楊懷宇，石江濤（重慶煤炭職業(yè)病醫(yī)院塵肺科，重慶 402160）

布地奈德聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入對(duì)塵肺病大容量全肺灌洗圍術(shù)期患者的療效影響

楊懷宇＊，石江濤#（重慶煤炭職業(yè)病醫(yī)院塵肺科，重慶 402160）

目的：探討布地奈德聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入對(duì)塵肺病大容量全肺灌洗（WLL）圍術(shù)期患者的療效和安全性影響。方法：選取我院2014年12月－2016年5月全身麻醉完成WLL術(shù)的塵肺病男性患者150例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，各75例。兩組患者均采用全身靜脈復(fù)合麻醉，并采用WLL術(shù)和間歇與呼吸機(jī)呼吸頻率同步的純氧手動(dòng)正壓通氣交替負(fù)壓吸引；治療組患者在術(shù)前3 d至術(shù)后3 d給予吸入用布地奈德混懸液2 mL，bid+吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液2.5 mL，tid，霧化吸入。觀察兩組患者不同灌洗階段的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)[血酸堿度（pH）、血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（PaCO2）和剩余堿（BE）]水平，術(shù)前3 d和術(shù)后7 d的肺功能指標(biāo)[用力肺活量（FVC）、最大通氣量（MVV）和第一秒用力呼氣容積（FEV1）占FVC比值]水平、血?dú)庵笜?biāo)水平和臨床癥狀評(píng)分，并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：?jiǎn)?雙側(cè)肺灌洗畢雙肺通氣20 min后，兩組患者PaO2均較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 d，兩組患者FVC、MVV、FEV1/FVC、PaO2均明顯升高，PaCO2和臨床癥狀評(píng)分均明顯降低，且治療組患者FVC、FEV1/FVC、PaO2和臨床癥狀評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組患者氣道痙攣、低氧血癥和氣道壓增高的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：給予WLL圍術(shù)期的塵肺病患者布地奈德聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入的輔助治療，可提高WLL的臨床療效，減少術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生。

布地奈德；復(fù)方異丙托溴銨；塵肺??；大容量全肺灌洗；霧化吸入

肺塵埃沉著?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“塵肺病”）是由于職業(yè)活動(dòng)中長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵，并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌散性纖維化（瘢痕）為主的全身性疾病。塵肺病的臨床治療以大容量全肺灌洗（WLL）為主，采用物理和化學(xué)方法清除肺泡、細(xì)支氣管內(nèi)乃至肺間質(zhì)內(nèi)的異物、有害物質(zhì)和致纖維化因子，清除肺部的粉塵和炎癥細(xì)胞，改善患者咳嗽、咳痰、氣促、胸痛和胸悶等臨床癥狀，減少急性加重及其他并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量[1-2]。WLL術(shù)中、術(shù)后患者常并發(fā)支氣管痙攣、一過性低氧血癥等不良反應(yīng)，影響患者療效及術(shù)后恢復(fù)。近年來的研究顯示，復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入對(duì)塵肺病患者具有較好的臨床療效[3]，布地奈德聯(lián)合沙丁胺醇霧化吸入可提高塵肺病WLL圍術(shù)期患者的療效并減少并發(fā)癥的發(fā)生[4]，但布地奈德聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入對(duì)塵肺病WLL圍術(shù)期患者的療效未見研究證實(shí)。鑒于此，本研究探討了布地奈德聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入對(duì)塵肺病WLL圍術(shù)期患者的療效影響和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]者；（2）擬全身麻醉完成WLL術(shù)；（3）年齡為30～65歲；（4）30 d內(nèi)未全身性使用激素。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸膜下直徑＞2 cm的肺大泡者[6]；（2）合并氣胸、肺部感染、活動(dòng)性肺結(jié)核、支氣管哮喘者；（3）合并嚴(yán)重心功能不全、癌癥晚期者；（4）存在嚴(yán)重的免疫功能障礙者；（5）存在激素應(yīng)用禁忌證者。

