丁小金

艾滋?。╝cquired immunodeficiency syndrome，AIDS）合并卡氏囊蟲肺炎（pneumocystis carinii pneumonia，PCP）是艾滋病患者最常見的機(jī)會(huì)性感染[1]。死亡率高達(dá)60%，特別是在低CD4+、低蛋白、低氧分壓等情況下[2]?；颊叱Ｒ蚝粑ソ叨劳?，成為艾滋病的主要死亡原因之一[3]。但患者伴隨低氧血癥，尤其是氧分壓低于60 mmHg時(shí)，常規(guī)的吸氧往往不等改善患者的缺氧狀態(tài)，常需要早期行無創(chuàng)輔助通氣，可改善呼吸肌疲勞和降低呼吸肌做功，減少機(jī)體內(nèi)白蛋白的消耗，特別是早期應(yīng)用，可降低患者呼吸加快的所造成的能量消耗增加，增加患者食欲，從而提高患者血清蛋白水平，有效改善患者全身營養(yǎng)狀況及預(yù)后。我科2014年1月～2016年4月采用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療AIDS合并PCP導(dǎo)致呼吸衰竭32例患者，使患者平穩(wěn)過渡低氧血癥期，取得良好效果，現(xiàn)將其應(yīng)用及護(hù)理匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我科2014年1月～2016年4月診治的AIDS合并PCP患者共32例均，符合2015中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染學(xué)分會(huì)艾滋病學(xué)組制定的《艾滋病診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中男26例，女6例，年齡（44±11）歲（23～67歲）?；颊呱裰乔逍涯芘浜?，28例發(fā)熱，體溫38～40 ℃，體重近段時(shí)間均減輕，干咳無痰或少痰，呼吸困難呈進(jìn)行性加重，血?dú)夥治鲲@示均有低氧血癥，呼吸頻率均大于30 次/min。所有患者胸部CT均為雙肺彌漫性或多發(fā)局部毛玻璃樣密度影，表現(xiàn)為比較典型的影像學(xué)改變。

1.2方法 所有患者均采用抗PCP治療，在通暢氣道、適當(dāng)氧療、控制各種感染、營養(yǎng)對(duì)癥支持治療及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療。采用美國PB840呼吸機(jī)，經(jīng)口鼻面罩輔助通氣?；颊卟扇“胱P位或枕高位，上機(jī)前與患者進(jìn)行溝通，并向患者演示，消除恐懼心理，取得配合，在吸氧狀態(tài)下蓋上面罩連接無創(chuàng)呼吸機(jī)，邊指導(dǎo)患者呼吸邊觀察患者通氣效果，固定面罩，調(diào)節(jié)四頭帶， 防止漏氣。呼吸機(jī)參數(shù)：通氣模式PSV，呼吸頻率12～16次/min，初始吸氣壓力6～8 cmH2O，逐漸上調(diào)至患者能夠耐受且達(dá)到目標(biāo)分鐘通氣量為宜，壓力通常為12～20 cmH2O，PEEP根據(jù)患者氧合指數(shù)及肺部聽診情況選擇4～15 mmHg，吸氧濃度為30%～60%。無創(chuàng)通氣30 min后，觀察患者的神志、血壓、外周血氧飽和度。1 h左右監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊蟾鶕?jù)結(jié)果，進(jìn)一步調(diào)整壓力、吸氧濃度（FiO2）。持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣過程中允許咳嗽、排痰、 飲水、進(jìn)食等，間隔為5～15 min/次，通氣時(shí)間為2～3 h/次，3～4 次/d。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用 SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用F檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者應(yīng)用無創(chuàng)治療后，上機(jī)前、24 h、48 h、結(jié)束治療后分別評(píng)估患者的臨床癥狀及呼吸生理指標(biāo)（血?dú)夥治鲋担?2例患者其中6例由于感染沒有得到控制，病情加重，出現(xiàn)昏迷癥狀，緊急行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，死亡6例。其他指標(biāo)均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

3 護(hù)理

PCP對(duì)肺組織的廣泛侵犯，肺泡腔被滲出性液體所占據(jù)，常致缺氧，患者能否渡過缺氧期是治療成功的關(guān)鍵因素之一[5]。對(duì)于AIDS合并PCP的中、重度患者（存在嚴(yán)重低氧血癥，PaO2<70 mmHg 或肺泡動(dòng)脈血氧分壓差>35 mmHg），應(yīng)在抗PCP治療同時(shí)聯(lián)用腎上腺糖皮質(zhì)激素，且其應(yīng)當(dāng)在開始針對(duì)性抗肺孢子菌治療后72 h內(nèi)盡早開始輔助使用[4]。

