路建旭　郭立軍

摘要：急性ST段抬高型心肌梗死（ST---segment elevation myocardial STEMI） 是心肌的缺血性壞死，絕大部分STEMI的病因是由于冠狀動脈粥樣硬化，在此基礎(chǔ)上，發(fā)生管腔內(nèi)血栓形成、斑塊破裂、斑塊內(nèi)出血、血管痙攣，使所供血的心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致壞死。在臨床中的發(fā)生率較高，該病的特點為起病急、發(fā)病重、病死率高等。若未進(jìn)行及時、精心的搶救和護理，則會對患者的生命安全造成威脅[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)（percutaneous coronary Intervention，PCI），是指經(jīng)導(dǎo)管通過各種方法擴張狹窄的冠狀動脈，從而達(dá)到解除狹窄，改善心肌血供的治療方法，可及時有效開通梗死相關(guān)血管，從而挽救瀕死心肌，明顯降低死亡率，是STEMI獲得再灌注的首選治療措施[2]。

關(guān)鍵詞：急性ST段抬高心肌梗死；急診介入治療；護理

近年來，由于多種因素（生活環(huán)境、壓力、習(xí)慣等）不斷變化，STEMI患者數(shù)量呈顯著上升趨勢，已引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。因此，對STEMI患者進(jìn)行快速地識別和治療、及時、有效、全面地救治極為重要，正確有效的綜合護理可降低患者的死亡率，延緩病程進(jìn)展及提高預(yù)后。

1 入院后處理

1.1一般處理 所有STEMI患者均應(yīng)立即給予吸氧、心率、心律、血壓及氧飽和度的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常，血流動力學(xué)和低氧血癥[3]。STEMI伴劇烈胸痛患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3 mg，必要時間隔5 min重復(fù)1次，總量不宜超過15 mg[3]。

1.2再灌注治療 再灌注時間是衡量STEMI早期救治能力和水平的主要指標(biāo)[4]。

1.2.1溶栓治療 靜脈溶栓具有操作簡單、技術(shù)要求相對不高、及時等特點，已然成為基層醫(yī)院治療急性心肌梗死的主要手段[5-6]。溶栓時間越早，冠脈再通率越高。但是溶栓藥物會增加纖溶酶活性，埋下出血危險。

1.2.2介入治療 減少時間延誤是STEMI實施再灌注治療的關(guān)鍵問題，應(yīng)盡量縮短首次醫(yī)療接觸（first medical contact，F(xiàn)MC）至PCI的時間和FMC至醫(yī)院轉(zhuǎn)出時間，從而降低院內(nèi)死亡風(fēng)險[7]。開展急診直接PCI的醫(yī)院應(yīng)全天候應(yīng)診，并爭取STEMI患者首診至直接PCI時間≤ 90 min[3]。有研究表明，在發(fā)病12 h內(nèi)給予急性心肌梗死患者行經(jīng)PCI術(shù)迅速開通梗死的相關(guān)動脈可預(yù)防梗死后的心室重構(gòu)，并保護左室的收縮功能，這樣不僅改善了患者的預(yù)后，還有利于保護長期的心臟功能[8]。經(jīng)橈動脈入路因并發(fā)癥少、患者舒適度高，其臨床應(yīng)用比例遠(yuǎn)高于經(jīng)股動脈介入治療口[9]。

2 術(shù)后護理

2.1基礎(chǔ)護理 給予心電監(jiān)護，血壓，血氧飽和度及神志的監(jiān)測，一般監(jiān)測5～7 d。給予持續(xù)低流量吸氧，增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。王娟[10]指出為防止患者出現(xiàn)低血壓癥狀，鼓勵患者在手術(shù)后多喝水，指導(dǎo)其在6～8 h內(nèi)喝1000～2000 ml水，這樣還可以以加速造影劑排泄，減輕對腎功能的潛在不良影響。對于有心、腎功能不全的患者應(yīng)按醫(yī)囑指導(dǎo)補充液體并準(zhǔn)確記錄24 h出入量。

2.2穿刺部位的護理 嚴(yán)密觀察穿刺點有無皮下血腫、滲血等現(xiàn)象發(fā)生。橈動脈穿刺者，因為止血夾壓迫止血，術(shù)肢末端會存在不同程度的麻木、腫脹，應(yīng)向患者及家屬說明加壓包扎的原因及潛在并發(fā)癥的危險，以取得家屬及患者的配合。嚴(yán)格腕部制動，并觀察指端手指皮膚顏色、溫度及腫脹程 度[11]，術(shù)后第1 h每15～30 min 觀察患者穿刺側(cè)手掌、 腕部、 前臂局部皮膚顏色、溫度有無腫脹、麻木、疼痛等不適；第2個小時每30 min～1 h觀察1次，直至解除加壓包扎，以了解血液循環(huán)情況[11]；股動脈穿刺者，平臥位，穿刺下肢嚴(yán)格制動6～12 h，注意穿刺下肢足背動脈搏動情況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。

2.3出血、血腫的護理 術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用大量抗凝藥物易引起出血。若出現(xiàn)皮下出血、血腫，立即通知醫(yī)生，配合醫(yī)生給予彈力繃帶加壓包扎，預(yù)防血腫加重，并持續(xù)觀察皮膚情況，6 h后解除加壓包扎，評估皮膚血腫情況，遵醫(yī)囑處理。