1.2 研究對(duì)象

本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過后，選取我院2014年12月－2016年5月全身麻醉完成WLL術(shù)的塵肺病男性患者150例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，各75例。其中，治療組患者平均年齡為（49.5±8.2）歲；塵肺病觀察期11例，Ⅳ期34例，Ⅳ期25例，Ⅳ期5例；平均體質(zhì)量為（62.3±10.7）kg，平均身高為（168.5±6.1）cm。對(duì)照組患者平均年齡為（47.2±7.8）歲；塵肺病觀察期12例，Ⅳ期31例，Ⅳ期26例，Ⅳ期6例；平均體質(zhì)量為（60.8±12.1）kg，平均身高為（167.3± 5.5）cm。兩組患者年齡、塵肺病病期、體質(zhì)量和身高等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.3 治療方法

1.3.1 麻醉誘導(dǎo)及維持 兩組患者均采用全身靜脈復(fù)合麻醉。麻醉誘導(dǎo)方案為依次靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液0.05 mg/kg、枸櫞酸芬太尼注射液3 μg/kg、丙泊酚注射液1 mg/kg、注射用維庫(kù)溴銨0.08 mg/kg。根據(jù)患者身高、體質(zhì)量、口腔咽喉和胸部X片選用35～39 F的Robertshaw雙腔支氣管導(dǎo)管插入氣道，根據(jù)聽診、氣道壓、水杯氣泡法和纖維支氣管鏡（日本奧林巴斯醫(yī)療株式會(huì)社生產(chǎn)，型號(hào)BF-3C40）檢測(cè)，判斷雙腔支氣導(dǎo)管對(duì)位和兩肺分隔情況，予單肺通氣。麻醉維持方案為丙泊酚注射液400 mg+枸櫞酸芬太尼注射液0.2 mg+注射用維庫(kù)溴銨16 mg加入0.9%氯化鈉注射液中配制成60 mL復(fù)合溶液，以1～4 mg/（kg·h）的速率持續(xù)泵注，并根據(jù)患者循環(huán)情況和麻醉程度調(diào)整劑量。

1.3.2 WLL灌洗方法 兩組患者均采用WLL，肺灌洗液為0.9%氯化鈉注射液（37Ⅳ）500～1 500 mL，每側(cè)肺灌洗不超過15次，灌洗液總量為10～20 L，以灌洗回收液無色、澄清為止。于第3、6、9次引流末及每側(cè)肺灌洗完畢進(jìn)行與呼吸機(jī)呼吸頻率同步的純氧手動(dòng)正壓通氣（壓力4～5 kPa）交替負(fù)壓吸引（壓力40～50 kPa），促進(jìn)灌洗液排出，預(yù)防低氧發(fā)生。然后雙肺通氣，適當(dāng)應(yīng)用呼吸末正壓通氣，在灌洗側(cè)肺殘留液基本排出和吸收、呼吸音基本恢復(fù)、純氧條件下氧分壓達(dá)40 kPa以上，且氣道壓、順應(yīng)性等指標(biāo)接近灌洗前水平，生命體征平穩(wěn)的狀態(tài)下，重復(fù)上述方法灌洗另一側(cè)肺和拔出導(dǎo)管[7]。

