yù)后密切相關(guān)，可明顯增加患者的致殘率和致死率。無(wú)復(fù)流主要由遠(yuǎn)端動(dòng)脈粥樣硬化或血栓栓塞、缺血性損傷、再灌注損傷、冠脈微循環(huán)對(duì)損傷的易感性等引起[8]。

針對(duì)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的治療措施較多，人工血栓抽吸裝置即為其中之一，該裝置可直接抽吸懸浮血栓和致栓物質(zhì)(病灶釋放的炎性介質(zhì)和血管活性物質(zhì))，增加AMI患者ST段回落率，改善心肌灌注水平，提高患者生存率[9]，且操作簡(jiǎn)單，即刻效果明顯，在急診PCI術(shù)中應(yīng)用日益增多。美國(guó)ACC/AHA ST段抬高型心肌梗死診治指南[10]建議，ST段抬高型AMI患者在直接PCI時(shí)可進(jìn)行手動(dòng)血栓抽吸(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))；但歐洲血運(yùn)重建指南[11]只將血栓抽吸治療AMI作為Ⅱb A類推薦，不建議在AMI介入治療中常規(guī)使用。因其療效并不理想。有研究對(duì)10 732例ST段抬高型AMI患者隨訪半年的結(jié)果顯示，常規(guī)的血栓抽吸并未減少心源性死亡、支架內(nèi)血栓、靶血管再次重建的發(fā)生；相反，血栓抽吸組腦卒中的發(fā)生率還高于未抽吸組。隨訪1年的結(jié)果也提示其未改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后及可能增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[12]。本文中單純血栓抽吸組BNP、cTnI、心功能和冠脈血流分級(jí)均較為有限，其MACE中仍存在腦卒中、胸痛再次入院以及死亡病例。該方法療效不佳的原因可能是醫(yī)師手動(dòng)抽吸的操作手法欠妥、患者血管缺血時(shí)間較長(zhǎng)以及血栓負(fù)荷較低導(dǎo)致抽吸效果不佳[13]。

替羅非班是一種非肽類、短效高選擇性膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，作用于血小板聚集的最后通路，抑制血小板活化，減少血小板激活過(guò)程中炎性因子的釋放，抑制纖維蛋白原與血小板的結(jié)合，還可以減輕微循環(huán)痙攣，有效減少心肌梗死面積，對(duì)預(yù)防和治療無(wú)復(fù)流有重要功效[14,15]。美國(guó)ACC/AHA 2013年ST段抬高型AMI診治指南[11]建議在直接PCI術(shù)中冠脈內(nèi)給予該藥物。前列地爾作為一種內(nèi)源性生物活性物質(zhì)，可抑制血小板釋放血栓烷A2，改善前列環(huán)素與其比例，抑制血小板活化、聚集，并改善紅細(xì)胞變形能力、增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷含量，改善微循環(huán)，抑制心室重構(gòu)，提高射血分?jǐn)?shù)，改善心功能。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，前列地爾可通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)，減少無(wú)復(fù)流面積[16]；臨床研究表明，前列地爾可以減輕心肌過(guò)氧化損傷，有助于AMI患者溶栓后ST段完全回落，降低再灌注時(shí)室早、室速的發(fā)生率，改善左室功能[17]。本文使用替羅非班和前列地爾冠脈內(nèi)注射使患者無(wú)復(fù)流現(xiàn)象得到很好的改善，與上述理論和實(shí)踐有較好的一致性。但隨訪MACE都有不同程度出血和其它MACE，這些風(fēng)險(xiǎn)是否與其劑量控制有關(guān)還需進(jìn)一步探討。而血栓抽吸聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班和前列地爾是先行抽吸病灶釋放的炎性介質(zhì)和血管活性物質(zhì)后再行注藥，更有利于所用藥物抑制血小板活化作用的發(fā)揮，能更有效減少心肌梗死面積，增加SMI患者ST段回落率，改善心肌灌注水平和微循環(huán)，還能抑制心室重構(gòu)，提高射血分?jǐn)?shù)，改善心功能，從而顯著提高患者生存率[18]。

