邱炎平+李一鵬+林文

[摘要]目的 探討前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）在乳腺癌根治術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND）中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2012年4月～2016年4月我院收治的50例乳腺癌患者作為研究對(duì)象，均擇期行乳腺癌根治術(shù)。按照是否行SLNB將入選患者分為觀察組和對(duì)照組，各25例。觀察組采用SLNB，對(duì)照組采用ALND。根據(jù)臨床病理結(jié)果評(píng)價(jià)SLNB預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度及假陰性率，術(shù)后半年比較兩組患側(cè)和健側(cè)上臂中點(diǎn)處的外周徑（MP）、鷹嘴上15 cm處周徑（C-15）的變化率，采用腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)分表（QOL）評(píng)價(jià)其生活質(zhì)量，并記錄術(shù)后1年內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 SLNB預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為93.18%，特異度為83.33%，準(zhǔn)確度為92.00%，假陰性率為6.82%；觀察組術(shù)后半年的MP減少率、C-15減少率及QOL評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。觀察組術(shù)后1年內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，低于對(duì)照組的24.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 前哨淋巴結(jié)活檢可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，從而指導(dǎo)乳腺癌根治術(shù)的進(jìn)行，減輕手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]前哨淋巴結(jié)活檢；乳腺癌根治術(shù)；腋窩淋巴結(jié)清掃；價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）01（b）-0051-03

乳腺癌是發(fā)生于乳腺上皮組織的惡性腫瘤，大部分患者伴嚴(yán)重免疫功能低下，經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移是本病最常見的轉(zhuǎn)移途徑，腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph node dissection，ALND）是各種乳腺癌手術(shù)腋窩處理的標(biāo)準(zhǔn)模式，但ALND術(shù)后皮下積液、上肢淋巴水腫、僵硬、麻木等并發(fā)癥發(fā)生率較高[1-3]。前哨淋巴結(jié)是乳腺癌腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)引流第一站，并以此進(jìn)一步轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)端淋巴結(jié)，因此，隨著前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的應(yīng)用，傳統(tǒng)ALND術(shù)受到了挑戰(zhàn)[4-5]。本研究選取我院收治的乳腺癌患者作為研究對(duì)象，分析SLNB在其進(jìn)行乳腺癌根治術(shù)ALND中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年4月～2016年4月我院收治的50例乳腺癌患者作為研究對(duì)象，均擇期行乳腺癌根治術(shù)，所有入選患者均符合《2013年St Gallen乳腺癌會(huì)議國(guó)際專家共識(shí)》[6]中乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期24例，Ⅲ期16例；病理分型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌25例，浸潤(rùn)性小葉癌10例，導(dǎo)管內(nèi)癌早期浸潤(rùn)9例，髓樣癌6例；病理證實(shí)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性44例，陰性6例，表現(xiàn)為乳腺腫脹、乳頭溢液、乳頭皮膚瘙癢或灼痛、皮膚改變，腋窩淋巴結(jié)腫大，并與皮膚及周圍組織粘連、固定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受新輔助化療方案、非原發(fā)性乳腺癌、復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等原發(fā)性疾病者；③既往有乳腺癌手術(shù)史或存在SLNB禁忌者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且所有患者均知情同意且簽署知情同意書。按照是否行SLNB將入選患者分為觀察組和對(duì)照組，各25例。觀察組中，年齡為25～64歲，平均（44.12±1.45）歲。對(duì)照組中，年齡為26～63歲，平均（44.15±1.42）歲。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組實(shí)施ALND，術(shù)中先行乳房全乳切除，沿胸大肌、胸小肌、前鋸肌淺面電刀游離解剖，暴露清掃胸長(zhǎng)神經(jīng)中下段周圍淋巴脂肪組織，然后打開胸大肌與胸小肌間外側(cè)筋膜，清掃胸肌間淋巴脂肪組織，并沿喙肱肌下緣打開腋筋膜，解剖結(jié)扎胸外側(cè)血管分支，沿腋靜脈清掃腋窩Ⅱ水平與Ⅰ水平淋巴脂肪組織。觀察組實(shí)施SLNB，術(shù)前3～6 h采用核素示追蹤劑標(biāo)記的99Tcm硫膠體及探測(cè)儀確定腋窩熱點(diǎn)并作標(biāo)記，術(shù)前15 min于腫瘤表面皮內(nèi)注射2 ml 1%亞甲藍(lán)，于腋下作一個(gè)5 cm切口，尋找亞甲藍(lán)染色的淋巴結(jié)及核素?zé)狳c(diǎn)的淋巴結(jié)，切除前哨淋巴結(jié)，核素計(jì)數(shù)后送術(shù)中冰凍檢查，冰凍切片陰性及術(shù)中冰凍切片為孤立腫瘤細(xì)胞和微轉(zhuǎn)移者，均實(shí)施ALND。兩組術(shù)前及術(shù)后其他處理相同。