2.4飲食護理 起病后4～12 h內(nèi)給予流食，以減輕胃擴張。隨后遵醫(yī)囑過渡到低脂、低膽固醇、高維生素、清淡、易消化的治療飲食，注意少量多餐。在患者病情允許時為患者講解一些飲食相關(guān)知識，例如：多食香蕉、薯類、芹菜等含有較多粗纖維食物，促進(jìn)腸道蠕動預(yù)防發(fā)生便秘；含有較多果膠的水果能夠有效地幫助排泄膽固醇，可降低膽固醇量；木耳、香菇等含有一些可降低甘油三酯、膽固醇的有效成分；大蒜、洋蔥可降低血脂，有助于預(yù)防血脂升高。這些食物都是生活中常見的，便于患者記住。另外需向患者強調(diào)的是，每日需保證優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入量，以植物油代替動物油，維持每日營養(yǎng)均衡[12]。

2.5建立良好的護患關(guān)系，做好心理護理 由于急性心肌梗死發(fā)病突然，大部分患者存在不同程度的焦慮、 抑郁等不良情緒，負(fù)面情緒的產(chǎn)生不但會影響患者生活質(zhì)量，還會和疾病癥狀產(chǎn)生相互作用[13]。因此護士要根據(jù)不同病人的不同心理特點，加強相關(guān)知識的輔導(dǎo)作用，同時要耐心的向其介紹本科室相關(guān)的儀器作用，并介紹疾病的表現(xiàn)，治療和預(yù)后，讓患者產(chǎn)生信任，消除恐懼，積極配合治療。

2.6二級預(yù)防與心臟康復(fù)的護理 出院后積極控制心血管危險因素，進(jìn)行科學(xué)合理的二級預(yù)防和以運動為主的心臟康復(fù)治療，以改善患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后[14]。

2.6.1做好二級預(yù)防，以預(yù)防心肌梗死再發(fā)

2.6.1.1戒煙，限酒，適度運動，保持心態(tài)平和避免情緒激動和過度勞累。

2.6.1.2藥物干預(yù) 若無禁忌癥，告知患者堅持服用抗血小板藥物、β受體拮抗劑、他汀類調(diào)脂藥及ACEI，控制高血壓糖尿病等危險因素，并定期復(fù)查。

2.6.2傳統(tǒng)的理念認(rèn)為，心肌梗死患者應(yīng)絕對靜臥，不可大幅度的運動。但隨著臨床研究發(fā)現(xiàn)，長期臥床患者病情卻未得到明顯的改善，同時還增加了肺部感染等并發(fā)癥，引起臨床高度重視[15]。

通過早期運動，可在一定程度上對冠狀動脈進(jìn)行擴張，進(jìn)而改善患者的心肌功能，減慢心率，促進(jìn)心功能的恢復(fù)[16]。發(fā)病12 h內(nèi)絕對臥床休息，避免活動，并保持環(huán)境安靜，告知患者及家屬，休息可以降低心肌耗氧量，有利于緩解疼痛[17]。在手術(shù)之后12 h能夠下床進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，主要以緩慢步行為主，活動時間保持在<10 min/次，之后休息再次活動[18]。患者在手術(shù)3 d之后，能夠進(jìn)行低強度運動，例如走廊步行等，距離保持在800 m以內(nèi)， 按照患者的實際情況可以選擇持續(xù)完成，也可選擇間斷完成，活動2次/d，慢慢轉(zhuǎn)移到樓梯步行，保持活動10 min/次。在患者手術(shù)1個月之后需要提高訓(xùn)練時間和強度，可以進(jìn)行騎自行車訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、體操、太極拳等，運動30 min/次，運動3次/w。告知患者如果在運動過程中，患者的心率大于100次/min，需要馬上停止運動，倘若患者在運動過程中發(fā)生胸部疼痛、胸部悶痛、咽喉疼痛、出冷汗、頭痛、暈厥以及意識紊亂等，需要馬上停止運動并且及時到醫(yī)院治療。

2.7健康教育

2.7.1避免過度勞累，生活規(guī)律。

2.7.2不要在飽餐或饑餓的狀態(tài)下洗澡。洗澡時水溫最好與體溫相當(dāng)，時間不宜過長。

2.7.3在嚴(yán)寒或強冷空氣影響下冠狀動脈可發(fā)生痙攣而誘發(fā)急性心肌梗死。所以每遇氣候惡劣時，患者要注意保暖或適當(dāng)防護。

2.7.4患者在排便時因屏氣用力可使心肌耗氧量增加、加重心臟負(fù)擔(dān)，易誘發(fā)心臟驟?；蚴翌潱虼艘３执蟊阃〞?，預(yù)防便秘

2.7.5要學(xué)會識別心肌梗死的先兆并正確處理。心肌梗死的患者70%有先兆癥狀，一旦發(fā)生必須認(rèn)真對待?；颊呤紫仍匦菹?，保持安靜，同時舌下含服硝酸甘油，20 min胸痛不緩解或癥狀加重時，應(yīng)撥打“120”[17]。

綜上所述，PCI作為治療急性心肌梗死的有效方法，已成功挽救了無數(shù)患者的生命。隨著PCI護理理論和臨床專業(yè)實踐經(jīng)驗的不斷積累，其護理向著更科學(xué)的方向發(fā)展，除加強相關(guān)藥物治療外，要重視護理工作，通過心理護理、飲食護理、康復(fù)護理、健康教育等，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)心臟康復(fù)，從而提高生活質(zhì)量。

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編輯/羅茗柯