張鳳秀 潘明康 趙 君 陳玲麗 王有毅 勇 強(qiáng)

心絞痛患者頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生微血管超聲造影特征的臨床研究*

張鳳秀1潘明康2,#趙 君1陳玲麗1王有毅1勇 強(qiáng)3

目的：比較穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛患者頸動脈粥樣硬化(CAS)斑塊內(nèi)新生微血管超聲造影(CEUS)特征及其臨床價值。方法：經(jīng)心電圖、動態(tài)心電圖或平板運(yùn)動試驗(yàn)心電圖診斷的心絞痛患者111例，分為穩(wěn)定型心絞痛組(SA組，n=53)和不穩(wěn)定型心絞痛組(UA組，n=58)，平行頸動脈彩色多普勒超聲及CEUS檢查后，采用聲學(xué)定量分析軟件分析兩組斑塊數(shù)量、類型，斑塊內(nèi)新生微血管等級評分和Crous積分，以及斑塊達(dá)峰時間、最大峰值強(qiáng)度比、曲線下面積，同時測定血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，統(tǒng)計學(xué)比較兩組上述指標(biāo)差異。結(jié)果：UA組發(fā)現(xiàn)斑塊187個， SA組176個，均以軟斑塊為主，兩組不同類型斑塊分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組斑塊發(fā)生部位主要在頸動脈分叉處。UA組較SA組的軟斑內(nèi)新生微血管等級評分和Crous積分、最大峰值強(qiáng)度比升高，曲線下面積增大，達(dá)峰時間縮短；UA組hs-CRP水平均明顯高于SA組；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。結(jié)論：CAS斑塊內(nèi)新生血管等級評分等特征性改變，可為心絞痛的篩選類型鑒別及據(jù)此早期干預(yù)提供客觀依據(jù)。

心絞痛；頸動脈粥樣斑塊；超聲造影；新生微血管

頸動脈粥樣硬化(Carotid atherosclerosis，CAS)是全身動脈粥樣硬化(Atherosclerosis，AS)的局部表現(xiàn)，與冠狀動脈粥樣硬化有著共同的危險因素、發(fā)病機(jī)制以及病理基礎(chǔ)[1]。新生微血管是CAS斑塊易損性的新預(yù)測因子，是導(dǎo)致其不穩(wěn)定的主要原因之一。近年來研究證實(shí)超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography，CEUS )可清晰地顯示斑塊內(nèi)的新生微血管，能進(jìn)一步評價斑塊的穩(wěn)定性[2]。研究表明心絞痛的發(fā)生、發(fā)展與炎癥反應(yīng)有著密切關(guān)系[3]。血清超敏C反應(yīng)蛋白(High sensitivity C-reactive protein ，hs-CRP)作為炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物，是心絞痛發(fā)生發(fā)展的一個獨(dú)立危險因素[3，4]。本研究對比分析穩(wěn)定型心絞痛(Stable Angina，SA)和不穩(wěn)定型心絞痛(Unstable Angina，UA)患者CAS斑塊數(shù)量、類型、分布及斑塊內(nèi)新生微血管等級評分等特征性改變，為臨床早期診斷和防治心絞痛提供幫助。

1 資料與方法

1.1 病例和分組

2013-11-2016-02在本院住院確診心絞痛患者111例，包括穩(wěn)定型心絞痛(SA組，n=53，男37例，女16例，年齡50-83歲，平均67.5±10.3歲)和不穩(wěn)定型心絞痛(UA組，n=58，男43例，女15例，年齡47-81歲，平均61.6±10.4歲)。兩組患者均按WHO分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]入組，并排除：(1)甲狀腺功能亢進(jìn)；(2)嚴(yán)重心力衰竭；(3)心臟瓣膜??；(4)各種急性感染；(5)嚴(yán)重肺部疾?。?6)惡性腫瘤。兩組患者性別、年齡等分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。CEUS檢查前患者或家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 檢查指標(biāo)和方法