總之，無(wú)復(fù)流現(xiàn)象是PCI術(shù)后一大難題，其處理對(duì)策成為當(dāng)今學(xué)界關(guān)注熱點(diǎn)。本研究將目前臨床應(yīng)用的兩種方法分別進(jìn)行單用和聯(lián)用的對(duì)比研究，結(jié)果顯示血栓抽吸聯(lián)合冠脈內(nèi)注入替羅非班和前列地爾安全可靠，MACE風(fēng)險(xiǎn)小，能顯著改善無(wú)復(fù)流狀況，效果優(yōu)于單獨(dú)血栓抽吸和單獨(dú)冠脈內(nèi)給藥，為今后的臨床指南修訂及臨床治療提供了部分證據(jù)和參考。本研究尚需進(jìn)一步完善之處：(1)采用血栓抽吸機(jī)械裝置；(2)冠脈內(nèi)給藥最佳劑量需進(jìn)一步探討；(3)還需加大樣本量驗(yàn)證；(4)繼續(xù)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

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本文第一作者簡(jiǎn)介：

李豐偉(1981-)，男，漢族，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事心臟病介入治療

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Clinical Application Value of Thrombus Aspiration Alone and Combined Intracoronary Injection of Tirofiban and Alprostadil with No-reflow in Patients during Emergency PCI

LI Feng-wei, ZHANG Zhen-jian, QIAN Jin, YAO Wei, WANG Neng

Department of Cardiology, Suizhou Hospital Affiliated to Hubei Medical College, Suizhou Central Hospital, Suizhou 441300,China

Objective: To observe the effect of thrombus aspiration alone,intracoronary injection of tirofiban and alprostadil and two methods combined with acute myocardial infarction(AMI)undergoing emergency percutaneous coronary intervention(PCI)clinical curative effect with no-reflow.Method: 105 consecutive patients with AMI who were consecutively enrolled in coronary angiography with no-reflow.They were randomly divided into simple thrombus aspiration group(A group),intracoronary injection of tirofiban and alprostadil group(B group),thrombus aspiration combined with intracoronary injection of tirofiban and alprostadil group(C group),each group included 35 patients.Echocardiography,left ventricular end diastolic diameter(LVEDD)and left ventricular ejection fraction(LVEF)were observed 1 weeks after operation. Plasma B type natriuretic(BNP)and cardiac troponin I(cTnI) were detected by chemical luminescence method after 1 weeks. Coronary artery angiography(TIMI)blood flow and myocardial perfusion(TMPG)blood flow grade were assessed. Finally,the incidence of adverse cardiovascular events(MACE)was compared after 6 months.Results: BNP and cTnI levels in the B group were significantly higher than those in the A group at 1 weeks after treatment, and the C group was lower than that in the A group and the Bgroup (bothP<0.05). The LVEF value of B group was significantly lower than that of A group at 1 weeks after treatment, the C group was significantly higher than that of A group and B group, the LVEDD value of B group was significantly higher than that of A group at the end of treatment, the C group was significantly lower than that of A group and B group (P<0.05). 6 months after treatment, the levels of TIMI 3 and TMPG 3 in C group were higher than those in A group and B group, and the difference was statistically significant (P<0.05). 6 months after discharge, the incidence of MACE in B group was lower than that in A group, C group was lower, the difference was statistically significant (P<0.01).Conclusion: Vascular aspiration combined with intracoronary injection of tirofiban and alprostadil could make no reflow patients get better myocardial perfusion during PCI.At the same time,it could improve the short-term cardiac function and reduce the incidence of adverse cardiovascular events.

Thrombus aspiration; Tirofiban and alprostadil injection; Percutaneous coronary interventional therapy for no reflow; Clinical curative effect

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院心血管內(nèi)科，隨州 441300

本文2016-11-29收到，2016-12-30修回

R542.2+2

A

1005-1740(2017)01-0029-06