1.3.3 霧化吸入 治療組患者在術(shù)前3 d至術(shù)后3 d給予吸入用布地奈德混懸液（澳大利亞AstraZeneca Pty Ltd，注冊(cè)證號(hào)：H20140475，規(guī)格：2 mL∶1 mg）2 mL，bid+吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液（比利時(shí)SCS Boehringer Ingelheim Comm.V，注冊(cè)證號(hào)：H20150173，規(guī)格：2.5 mL/支）2.5 mL（其中含異丙托溴銨0.5 mg、沙丁胺醇3 mg），tid，霧化吸入。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者不同灌洗階段的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)[血酸堿度（pH）、血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（Pa-CO2）和剩余堿（BE）]水平。（2）觀察兩組患者術(shù)前3 d和術(shù)后7 d的肺功能指標(biāo)[用力肺活量（FVC）比值、最大通氣量（MVV）比值和第1秒用力呼氣容積（FEV1）占FVC比值]水平、血?dú)庵笜?biāo)（pH、PaO2和PaCO2）水平和臨床癥狀評(píng)分。臨床癥狀評(píng)分——Ⅳ咳嗽：無咳嗽0分，輕度咳嗽1分，中度咳嗽2分，重度咳嗽3分；Ⅳ咳痰：無痰0分，少量痰（10～50 mL）1分，中量痰（51～100 mL）2分，大量痰（＞100 mL）3分；Ⅳ活動(dòng)受限：活動(dòng)不受限0分，輕度受限1分，中度受限2分，重度受限3分[8-9]。（3）記錄患者WLL術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（構(gòu)成比）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 兩組患者不同灌洗階段動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

灌洗前，兩組患者pH、PaO2、PaCO2和BE等血?dú)庵笜?biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。單/雙側(cè)肺灌洗畢雙肺通氣20 min后，兩組患者PaO2均較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者不同灌洗階段動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較見表1。

表1 兩組患者不同灌洗階段動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較（n＝75）Tab 1 Comparison of arterial blood gas indexes between 2 groups at different lavage stages（n＝75）

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后肺功能、血?dú)庵笜?biāo)和臨床癥狀評(píng)分比較

術(shù)前3 d，兩組患者肺功能、血?dú)庵笜?biāo)和臨床癥狀評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后7 d，兩組患者FVC、MVV、FEV1/FVC、PaO2均明顯升高，PaCO2和臨床癥狀評(píng)分均明顯降低，且治療組患者FVC、FEV1/ FVC、PaO2和臨床癥狀評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)前術(shù)后肺功能、血?dú)庵笜?biāo)和臨床癥狀評(píng)分比較見表2。

2 結(jié)果

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后肺功能、血?dú)庵笜?biāo)和臨床癥狀評(píng)分比較（n＝75）Tab 2 Comparison of lung function，blood gas indexes and clinical symptom score between 2 groups before and after surgery（n＝75）

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者術(shù)中均發(fā)生氣道痙攣、低氧血癥和氣道壓增高等不良反應(yīng)。治療組患者上述不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況[n＝75，例（%%）]Tab 3 The occurrence of ADR in 2 groups during surgery[n＝75，case（%%）]

3 討論

塵肺病的發(fā)生和進(jìn)展是由于長(zhǎng)期滯留在細(xì)支氣管與肺泡腔內(nèi)的呼吸性粉塵不斷被巨噬細(xì)胞吞噬，患者患病后雖然脫離粉塵環(huán)境，但病變?nèi)匀焕^續(xù)進(jìn)展。WLL是針對(duì)塵肺病存在的肺部粉塵和炎癥細(xì)胞因子而采取的針對(duì)肺泡炎癥的治療措施。WLL不但能清除殘留在肺泡內(nèi)的粉塵、巨噬細(xì)胞、致炎因子和致纖維化因子，還可以改善癥狀，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。研究表明，塵肺病的發(fā)生與粉塵濃度呈顯著的相關(guān)性，肺內(nèi)粉塵沉積量與塵肺病病變程度呈顯著的相關(guān)性[10]。因此，排出肺內(nèi)粉塵或阻斷粉塵引起肺纖維化是延緩塵肺病進(jìn)展的措施。WLL采用單肺通氣，使肺泡的通氣血流比例失調(diào)，致氣體交換障礙，常引起低氧血癥。通過采取間歇與呼吸機(jī)呼吸頻率同步的純氧手動(dòng)正壓通氣交替負(fù)壓吸引可緩解上述不良反應(yīng)。加壓通氣不僅可有效防治低氧血癥，同時(shí)可加速排塵，減少肺內(nèi)粉塵殘余量，促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的恢復(fù)，縮短雙肺灌洗時(shí)間間隔，提高雙肺同期灌洗率，降低WLL不良反應(yīng)發(fā)生率，提高WLL的安全性。

