曹紅梅　王如

摘要：目的 探討CRRT治療MODS的效果觀察。方法 在ICU進(jìn)行常規(guī)治療原發(fā)病的同時，應(yīng)用CRRT治療。結(jié)果 經(jīng)CRRT治療后，血肌酐及尿素氮水平顯著下降；血清鉀、鈉、氯、二氧化碳結(jié)合力水平、血pH值隨CRRT的治療逐漸恢復(fù)至正常并維持穩(wěn)定。結(jié)論 高質(zhì)量的護(hù)理將更能發(fā)揮CRRT在救治急重癥患者中的作用。

關(guān)鍵詞：CRRT；MODS；護(hù)理

Abstract：Objective To investigate the effect of CRRT on MODS.Methods CRRT was used in the ICU routine treatment of primary disease.Results After treatment with CRRT，serum creatinine and urea nitrogen levels were significantly decreased，serum potassium，sodium，chlorine and carbon dioxide binding levels and blood pH were gradually restored to normal and stable with the treatment of CRRT.Conclusion High quality care will play the role of CRRT in the treatment of acute and severe patients.

Key words：CRRT；MODS；Nursing

MODS是指嚴(yán)重的感染或創(chuàng)傷后，同時或序貫出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)器官的功能不全或衰竭的臨床綜合癥[1]。連續(xù)腎臟替代療法（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是每天24 h或接近24 h進(jìn)行的一種連續(xù)性體外血液凈化治療法[2]。CRRT作為治療MODS的手段之一，對搶救MODS患者以及延長其生存時間起到了積極有效的作用[3]。廣泛的應(yīng)用于重癥急性腎衰竭、多器官功能障礙綜合征（MODS）、重癥胰腺炎、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）及合并腦損傷的患者[4]。我院2012年1月～2013年12月ICU收治的23例MODS患者，經(jīng)CRRT治療并給予精心護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者23例，男15例，女8例，年齡36～86歲，平均56.9歲。其中重癥急性胰腺炎6例，感染性休克9例，復(fù)合性外傷8例，均繼發(fā)MODS（存在急性腎衰竭，出現(xiàn)少尿或無尿，嚴(yán)重水電解質(zhì)及酸堿平衡失衡）。

1.2治療方法 在ICU進(jìn)行常規(guī)治療原發(fā)病的同時，應(yīng)用CRRT治療。采用機(jī)器型號：瑞典 Prisma型CRRT；管路：專用的濾器及管路配套；型號：Prisma M100 pre set；采用雙腔導(dǎo)管置管建立頸內(nèi)或股靜脈血管通路；治療模式：持續(xù)靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）；抗凝方法：抗凝采用小劑量低分子肝素或無肝素方法。

2 結(jié)果

經(jīng)CRRT治療后，血肌酐和尿素氮水平顯著下降，血鉀、鈉、氯、二氧化碳結(jié)合力水平，血pH值隨CRRT治療逐漸恢復(fù)至正常并維持其穩(wěn)定。

3 護(hù)理體會

3.1透析前評估

3.1.1患者的評估 ICU患者病情變化快、基礎(chǔ)生命體征不穩(wěn)定，在CRRT開始治療前，應(yīng)對患者進(jìn)行護(hù)理評估。內(nèi)容主要包括：①患者既往史及目前狀況、疾病診斷、治療方案、實驗室檢查等；②根據(jù)心電監(jiān)護(hù)及基礎(chǔ)血壓測定來評估患者的心血管功能狀態(tài)；③根據(jù)血?dú)夥治鰴z查，了解酸堿平衡狀態(tài)、血氧飽和度的情況，評估患者的肺功能狀態(tài)；④血管通路的評估；⑤患者水腫程度；⑥有無出血傾向等。

3.1.2治療方案的評估 主要包括CRRT治療目的、治療方式、治療時間、超濾目標(biāo)、超濾率、透析液、置換液的選擇、抗凝劑的應(yīng)用等進(jìn)行評估。

3.1.3物品的評估 在治療開始前必須根據(jù)醫(yī)囑和治療要求完成對透析用品，包括血濾機(jī)（使用前一定檢查機(jī)器并校對稱）及配套、透析器、三通、輸液器、預(yù)沖液、透析液、置換液、抗凝劑等的評估，血濾機(jī)完成自檢，物品、藥品配備充足。

3.2透析過程中的護(hù)理

3.2.1基礎(chǔ)護(hù)理 保持病室安靜，限制人員探視，減少不必要人員的走動。協(xié)助翻身，翻身時要妥善固定導(dǎo)管，按摩骨隆突處，使用氣墊床或減壓貼，保持床鋪清潔，預(yù)防褥瘡發(fā)生。

3.2.2嚴(yán)密觀察病情變化，及時記錄各項指標(biāo) 心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測并每小時記錄，R、BP、SpO2、CVP、動靜脈壓、濾器壓、跨膜壓、血液流速、置換液及透析液流速、抗凝劑、流速、患者脫水流速；密切觀察患者神志、意識的變化；定時監(jiān)測患者內(nèi)環(huán)境狀況：血?dú)夥治?、尿量、BUN、Cr、乳酸、電解質(zhì)、血糖等的變化。根據(jù)檢測結(jié)果，隨時調(diào)整置換液配方。記錄24 h出入量，將液體的出入量平衡控制在預(yù)定的范圍，保證患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[5]。