1.3觀察指標(biāo)

①根據(jù)臨床病理結(jié)果評(píng)價(jià)SLNB預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度及假陰性率。②術(shù)后半年測(cè)量?jī)山M的患側(cè)上肢腫脹程度，上肢水腫測(cè)量方法為：于上肢鷹嘴上下各15 cm處測(cè)臂圍，上肢淋巴結(jié)水腫定義為經(jīng)術(shù)前兩側(cè)上肢的差異修正后，患肢外周徑（MP）、鷹嘴上15 cm處周徑（C-15）均比同期健側(cè)值增加3.2%、3.3%；同時(shí)應(yīng)用腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)分表（QOL）評(píng)價(jià)其生活質(zhì)量，滿分為0～60分，得分越高，生活質(zhì)量越好。③記錄1年內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 SLNB預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能分析

病理結(jié)果顯示，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性44例，陰性6例；SLNB顯示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性42例，陰性8例。SLNB預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為93.18%（41/44），特異度為83.33%（5/6），準(zhǔn)確度為92.00%（46/50），假陰性率為6.82%（3/44）（表1）。

2.2兩組術(shù)后半年預(yù)后情況的比較

觀察組術(shù)后半年的MP減少率、C-15減少率及QOL評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)患側(cè)上肢腫脹1例；對(duì)照組出現(xiàn)腫脹1例，麻木3例，僵硬合并疼痛2例，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率（4.00%）顯著低于對(duì)照組（24.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.153，P<0.05）。

3討論

乳腺癌為臨床腫瘤科常見病、多發(fā)病，是女性人群中常見的惡性腫瘤，在國(guó)內(nèi)一些大城市乳腺癌已位居女性惡性腫瘤首位，其發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅女性健康[7-8]。隨著乳腺癌的生物學(xué)特性被學(xué)術(shù)界認(rèn)識(shí)，其綜合治療概念被接受，手術(shù)切除范圍逐漸縮小，而SLNB與ALND也被證實(shí)是安全的，其中ALND引起的上肢水腫、疼痛、活動(dòng)受限等并發(fā)癥有望通過保留腋窩而避免，而前哨淋巴結(jié)為原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移必經(jīng)的第一個(gè)或第一站淋巴結(jié)，然后可沿此轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)端淋巴結(jié)，因此若SLNB檢測(cè)中未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，則可提示選擇保留腋窩[9-11]。王海蘭[12]的調(diào)查結(jié)果顯示，乳腺癌患者行SLNB后，患側(cè)上肢的腫脹發(fā)生率低于ALND組，提示其可明顯減輕ALND帶來(lái)的患側(cè)上肢腫脹，這對(duì)提高生活質(zhì)量具有重要意義，但亦有研究報(bào)道，因前哨淋巴結(jié)活檢適應(yīng)證的選擇不當(dāng)、對(duì)內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)的認(rèn)識(shí)不足、未借助分子病理學(xué)方法等多種原因而使前哨淋巴結(jié)活檢假陰性結(jié)果出現(xiàn)[13]，因此SLNB在乳腺癌中的應(yīng)用需進(jìn)一步研究[14]。