1.2.1 彩色多普勒超聲及CEUS： 使用美國Philips iU Elite 超聲診斷儀， 所有患者檢測時的參數(shù)設(shè)置保持一致。造影劑采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue，臨用時取0.9%氯化鈉注射液5ml稀釋、搖勻。頸動脈動態(tài)造影數(shù)據(jù)自動采集并儲存于儀器硬盤中。

患者仰臥位，頭部略向?qū)?cè)傾斜，充分暴露頸部；沿頸動脈由下向上進(jìn)行縱向和橫向掃查，右側(cè)自頭臂干分叉處，左側(cè)由主動脈弓起始處開始，觀察雙側(cè)頸總動脈體部、分叉處、頸內(nèi)動脈及頸外動脈顱外段，記錄斑塊大小、數(shù)目、部位及回聲強(qiáng)度。在清晰顯示斑塊二維圖像后，進(jìn)行局部放大，進(jìn)入隨機(jī)內(nèi)置實(shí)時造影匹配成像技術(shù)(CnTI)造影模式。囑患者平靜呼吸，選用20G注射針于患者肘靜脈內(nèi)快速注入造影劑2.0ml，之后注射0.9%生理鹽水5ml沖管，通過造影劑增強(qiáng)斑塊內(nèi)滋養(yǎng)血管的回波信號，觀察斑塊內(nèi)新生血管的強(qiáng)化和消退情況，連續(xù)觀察3min，并同步動態(tài)記錄造影圖像于超聲儀硬盤中。使用聲學(xué)定量分析軟件(SonoLiver)進(jìn)行圖像分析，主要分析CEUS指標(biāo)：達(dá)峰時間，即從靜脈開始注射造影劑到感興趣區(qū)內(nèi)至達(dá)最高濃度的時間；最大峰值強(qiáng)度比，即造影劑進(jìn)入感興趣區(qū)內(nèi)達(dá)到最高濃度時與參照區(qū)的強(qiáng)度比；曲線下面積，即造影劑從進(jìn)入感興趣區(qū)開始到完全廓清的整個血流動態(tài)過程中的時間-強(qiáng)度總和。

斑塊分類標(biāo)準(zhǔn)[6，7]：根據(jù)斑塊內(nèi)部回聲參照灰階超聲胸鎖乳突肌回聲進(jìn)行分類,將粥樣硬化斑塊分為：軟斑，內(nèi)部回聲低、無回聲或者等回聲向管腔內(nèi)凸起, 提示CAS呈粥樣軟化；硬斑，內(nèi)部回聲為強(qiáng)回聲，后方伴聲影或者比較明顯的聲衰減，提示CAS纖維化或者鈣化；混合斑，存在上述兩種回聲特征，提示CAS兼具軟、硬性質(zhì)。

Crouse斑塊評分標(biāo)準(zhǔn)：采用Crouse法[8]計算斑塊積分。無斑塊者積0分；只有1處斑塊且斑塊厚度≤2mm者積1分；有2處斑塊但厚度均≤2mm，或1處斑塊且厚度≥2mm者積2分；2處斑塊至少1處厚度≥2mm者積3分；2處以上斑塊，且厚度均≥2mm者積4分。積分越高，CAS斑塊越多、越大。

CEUS斑塊內(nèi)新生微血管分級及評分標(biāo)準(zhǔn)：采用Koole等[9]的方法進(jìn)行分級評分，其標(biāo)準(zhǔn)為：頸動脈管腔內(nèi)可見造影劑增強(qiáng)，斑塊內(nèi)沒有造影劑增強(qiáng)為0級，0分；頸動脈管腔及斑塊內(nèi)部可見造影劑增強(qiáng)，斑塊內(nèi)僅基底部有點(diǎn)狀造影劑增強(qiáng)為Ⅰ級，1分；頸動脈管腔及斑塊內(nèi)部均可見造影劑增強(qiáng)，斑塊內(nèi)基底部有2處以上造影劑增強(qiáng)為Ⅱ級，2分；頸動脈管腔及斑塊內(nèi)部均可見造影劑增強(qiáng)，斑塊內(nèi)基底部及肩部均有≥3處以上造影劑增強(qiáng)為Ⅲ級，3分；頸動脈斑塊內(nèi)大范圍的造影劑增強(qiáng)為Ⅳ級，4分。分值越高，新生微血管越豐富。

