吳丹

出血性腦卒中又稱顱內(nèi)出血，通常由各種因素所致的腦血管疾病急性發(fā)作引起，具有較高的致死率和致殘率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。而血液透析患者全身血管壁變硬，變脆的同時，還需長期使用肝素抗凝，導(dǎo)致血小板數(shù)量明顯減少[2]，且持續(xù)血液透析的患者體內(nèi)水鈉潴留及腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性升高，加上長期使用促紅細(xì)胞生成素，導(dǎo)致血壓升高，易發(fā)生腦出血或腎囊腫破裂出血。對其正確的治療及護(hù)理是治療成功的重要保障，本文將護(hù)理觀察體會進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

患者男性，59歲，主因“突發(fā)嘔吐伴大便失禁，左側(cè)肢體力弱6小時”于2016年6月17日入院。既往“腎囊腫、腎病綜合征”15年，長期透析，1年前因腎臟出血行介入栓塞術(shù)。查體：Bp：177/109 mmHg，神志昏睡，呼喚睜眼，言語欠流利，遵囑可簡單活動查體欠合作，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射遲鈍，口角無偏斜，伸舌居中，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級，左側(cè)肢體肌力Ⅱ級，肌張力正常病理征陽性。頭顱CT：右側(cè)丘腦出血，腦室積血，多發(fā)腦缺血灶。按腦出血一般搶救常規(guī)搶救，行無肝素連續(xù)性床旁血液透析治療。患者恢復(fù)良好，7月23日出院。出院后電話隨訪，患者繼續(xù)門診血液透析并堅持進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

2護(hù)理

2.1基礎(chǔ)護(hù)理 ①病室環(huán)境：保持病安靜整潔，溫濕度適宜，定時通風(fēng)換氣，空氣消毒，盡量減少非病室人員的走動和探視。②臥位護(hù)理：保持患者體位舒適，床頭抬高20°～30°。急性期絕對臥床，定時翻身，不能在患者血壓不穩(wěn)的情況下隨意搬動患者。隨時關(guān)注患者對體位不適的訴求，并定期進(jìn)行局部減壓以及為患者翻身，改善局部血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。③飲食與排便：血液透析可加速蛋白質(zhì)分解和氨基酸丟失，應(yīng)補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、氨基酸，但不可攝入過多蛋白質(zhì)，防止高血鉀、高血磷。制定個體化的飲食計劃，鼓勵進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素飲食，不宜進(jìn)食水分多而熱量少的流質(zhì)，同時限制鈉鹽的攝入。保持大便通暢，1次/d，避免排便不暢引起腹壓、顱內(nèi)壓、血壓升高，引發(fā)腎囊腫破裂出血或腦出血。④舒適：尿毒癥患者容易并發(fā)皮膚疹癢[3]，叮囑患者穿著寬松的棉質(zhì)內(nèi)衣和內(nèi)褲，勤洗勤換，在擦浴時的水溫不宜過高，避免堿性的香皂和沐浴液。對患者及其家屬進(jìn)行健康教育，鼓勵患者進(jìn)行其他活動，轉(zhuǎn)移和分散其注意力。

2.2 ?？谱o(hù)理 ①無肝素透析護(hù)理：保證透析通路通暢，保證透析血流量，觀察凝血情況，如有凝血或堵塞，立即更換透析器或管路。密切監(jiān)測患者生命體征，記錄脫水量，安排下次透析時間。②顱內(nèi)壓增高護(hù)理：密切觀察患者意識、生命體征、瞳孔、肢體活動變化，有無癲癇癥狀，應(yīng)用白蛋白脫水后反應(yīng)，需密切觀察頭痛、嘔吐癥狀是否緩解。精確計算出入量，保持液體平衡，預(yù)防電解質(zhì)紊亂。避免劇烈咳嗽和用力排便。③嚴(yán)格控制血壓：腦出血是腎功能不全患者的常見并發(fā)癥，發(fā)病率達(dá)70%～80%[4]。需要嚴(yán)格控制血壓，避免血壓過高。④右腎栓塞術(shù)后腰痛護(hù)理：在患者腰背部墊毛巾或軟枕，觀察患者疼痛性質(zhì)，持續(xù)時間，觀察患者病情變化及其生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓及尿量變化等。

