張朋+宋小海+劉俊

[摘要]目的 了解大連市第三人民醫(yī)院臨床分離鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性的變遷。方法 對(duì)該院2011～2015年臨床分離的987株鮑曼不動(dòng)桿菌進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。結(jié)果 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種抗生素耐藥率高，對(duì)亞胺培南耐藥率上升較快，出現(xiàn)泛耐藥株。結(jié)論 鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況日趨嚴(yán)重，應(yīng)采取相應(yīng)的控制措施，規(guī)范臨床用藥，合理使用抗生素，遏制耐藥株增長(zhǎng)，預(yù)防院內(nèi)感染。

[關(guān)鍵詞]鮑曼不動(dòng)桿菌；多重耐藥；泛耐藥；藥敏試驗(yàn)；醫(yī)院感染

[中圖分類號(hào)] R372 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）01（c）-0132-03

[Abstract]Objective To investigate changing of antibiotic resistance in Acinetobacter baumannii （A.baumannii） isolates in The Third People′s Hospital of Dalian City.Methods A total of 987 clinical strains of A.baumannii were collected during 2011-2015.Bacteria identification and antimicrobial susceptibility testing were performed for these strains.Results The resistance rate of A.baumannii to the common antimicrobial agents increased，especially to Imipenem.Conclusion The antimicrobial resistance of A.baumannii is becoming more and more serious，appropriate control measures should be taken to regulate the clinical use of drugs，to use antibiotics rationally，to prevent the growth of drug-resistant strains，and to prevent hospital infection.

[Key words]Acinetobacter baumannii；Multidrug-resistance；Pandrug-resistance；Antimicrobial susceptibility testing；Hospital infection

不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌在醫(yī)院感染中占有重要地位，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，其耐藥率也不斷上升，尤其是多重耐藥菌株及泛耐藥株的增加，給臨床治療帶來了很大困難[1]。有資料顯示其分離率在非發(fā)酵菌中僅次于銅綠假單胞菌[2]，耐藥機(jī)制也愈加復(fù)雜[3-4]。目前，臨床分離的不動(dòng)桿菌以鮑曼不動(dòng)桿菌最常見[5]。由于鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性與臨床用藥習(xí)慣有關(guān)，存在地區(qū)和醫(yī)院的差異，故為了了解本地區(qū)鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥狀況，指導(dǎo)臨床及時(shí)有效的控制感染，合理使用抗菌藥物，現(xiàn)對(duì)大連市第三人民醫(yī)院臨床標(biāo)本中分離出的987株鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性進(jìn)行分析。

1材料與方法

1.1菌株來源

為該院2011～2015年臨床分離的所有鮑曼不動(dòng)桿菌，均選擇患者的初次分離株，無重復(fù)菌株。

1.2儀器和試劑

血培養(yǎng)儀器為法國(guó)梅里埃BacT/Alert 120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及其配套的培養(yǎng)瓶，接種平板為豐檢公司提供的哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基，細(xì)菌鑒定和藥敏使用法國(guó)西門子Micnscan WalkAway96全自動(dòng)微生物鑒定儀器，NC細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)復(fù)合板購(gòu)自瑞潔公司。

1.3質(zhì)控菌株

質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心提供，藥敏質(zhì)控結(jié)果符合美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI）藥敏質(zhì)控要求。

1.4方法

分離與鑒定標(biāo)本按原衛(wèi)生部醫(yī)政司《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第3版）》進(jìn)行接種和培養(yǎng)。使用Micnscan WalkAway96全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1標(biāo)本來源分布

2011～2015年，共檢出987株鮑曼不動(dòng)桿菌，其中呼吸道標(biāo)本878株（88.96%），傷口分泌物50株（5.07%），血培養(yǎng)19株（1.93%），尿液16株（1.62%），胸腹水12株（1.21%），膽汁及其他無菌體液標(biāo)本12株（1.21%）。