1.2.2 血清hs-CRP濃度檢測：于超聲造影前采集兩組患者肘靜脈血2ml，離心分離血清后，采用美國BECKMAN COULTER 公司生產(chǎn)的IMMAGE全自動特種蛋白分析儀及其配套試劑測定hs-CRP水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組CAS斑塊分類比較

兩組共發(fā)現(xiàn)斑塊363個。UA組187個，其中軟斑105個(顯著多于SA組)、硬斑31個、混合斑51個；SA組176個，其中軟斑68個、硬斑52個、混合斑56個；分布差異性有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.834，P<0.01)，UA組軟斑發(fā)生率高于SA組，兩組CAS斑塊發(fā)生部位主要為頸動脈分叉處。見表1。

表1 兩組斑塊類型分布比較(n，%)

注：與SA組比較，1)P<0.05

2.2 兩組軟斑CEUS特征性指標(biāo)比較

UA組CAS斑塊內(nèi)基底部及肩部均存在3處以上造影微泡灌注，新生微血管等級評分為3分，微泡多，評分高(圖1)；斑塊Crouse積分較SA組增加。達(dá)峰時間較SA組縮短，最大峰值強(qiáng)度比及曲線下面積較SA組增大，血清hs-CRP 濃度也升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表2。

注：SA患者頸動脈斑塊超聲造影(左圖)：頸總動脈后壁低回聲斑塊，CEUS顯示斑塊內(nèi)僅基底部點(diǎn)狀超聲造影劑微泡

組 別n斑塊內(nèi)新生微血管等級評分斑塊Crouse積分達(dá)峰時間(s)最大峰值強(qiáng)度比(%)曲線下面積(dB/s)hs-CRP(mg/L)SA組531.96±0.412.05±0.1120.34±2.1158.67±7.231986.06±369.53.30±0.93UA組583.39±0.121)3.63±0.131)18.97±2.181)69.12±8.672)2637.21±396.332)8.63±2.032)t值2.511.992.855.365.313.15

注：與SA組比較，1)P<0.05，2)P<0.01

3 討 論

心絞痛分為SA及UA，UA包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力型心絞痛和靜息心絞痛。UA的病理基礎(chǔ)不是管腔的高度狹窄，而是AS斑塊發(fā)生破裂、糜爛或斑塊內(nèi)出血等誘發(fā)血栓形成，這種易損斑塊可致UA的發(fā)生或惡化。但截至目前，臨床對斑塊破裂的認(rèn)識和分析尚處于心腦血管事件發(fā)生后的回顧性討論。迫切需要一種技術(shù)方法在患者發(fā)生臨床事件前識別和診斷易損斑塊，并進(jìn)行有效防治。CEUS可以為此提供幫助。

超聲檢查CAS及其嚴(yán)重程度可以預(yù)警冠心病及其嚴(yán)重程度[6]。斑塊內(nèi)新生微血管的形成與CAS斑塊的生成和發(fā)展密切相關(guān)，新生微血管可促進(jìn)粥樣硬化病變，甚至誘發(fā)斑塊內(nèi)出血和斑塊破裂以及并發(fā)癥的發(fā)生，是造成斑塊易損的重要原因之一[7]。采用CEUS檢查，若斑塊內(nèi)造影劑微氣泡灌注越多，表明新生微血管越豐富，斑塊進(jìn)展越快，危險性越高。本文觀察了111例冠心病患者，結(jié)果表明UA患者頸動脈軟斑塊檢出率較SA患者明顯增加(56.15% vs 38.64%)，UA組CAS斑塊內(nèi)新生微血管等級評分及斑塊Crouse積分均較SA高，達(dá)峰時間較SA組明顯縮短，最大峰值強(qiáng)度比及曲線下面積較SA組增大，而且UA組血清hs-CRP水平也顯著高于SA組，說明UA患者比SA患者CAS斑塊內(nèi)新生微血管更多，炎癥反應(yīng)更重，易損性風(fēng)險更高。