糖皮質(zhì)激素吸入能在短期內(nèi)起到控制氣道炎癥的作用，主要用于支氣管哮喘急性發(fā)作、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重等[10]。吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液為含異丙托溴銨和硫酸沙丁胺醇的復(fù)方制劑。異丙托溴銨為第四代阿托品衍生物，有強(qiáng)烈的舒張支氣管的作用，通過拮抗迷走神經(jīng)釋放的乙酰膽堿遞質(zhì)，抑制迷走神經(jīng)反射；沙丁胺醇為選擇性β2腎上腺素受體激動(dòng)藥，能選擇性與支氣管平滑肌的β2受體結(jié)合，抑制炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，舒張呼吸道平滑肌，拮抗支氣管收縮作用，產(chǎn)生支氣管擴(kuò)張作用；兩者聯(lián)用可產(chǎn)生協(xié)同作用。由于慢性支氣管炎、COPD是塵肺病最主要的并發(fā)癥，且與手術(shù)有關(guān)的神經(jīng)反射（如牽拉反射、疼痛反射、咳嗽反射和肺牽張反射）、氣管插管、吸痰等誘發(fā)氣道收縮、支氣管痙攣，導(dǎo)致行WLL的塵肺病患者有不同程度的氣道高反應(yīng)性，臨床治療常在行WLL前或術(shù)后應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥或聯(lián)用糖皮質(zhì)激素來提高WLL療效。如王梅芳等[4]的研究給予吸入用布地奈德混懸液聯(lián)合硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑霧化吸入能明顯減少患者WLL術(shù)中氣道痙攣等不良發(fā)應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后肺功能恢復(fù)和臨床癥狀的改善。朱曉鶯[3]的研究顯示，復(fù)方異丙托溴銨沙丁胺醇對(duì)煤工塵肺病合并COPD患者的療效顯著。但復(fù)方異丙托溴銨沙丁胺醇聯(lián)合糖皮質(zhì)激素霧化吸入對(duì)WLL術(shù)患者的療效的報(bào)道較為少見。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在不同灌洗階段的pH、PaCO2和BE等血?dú)庵笜?biāo)比較，差異并不顯著；PaO2雖有顯著改善（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。WLL術(shù)后7 d的療效觀察發(fā)現(xiàn)，兩組患者FVC、MVV、FEV1/FVC、PaO2、PaCO2、臨床癥狀評(píng)分均得到改善，且治療組患者FVC、FEV1/FVC、PaO2和臨床癥狀評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示治療組治療方法的療效較好，與張琪鳳等[8]的研究結(jié)論基本一致。

本研究治療過程中未發(fā)生呼吸衰竭、心律失常、氣胸、肺水腫、休克、咯血、肺栓塞等嚴(yán)重的不良反應(yīng)，且治療組患者氣道痙攣、低氧血癥和氣道壓增高的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，可見布地奈德聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入可降低WLL不良反應(yīng)的發(fā)生。

張映銘等[11]的研究顯示，WLL可清洗出患者肺泡和細(xì)支氣管內(nèi)的大量粉塵、巨噬細(xì)胞等致病因子，暫時(shí)緩解肺泡炎癥，近期療效較好。但是，機(jī)體為維持WLL后生理平衡并修復(fù)繼發(fā)的肺泡炎，通過體液調(diào)節(jié)向肺泡內(nèi)補(bǔ)充白細(xì)胞和免疫物質(zhì)，會(huì)形成新的損傷，故WLL的遠(yuǎn)期療效欠佳。臨床常采用反復(fù)多次開展WLL來提高其療效，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力。復(fù)方異丙托溴銨聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對(duì)炎癥細(xì)胞因子的強(qiáng)烈抑制作用，除改善患者的近期療效外，是否可提高患者的遠(yuǎn)期療效，或降低反復(fù)開展WLL的頻率，尚待隨訪觀察加以證實(shí)。