2.2鮑曼不動(dòng)桿菌2011～2015年對(duì)常用抗菌藥物耐藥率的比較

2011～2015年，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種抗菌藥物耐藥，耐藥率逐年上升。至2015年，對(duì)哌拉西林耐藥率最高，為81%；對(duì)亞胺培南耐藥率最低，為43%；對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類以及喹諾酮類中的環(huán)丙沙星抗菌藥物的耐藥率均>60%（表1）。

3討論

鮑曼不動(dòng)桿菌是革蘭陰性球桿菌，有莢膜、菌毛，無芽胞，無鞭毛，常成雙排列，有時(shí)形成絲狀或鏈狀，革蘭染色不易脫色。是我國(guó)院內(nèi)感染的主要致病菌之一，具有強(qiáng)大的獲得耐藥性和克隆傳播能力，生命力極強(qiáng)，分布廣泛，可存在于口腔黏膜、呼吸道、消化道、泌尿生殖道以及醫(yī)療器械等物體表面。該菌對(duì)濕熱、紫外線、化學(xué)消毒劑有較強(qiáng)的抵抗力，且耐受肥皂，常規(guī)消毒劑只能抑制其生長(zhǎng)，不能徹底殺滅[6]。鮑曼不動(dòng)桿菌為條件致病菌，對(duì)健康人一般不致病。在醫(yī)院的分布與醫(yī)療行為有關(guān)，在未徹底消毒的情況下，患者體內(nèi)的細(xì)菌及醫(yī)務(wù)人員攜帶的細(xì)菌都會(huì)成為醫(yī)院感染病原菌的來源，而且這種多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌還會(huì)在城市內(nèi)傳播，導(dǎo)致多重耐藥細(xì)菌分離率升高，患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，升高了并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生率，增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至造成不必要的死亡。最常見的感染部位是呼吸道、泌尿道和傷口，可引起肺炎、尿路感染、皮膚、傷口感染、心內(nèi)膜炎、腦膜炎和腹膜炎等。易感人群為老年人、新生兒、嚴(yán)重基礎(chǔ)病患者、術(shù)后患者、免疫抑制劑治療患者、長(zhǎng)期使用抗菌藥物患者、接受侵入性診療操作患者。無論是意外創(chuàng)傷，還是診療操作導(dǎo)致創(chuàng)傷，均因破壞機(jī)體正常防御機(jī)制而易發(fā)生感染。

由監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，鮑曼不動(dòng)桿菌的來源主要分離于呼吸道，其次為傷口、尿、血[7]，本次檢測(cè)結(jié)果來自呼吸道的標(biāo)本占88.96%，這表明該菌導(dǎo)致的醫(yī)院感染以呼吸道感染最多見。傷口分泌物和血液分別占5.07%和1.93%，這與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。從鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性分析，該菌對(duì)多種抗菌藥物耐藥，且對(duì)各種抗菌藥物的耐藥性呈逐年上升趨勢(shì)，并對(duì)不同抗菌藥物的耐藥性存在差異。表1結(jié)果顯示，臨床分離的鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥現(xiàn)象十分明顯，到2015年，對(duì)哌拉西林、替卡西林/棒酸、頭孢他定、頭孢吡肟、氨曲南、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率均>60%。2011～2015年，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種抗菌藥物的耐藥率逐年上升。該菌對(duì)氨曲南不敏感，5年間氨曲南的耐藥性變化不大，最低時(shí)耐藥率為46%，最高時(shí)耐藥率為63%，三代頭孢如頭孢他定耐藥率由44%升至74%，四代頭孢如頭孢吡肟耐藥率由54%升至64%。對(duì)喹諾酮類抗菌藥物如環(huán)丙沙星耐藥率由41%升至72%；左氧氟沙星耐藥率由36%升至57%。對(duì)阿米卡星的耐藥率由53%上升至65%，耐藥率上升不明顯，這與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[8]。雖然從目前來看，碳青霉烯類抗菌藥物如亞胺培南還是最有效的抗菌藥，但隨著這一類抗菌藥物的大量使用，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其耐藥率從2011年的21%上升到2015年的43%，這可能是由于該類藥物在臨床上使用越來越廣泛而導(dǎo)致的。

鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物具有非常強(qiáng)的耐藥性。一般針對(duì)感染性疾病，臨床會(huì)在藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來之前先經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，但鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種抗菌藥物均具有天然耐藥性，這意味著大多數(shù)抗菌藥物對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌引起的感染沒有治療作用。鮑曼不動(dòng)桿菌有外膜通透屏障，藥物有主動(dòng)外排泵，兩者協(xié)同作用的結(jié)果就是藥物對(duì)細(xì)菌沒有作用，而且鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性與抗菌藥物使用的種類和程度密切相關(guān)[9]。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)幾乎所有臨床常用的抗菌藥物（如β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類、碳青霉烯類和四環(huán)素類）都耐藥[10]。對(duì)β內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥主要是產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶、激活外排泵、降低膜的通透性及改變藥物作用的靶位[11-12]；對(duì)氨基糖苷類抗菌藥物耐藥主要是產(chǎn)生氨基糖苷修飾酶及甲基化酶[4]；對(duì)喹諾酮類抗菌藥物耐藥主要是DNA旋轉(zhuǎn)酶的變異[4]。對(duì)四環(huán)素類抗菌藥物耐藥主要是獲得外源性DNA編碼產(chǎn)生四環(huán)素泵出系統(tǒng)和產(chǎn)生核蛋白體保護(hù)作用的蛋白質(zhì)[13]。對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥主要是產(chǎn)生OXA酶和MBL酶，以O(shè)XA酶最常見，該編碼基因是復(fù)合轉(zhuǎn)座子結(jié)構(gòu)，可以改變自身的編碼組合，在鮑曼不動(dòng)桿菌乃至不同菌屬的細(xì)菌之間傳播[14]。對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌引起感染的治療，臨床經(jīng)常使用氨基糖苷類、喹諾酮類、碳青霉烯類等抗菌藥物，但是隨著抗菌藥物的大量使用，鮑曼不動(dòng)桿菌出現(xiàn)了多重耐藥[13]和泛耐藥株[15]。目前對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌引起感染的文獻(xiàn)報(bào)道，大多建議采取聯(lián)合用藥，如多黏菌素+亞胺培南；多黏菌素+利福平；多黏菌素+利福平+氨芐西林-舒巴坦或頭孢哌酮-舒巴坦等，但其療效還有待進(jìn)一步證實(shí)[16]。

院內(nèi)感染是醫(yī)療過程中發(fā)生的最常見的不良事件，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年有數(shù)以億計(jì)的患者發(fā)生院內(nèi)感染[17]。作為院內(nèi)感染的重要病原菌——鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分離率逐年增多，耐藥率也逐年增高，而且隨著耐碳青霉烯類抗生素株甚至泛耐藥株的大量出現(xiàn)，給臨床治療帶來了很大困難。對(duì)于臨床分離出的鮑曼不動(dòng)桿菌要區(qū)分是感染還是定植，或者說要區(qū)分引起感染的是病原菌、污染菌，還是定植菌。治療鮑曼不動(dòng)桿菌引起的感染，臨床首先要明確本醫(yī)院或本地區(qū)的流行病學(xué)、耐藥類型等信息，同時(shí)要確認(rèn)患者的變態(tài)反應(yīng)和自身抗藥性，避免對(duì)患者造成負(fù)面作用，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理地選用抗菌藥物，避免經(jīng)驗(yàn)用藥，也不能長(zhǎng)期使用一種抗菌藥物，尤其是碳青霉烯類抗生素，密切關(guān)注耐藥情況的發(fā)展，采取有效的感染控制措施預(yù)防院內(nèi)感染。

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（收稿日期：2016-11-24 本文編輯：方菊花）