黃漢揚(yáng)等[15]分析了亞甲藍(lán)染色法在乳腺癌SLNB中的臨床應(yīng)用，結(jié)果顯示SLNB診治患者的成功檢出率為95.6%，準(zhǔn)確度為93.2%，敏感度為92.6%，假陰性率為7.4%。何婕等[16]的研究結(jié)果顯示，SLNB組治療后的生理功能、情感職能、社會(huì)功能、精神健康、總體健康維度等得分均高于ALND組，生活質(zhì)量較ALND組明顯改善。本研究結(jié)果顯示，SLNB預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為93.18%，特異度為83.33%，準(zhǔn)確度為92.00%，假陰性率為7.50%；觀察組術(shù)后半年的患側(cè)上肢腫脹程度較對(duì)照組明顯減輕，其生活質(zhì)量評(píng)分QOL明顯高于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果相似。此外，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，因此SLNB可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，進(jìn)而可指導(dǎo)乳腺癌根治術(shù)的進(jìn)行，減輕手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥。

綜上所述，將前哨淋巴結(jié)活檢應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)指導(dǎo)乳腺癌根治術(shù)的進(jìn)行具有重要意義，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，改善預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]凌晨，胡旭東，張利國(guó)，等.乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)細(xì)胞免疫功能及炎癥介質(zhì)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2015，36（4）：551-553.

[2]Sreekumar A，Roarty K，Rosen JM，et al.The mammary stem cell hierarchy：a looking glass into heterogeneous breast cancer landscapes[J].Endocr Relat Cancer，2015，22（6）：T161-T176.

[3]山世巖，屈翔，張慧明，等.前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在乳腺癌手術(shù)治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥，2014，9（3）：368-370.

[4]孫曉，叢斌斌，邱鵬飛，等.臨床腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性乳腺癌患者內(nèi)乳區(qū)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)研究[J].中國(guó)腫瘤臨床，2015， 42（6）：341-344.

[5]朱敬軍，楊金喆，張鋼齡，等.前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在早期乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥，2013，8（4）：523-524.

[6]王新昭，左文述，劉琪，等.2013年St Gallen乳腺癌會(huì)議國(guó)際專家共識(shí)薈萃[J].中華腫瘤防治雜志，2013，20（23）：1859-1864.

[7]Ramena G，Yin Y，Yu Y，et al.CLCA2 interactor EVA1 is required for mammary epithelial cell differentiation[J].PLoS One，2016，11（3）：e0147489.

[8]鄭瑩，吳春曉，張敏璐，等.乳腺癌在中國(guó)的流行狀況和疾病特征[J].中國(guó)癌癥雜志，2013，23（8）：561-569.

[9]李冬霞，蔡曉燕，高建芝，等.乳腺癌組織中乳腺癌1號(hào)基因啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)與蛋白表達(dá)的關(guān)系[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2016，36（13）：3195-3196.

[10]張建軍.新輔助化療聯(lián)合保乳術(shù)治療乳腺癌的臨床效果分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（30）：47-49.

[11]吳麗華，鐘慕儀，高學(xué)忠，等.前哨淋巴結(jié)活檢在早期乳腺癌術(shù)中替代腋窩清掃的優(yōu)勢(shì)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013， 20（30）：31-32，34.

[12]王海蘭.乳腺癌患者行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)與腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后患側(cè)上肢腫脹程度的調(diào)查[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30（24）：2270-2272.

[13]呂艷，牛昀.乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢假陰性原因研究新進(jìn)展[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2013，21（2）：437-439.

[14]王子函，王岳月，滕長(zhǎng)勝，等.乳腺癌新輔助化療前腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的臨床應(yīng)用[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，15（11）：1108-1111.

[15]黃漢揚(yáng)，石一峰，林玉玲，等.亞甲藍(lán)染色法在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（20）：39-40.

[16]何婕，莫?dú)J國(guó).前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)與腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)早期乳腺癌患者生活質(zhì)量的影響[J].山東醫(yī)藥，2014， 54（2）：57-59.

（收稿日期：2016-11-02 本文編輯：祁海文）