綜上所述，給予WLL圍術(shù)期的塵肺病患者布地奈德聯(lián)合復(fù)方異丙托溴銨霧化吸入的輔助治療，可提高WLL的臨床療效，減少術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究的不足之處在于樣本量較小、觀察時(shí)間較短、未跟蹤監(jiān)測(cè)患者的遠(yuǎn)期療效，尚需今后大樣本的長(zhǎng)期臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（編輯：陶婷婷）

Effects of Aerosol Inhalation of Budesonide Combined with Compound Ipratropium Bromide on Therapeutic Efficacy of Patients with Pneumoconiosis during Perioperative Period of Massive Whole-lung Lavage

YANG Huaiyu，SHI Jiangtao（Dept.of Pneumoconiosis，Chongqing Coal Occupation Disease Hospital，Chongqing 402160，China）

Budesonide；Compound ipratropium bromide；Pneumoconiosis；Massive whole-lung lavage；Aerosol inhalation

R135.2

A

1001-0408（2017）05-0656-04

2016-08-14

2016-12-15）

＊副主任醫(yī)師。研究方向：肺灌洗的臨床及基礎(chǔ)研究。電話：023-49863628。E-mail：yanghuaiyu321@sohu.com

#通信作者：副主任醫(yī)師。研究方向：肺灌洗的臨床及基礎(chǔ)研究。電話：023-49826130。E-mail：402751796@qq.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.05.22

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the effects of aerosol inhalation of budesonide combined with Compound ipratropium bromide on therapeutic efficacy and safety of patients with pneumoconiosis during perioperative period of massive whole-lung lavage（WLL）.METHODS：One hundred and fifty male patients with pneumoconiosis receiving WLL under general anesthesia selected from our hospital during Dec.2014-May 2016 were divided into treatment group and control group in accordance with random number table，with 75 cases in each group.Both groups received WLL under general anesthesia as well as pure-oxygen manual positive pressure ventilation alternating with negative pressure drainage keeping interval and respiratory rate of ventilator synchronization.Treatment group was given Budesonide suspension 2 mL，bid+Compound ipratropium bromide solution 2.5 mL，tid，by aerosol inhalation from 3 d before surgery to 3 d after surgery.The levels of arterial blood gas indexes（pH，PaO2，PaCO2，BE）at different lavage stages，lung function indexes（FVC，MVV，F(xiàn)EV1/FVC），blood gas indexes and clinical symptom score 3 d before surgery and 7 d after surgery were observed in 2 groups，and the occurrence of ADR was recorded.RESULTS：After two-lung ventilation for 20 min following unilateral/bilateral lung lavage，PaO2of 2 groups were all increased significantly compared to before surgery，with statistical significance（P＜0.05）；but there was no statistical significance between 2 groups（P＞0.05）.three days after surgery，F(xiàn)VC，MVV，F(xiàn)EV1/FVC and PaO2of 2 groups were all increased significantly，PaCO2and clinical symptom score were all decreased significantly.FVC，F(xiàn)EV1/FVC，PaO2and clinical symptom score of treatment group were significantly better than those of control group，with statistical significance（P＜0.05）.The incidence of airway spasm，hypoxemia and airway pressure increasing in treatment group were significantly lower than in control group，with statistical significance（P＜0.05）.CONCLUSIONS：During perioperative period of WLL，the aerosol inhalation of budesonide combined with Compound ipratropium bromide for patients with pneumoconiosis can improve clinical efficacy of WLL and reduce the occurrence of ADR during surgery.