2.3預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理

2.3.1預(yù)防肺部感染護(hù)理 患者進(jìn)食時予半臥位或坐位，囑患者不要說話，少量多次，避免誤吸。保持口腔清潔，及時清除口腔分泌物、嘔吐物和食物殘渣，觀察舌苔、口腔黏膜的變化。給予患者常規(guī)1次/2 h翻身、拍背，防止墜積性肺炎的發(fā)生。每次叩背前先評估患者，聽診分泌物儲留部位，有針對性進(jìn)行叩背。

2.3.2預(yù)防消化性潰瘍護(hù)理 嚴(yán)密觀察有無消化道出血征象，做到早期預(yù)防。密切觀察患者有無腹痛或腹脹，其程度和持續(xù)時間、嘔吐物性狀和嘔吐量，必要情況下取胃液送檢。觀察大便顏色、性狀和大便量，進(jìn)行大便常規(guī)檢查和培養(yǎng)，病情允許的情況下讓患者早進(jìn)食。

2.3.3預(yù)防導(dǎo)管感染護(hù)理 維持性血液透析患者易感染[5]。導(dǎo)管感染也可能與鈍針穿刺后隧道留細(xì)菌、皮膚瘙癢抓痕等有關(guān)[6]。要求護(hù)士嚴(yán)格無菌操作，以穿刺點為中心，由內(nèi)向外螺旋式消毒至5 cm以上的直徑范圍，盡量避免用未消毒的手觸摸穿刺部位。穿刺時要有計劃地由上而下或由下而上輪換穿刺點，兩次穿刺部位之間要離開l cm～2 cm，不在同一部位或接近部位反復(fù)穿刺，預(yù)防血管瘤的發(fā)生引起感染和動脈瘤。拔針時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，掌握好按壓點，盡量避免更換按壓敷料，造成穿刺點污染。

2.3.4功能鍛煉 早期康復(fù)在促進(jìn)肢體運動及提高日常生活能力方面，優(yōu)于恢復(fù)期再行康復(fù)治療者。早期康復(fù)可在發(fā)病早期生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)體征48 h不再進(jìn)展后進(jìn)行。保持良好的肢體功能位為神經(jīng)康復(fù)做準(zhǔn)備。對患側(cè)肢體進(jìn)行按摩，促進(jìn)血液和淋巴回流，同時有效的防止?fàn)I養(yǎng)性肌肉萎縮和深靜脈血栓。被動活動關(guān)節(jié)防止關(guān)節(jié)攣縮，促進(jìn)患側(cè)感覺和運動功能恢復(fù)。在恢復(fù)期指導(dǎo)患者獨立完成從仰臥位到床邊坐位的轉(zhuǎn)換，獨立翻身、站立、步行及上下樓梯等訓(xùn)練，同時指導(dǎo)患者能夠獨立進(jìn)食、洗漱、穿脫衣服和進(jìn)出廁所等日常訓(xùn)練。

2.4心理護(hù)理 護(hù)理人員要以良好的精神面貌、道德修養(yǎng)，扎實的專業(yè)知識和嫻熟的操作技術(shù)贏得患者信任，加強(qiáng)與患者的溝通，了解其心理變化，用溫和的語言開導(dǎo)患者，幫助患者尋求正確的傾訴方式，關(guān)注患者的情緒變化，了解患者的家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況及社會支持。多給予鼓勵、肯定，避免用責(zé)備、批評語氣，給予善意勸導(dǎo)，使其明確厲害關(guān)系。交流雙方意圖和需求，做到相互理解。造成患者心理問題一個重要原因是知識匱乏，對疾病認(rèn)識上存在誤區(qū)，故知識宣教尤為重要，我們要針對患者患病的不同階段進(jìn)行內(nèi)容不同的宣教。

3總結(jié)

高血壓腦出血是死亡率和致殘率極高的一種常見病，需要醫(yī)護(hù)人員精心的治療與護(hù)理。腎栓塞術(shù)后持續(xù)血液透析患者腦出血使治療與護(hù)理難度增加。通過本科1例右腎動脈栓塞術(shù)后血液透析腦出血患者護(hù)理成功經(jīng)驗總結(jié)：可通過預(yù)見性并發(fā)癥觀察與護(hù)理，早期功能鍛煉，結(jié)合心理護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)。

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編輯/肖慧