綜上所述，檢查分析CAS軟斑的CEUS特征性改變，并結(jié)合血清hs-CRP濃度檢測，對臨床早期預(yù)測及干預(yù)UA、判斷預(yù)后及控制心、腦血管事件的發(fā)生，均有重要實(shí)用價值。

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本文第一作者簡介：

張鳳秀(1969—)，女，苗族，醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師，主要從事頸動脈粥樣硬化與冠心病相關(guān)性研究

1 蔡秋瓊，江 怡，王 穎，等.超聲造影時間強(qiáng)度曲線技術(shù)預(yù)測頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管的可行性分析[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2015,44(6)：76-78.

2 楊 璐,王 文.超聲造影評價頸動脈斑塊類型與斑塊內(nèi)新生血管關(guān)系[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2015.31(1)：28-31.

3 Partovi S, Loebe M, Aschwanden M, et al. Contrast-enhanced ultrasound for assessing carotid atherosclerotic plaque lesion[J]. AJR Am J Roentgenol, 2012,198(1):W13-W19.

4 高瑛子,高傳玉.頸動脈硬化與冠心病的相關(guān)性[J].中國動脈硬化雜志,2015,23(9)：942-944.

5 葛均波，徐永健主編. 內(nèi)科學(xué)[M].第8版，北京:人民衛(wèi)生出版社.2016：236-237.

6 勇 強(qiáng)，張 蕾，王麗娟，等.頸動脈斑塊風(fēng)險等級的超聲評價[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志，2016,2(4)：278-281.

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8 Celik S, Erdogan T, Kasap H, et al. Carotid intima-media thickness in patients with isolated coronary artery ectasia[J]. Atherosclerosis, 2007,190(6):385.

9 Koole D， Heyligers J, Moll FL, et al. Intraplaque neovascularization and hemorrhage markers for cardiovascular risk stratification and therapeutic monitoring[J]. J Cardiovasc Med Hagerstown,2012,13(5):635-639.

Clinical Study of Characteristics of Carotid Artery Atherosclerotic on the Neovascularization of Plaques in Patients with Angina by Contrast-Enhanced Ultrasonography

ZHANG Feng-xiu1,PAN Ming-kang2,#, ZHAO Jun1，CHEN Ling-li1, WANG You-yi1,YONG Qiang3

1Department of Ultrasonic,1Department of Cardiology, Zhongguancun Hospital of the Chinese Academy of Sciences, Beijing 100190,China;3Department of Ultrasonic, Beijing Anzhen Hospital Affiliated Capital University of Medical Sciences, Beijing 100029,China；#

Objective: To study the imaging characteristics on the neovascularization in plaques of carotid artery atherosclerotic(CAS) in patients with angina by contrast-enhanced ultrasonography (CEUS). Method: 111 cases of the angina patients diagnosed by ECG, Holter or treadmill exercise test ECG were divided into stable angina(SA) group(n=53) and unstable annia(UA) group(n=58).The routine ultrasound and CEUS for CAS plagucs were examined. Acoustic quantitative analysis software-SonoLiver was used for offline analysis of image in neovascularization within CAS plaques: the peak time, the peak intensity, the areas under the curve of various plaques. And the level of serum high sensitive C-reactive protein (hs-CRP) were detected.Results: The total 187 carotid atherosclerotic plaque were found in patients with UA group, 176 plaques in patients with SA group. The soft plaques were found more common in two groups, and at the ramification of the carotid artery, there was significant different(P<0.01). The shorter peak time ,the higher maximum peak intensity, the more areas under the curve, the more grade score of the neovascularization, the higher level of serum hs-CRP in UA group than SA group, the two groups had a significant difference(P<0.05). The level of hs-CRP in UA group was obviously higher than that of SA group C(P<0.01). Conclusion: The imaging characteristics and the grade score of the neovascularization in plaques of CAS by CEUS could filter the type and used to be objective evidence of early treatment for patients with angina.

Angina； Carotid artery atherosclerotic plaques; Contrast-enhanced ultrasonography; Neovascularization

R541.4

A

1005-1740(2017)01-0043-04