3.2.3觀察出凝血狀況 動態(tài)監(jiān)測凝血功能，通過透析前的評估，對原有出血傾向重點(diǎn)觀察，如皮膚的淤斑有無增加，穿刺點(diǎn)、切口處有無滲血引流液的性狀等，同時應(yīng)準(zhǔn)確地使用低分子肝素的劑量。嚴(yán)密觀察靜脈壓和跨膜壓的變化，防止凝血，應(yīng)每小時給予生理鹽水沖洗透析器和血路，必要時半小時生理鹽水沖洗1次，根據(jù)透析器的情況一般每次沖洗量約80 ml即可，沖洗時嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)禁空氣輸入。

3.2.4深靜脈置管的護(hù)理 嚴(yán)禁在血液管路上直接采血和用藥，以免影響檢測結(jié)果和增加感染機(jī)會。觀察導(dǎo)管是否固定妥善，保持導(dǎo)管口敷料干燥，嚴(yán)格無菌操作每日更換敷料1次，污染時隨時更換敷料。每日治療完畢，用生理鹽水20 ml沖洗導(dǎo)管腔內(nèi)血液后再封管[6]，封管液的肝素濃度為1250 U/ml，注入量為管腔容量加0.1 ml。血液高凝狀態(tài)患者需加大肝素用量甚至肝素原液[7]。對高凝、高血脂或置管2 w以上的患者，采用每周給予尿激酶封管1次，可明顯減少血栓形成[8]。

3.3并發(fā)癥護(hù)理

3.3.1血流不暢 深靜脈置管者多數(shù)與導(dǎo)管尖端貼壁有關(guān)，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或調(diào)整導(dǎo)管位置可使血流通暢；首次使用置管發(fā)生血流不暢可能與血管痙攣有關(guān)；動靜脈內(nèi)瘺者要觀察是否是血栓的形成。

3.3.2感染 深靜脈置入導(dǎo)管作為一種侵入性治療手段，長期留置可繼發(fā)感染，嚴(yán)重時導(dǎo)致敗血癥，因此，要觀察局部有無紅腫滲出。一旦發(fā)現(xiàn)體溫升高，考慮導(dǎo)管感染者應(yīng)立即拔管，并行血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端的細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏給予抗感染治療。

3.3.3低血壓 與病情嚴(yán)重、多臟器功能障礙、鎮(zhèn)靜藥、體外循環(huán)用血、脫水速度快等有關(guān)。應(yīng)判斷是否超濾過多，及時調(diào)整超濾量或暫停超濾，根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充生理鹽水或葡萄糖，必要時使用升壓藥，保持血壓的穩(wěn)定。

3.3.4低體溫 由于大量置換液進(jìn)入體內(nèi)，而引起體溫過低的現(xiàn)象[9]。自動加溫裝置時需及時調(diào)整加溫?fù)?，無自動加溫裝置時將置換液放入恒溫箱加溫至37.4℃～38.0℃，并保持室溫在22℃～25℃，患者注意保暖。

3.4機(jī)器主要故障原因及排除

3.4.1極端負(fù)值 一般為患者劇烈咳嗽、翻身、煩躁不安導(dǎo)致導(dǎo)管的位置偏移，應(yīng)檢查導(dǎo)管是否受壓、扭曲，調(diào)整導(dǎo)管的位置，恢復(fù)血流量。

3.4.2空氣報警 與預(yù)沖管路配套時，氣泡未排盡；更換置換液及生理鹽水沖洗管路空氣進(jìn)入有關(guān)。將排氣室上下兩端用血管鉗夾住，用注射器抽出氣泡，擰緊連接處；預(yù)沖管路時不可離開，自動預(yù)沖結(jié)束后再次手動預(yù)沖，輕拍濾器，以排盡微小氣泡；更換置換液時，先按更換液袋的功能鍵再行更換，生理鹽水沖洗管路時要注意袋內(nèi)液體，防止氣體進(jìn)入管路。

3.4.3跨膜壓報警 應(yīng)警惕有無濾器阻塞先兆，機(jī)器在運(yùn)轉(zhuǎn)過程中盡量減少停血泵。為防止凝管，在整個CRRT操作使用過程中一定要減少機(jī)器停泵時間，當(dāng)機(jī)器停泵遇到不熟悉的界面，確定不是凝管無法處理時，應(yīng)及時拉出靜脈保護(hù)器夾住的靜脈管路，手搖泵（在機(jī)器上標(biāo)清血泵方向，以免搶救患者時，各種機(jī)器的報警聲音干擾影響操作者）回血，然后再找原因恢復(fù)循環(huán)。在CRRT治療時應(yīng)密切觀察并記錄血流量、跨膜壓、濾器壓、脫水量，如跨膜壓持續(xù)升高時，應(yīng)立即用生理鹽水沖洗管路，根據(jù)醫(yī)囑增加抗凝劑量，降低超濾量，仍不能降低時，要根據(jù)管路情況更換管路。

CRRT是一項有創(chuàng)技術(shù)，程序較復(fù)雜，對護(hù)理工作要求高。因此，護(hù)士應(yīng)高度重視，要求護(hù)士具備熟練的CRRT技術(shù)操作能力，能排除機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時常規(guī)故障、掌握治療過程中抗凝劑的應(yīng)用、血管通路的護(hù)理、液體監(jiān)控和液體平衡的評價是重要的護(hù)理措施，動態(tài)觀察血電解質(zhì)和酸堿平衡。特別是生命體征不穩(wěn)定患者的液體量，不能教條設(shè)定，要根據(jù)患者的全身狀況和中心靜脈壓等來調(diào)整液體的出入量，血流量一定要因人因病而異（尤其是血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者）要經(jīng)常調(diào)整血流量，使高質(zhì)量的護(hù)理更能發(fā)揮CRRT在救治急、重癥患者中的作用。

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編輯/周蕓霏