3.1氣道護(hù)理 維持呼吸道通暢對(duì)于機(jī)械通氣是至關(guān)重要的。AIDS合并PCP后嚴(yán)重低氧血癥，肺部嚴(yán)重感染，會(huì)有大量痰液產(chǎn)生而且不易咳出黏稠痰液，因此不但要加強(qiáng)氣道的濕化，而且要加強(qiáng)背部理療（翻身、扣背、咳嗽、霧化等），同時(shí)應(yīng)密切觀察患者的病情變化，防止因痰液阻塞引起的窒息，加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)觀察生命體征的變化（如呼吸頻率、節(jié)律、深度的改變，體溫，心率、血壓）以及氧療改善指標(biāo)（末梢循環(huán)缺氧狀態(tài)、紫紺的情況），注意監(jiān)測(cè)血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓?。指?dǎo)患者閉嘴用鼻自然節(jié)律呼吸，避免用力產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗，絕對(duì)臥床休息，減少體力消耗，降低機(jī)體耗氧量，氧療目標(biāo)是使SaO2維持在90%以上。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽，讓患者盡量取坐位或半坐位，先行幾次深呼吸，再深吸氣屏氣后，用力進(jìn)行2～3次短促的咳嗽，將痰液從深部咳出。遵醫(yī)囑給予超聲霧化。有體溫患者超過38.5 ℃，可給予冰袋冷敷、酒精或溫水擦浴等物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物降溫。根據(jù)患者情況適當(dāng)增加飲水量，保證每日液體總?cè)肓繛?000～2500 ml，使痰液得到稀釋。無創(chuàng)通氣暫停期應(yīng)用面罩吸氧，護(hù)士應(yīng)在床旁觀察吸氧效果，一旦出現(xiàn)低氧癥狀及時(shí)無創(chuàng)通氣。患者肺部濕羅音及痰鳴音明顯，應(yīng)在充分解釋取得配合的情況下給予適時(shí)吸痰，注意每次吸痰時(shí)間不超過15 s，并注意觀察SaO2變化，吸痰前后給予高濃度氧氣，同時(shí)評(píng)估吸痰效果，倆次吸痰之間應(yīng)間隔3～5 min，痰液黏稠者不易吸出者可通過霧化、氣道濕化后再吸。

3.2心理護(hù)理 PCP 多發(fā)生于晚期艾滋病患者，長期疾病折磨、經(jīng)濟(jì)壓力及來自社會(huì)家庭的歧視和冷漠，使患者感到恐懼、孤獨(dú)、無助，對(duì)生活失去信心。接受呼吸機(jī)治療前的患者，均有不同程度的恐懼、焦慮心理，表現(xiàn)早期通氣人機(jī)對(duì)抗明顯。本研究32例患者中有5例患者拒絕接受無創(chuàng)通氣，有10例患者過渡緊張，表現(xiàn)在開始通氣時(shí)人機(jī)對(duì)抗明顯。因此，我們應(yīng)盡可能地以平等、親切的語氣與之溝通，所有護(hù)理人員都能做到重視而不歧視。護(hù)士在使用呼吸機(jī)前應(yīng)向患者充分解釋，并盡可能的通過示范動(dòng)作，幫助患者消除顧慮，積極配合治療。同時(shí)做好家屬工作，爭(zhēng)取親人的支持和配合，從而滿足患者心理需要，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.3營養(yǎng)支持 艾滋病合并PCP的患者食欲不佳，抗PCP治療激素的應(yīng)用會(huì)造成體內(nèi)蛋白嚴(yán)重分解，體重明顯減輕，免疫力低下；疾病長期消耗，熱能供給不足，使機(jī)體處于較高的新陳代謝狀態(tài)，進(jìn)而發(fā)展為營養(yǎng)不良，導(dǎo)致呼吸功能下降[6]。因此護(hù)理方面應(yīng)該做到：了解患者以往的飲食習(xí)慣，對(duì)食物的偏好，進(jìn)食氛圍等，設(shè)計(jì)合理的膳食結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高蛋白、高熱量、低纖維、易消化的食物，遵循“多樣、多餐、少量、均衡”的飲食原則。如食欲差又不能經(jīng)口進(jìn)食者給予鼻飼，或通過胃腸外營養(yǎng)補(bǔ)充機(jī)體所需熱量，如白蛋白、氨基酸等，滿足機(jī)體的營養(yǎng)需求。

4 小結(jié)

AIDS合并PCP患者，出現(xiàn)低氧血癥普通吸氧無法改善患者的缺氧狀態(tài)，早期行無創(chuàng)通氣，同時(shí)加強(qiáng)患者的心理護(hù)理及氣道的護(hù)理，同時(shí)密切監(jiān)護(hù)通氣效果，一旦患者出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗嚴(yán)重、者伴有意識(shí)障礙或無創(chuàng)通氣改善缺氧效果不明顯時(shí)，應(yīng)立即改為氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。通過認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理，我們認(rèn)為無創(chuàng)通氣對(duì)患者是有效性的，而且是安全的。

參考文獻(xiàn)：

[1]Morris A，Lundgren J D，Masur H，et al.Current epidemiology of Pneumocystis pneumonia[J].Emerging Infectious Diseases，2004，10（10）：1713.

[2]Fei M W，Sant C A，Kim E J，et al.Severity and outcomes of Pneumocystis pneumonia in patients newly diagnosed with HIV infection：an observational cohort study[J].Infectious Diseases，2009，41（9）：672-678.

[3]東方.艾滋病相關(guān)性卡氏囊蟲肺炎的臨床分析[J].華夏醫(yī)學(xué)，2007，20（6）：1367-1368.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病學(xué)組.艾滋病診療指南第三版（2015版）[J].中華臨床感染病雜志，2015，8（5）：385-401.

[5]黨靈，趙鮮麗，楊熙柳.HIV/AIDS合并卡氏囊蟲肺炎（PcP）51例護(hù)理[J].中國實(shí)用醫(yī)學(xué)，2007，2（18）：104-105.

[6]敦貴.器官移植患者的營養(yǎng)支持[J].中國臨床營養(yǎng)雜志，2005，13（2）：114，116.

編輯/趙恒德