林 赟，石 毅，薛 洋

（四川省醫(yī)學科學院，四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072）

肺癌是世界范圍內(nèi)致死率最高的癌癥。按照病理組織學分類標準，肺癌分為非小細胞肺癌（NSCLC）和小細胞肺癌。NSCLC患者的人數(shù)約占全部肺癌患者人數(shù)的85%。NSCLC具有預后差、死亡率高等特點。相關的研究表明，腫瘤復發(fā)轉移是導致NSCLC患者高死亡率的重要原因[1-2]。有研究表明，通過對NSCLC患者病情進展的情況進行實時監(jiān)測，并及時對其進行相應的治療，可降低其腫瘤復發(fā)轉移的幾率，延長其生存期。以往，臨床上主要使用傳統(tǒng)的組織病理學檢查和影像學檢查等方法監(jiān)測NSCLC患者病情進展的情況及評估其預后。組織病理學檢查雖然是臨床上診斷NSCLC的金標準。但此檢查方法無法多次對NSCLC患者進行組織活檢，不能對其病情的進展情況進行監(jiān)測。而對NSCLC患者進行影像學檢查時，其微小的轉移病灶不易被發(fā)現(xiàn)。燕翔等[3]的研究表明，檢測血液腫瘤標志物雖然在對NSCLC患者的病情進行診斷時具有一定的價值，但對其病情進展的情況進行監(jiān)測的效果并不理想。循環(huán)腫瘤細胞（CTC）是一種在腫瘤組織上脫落后進入到外周血循環(huán)中的腫瘤細胞，是腫瘤發(fā)生遠處轉移的關鍵因素。1869年澳大利亞的一名醫(yī)生在對晚期腫瘤患者進行解剖時發(fā)現(xiàn)其血樣中含有CTC，自此就啟動了臨床醫(yī)生對CTC與腫瘤的生長、惡化和擴散的相關研究[4]。國內(nèi)外大量的研究結果均證實，與進行影像學檢查和進行組織病理學檢查相比，進行CTC檢測對評估惡性腫瘤患者的預后更具優(yōu)勢。CTC的測量值可為多種轉移癌（如乳腺轉移癌、前列腺轉移癌、結腸轉移癌、直腸轉移癌、肺轉移癌）患者的預后評估提供參考[5-6]。目前，在國內(nèi)的臨床研究中對NSCLC患者進行手術前后，其CTC測量值的變化與其腫瘤復發(fā)轉移相關性的研究剛剛開始。為此，筆者對在四川省人民醫(yī)院進行外科手術治療的100例NSCLC患者的臨床資料進行回顧性研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為2015年1月至2016年1月期間在四川省人民醫(yī)院進行外科手術的100例NSCLC患者。本次研究對象的納入標準是：1）患者的病情經(jīng)細胞學檢查和組織病理學檢查后，被確診為NSCLC。2）患者的臨床資料完整。3）患者的心肝腎等重要臟器的功能正?；蚧菊！?）患者的術后生存期＞3個月。5）患者的年齡為25～80歲。6）患者及其家屬對本研究的內(nèi)容和目的均知情，并自愿簽署了參加本次研究的知情同意書。其排除標準是：1）合并有其他惡性腫瘤的患者。2）在參加本次研究前的5年內(nèi)被確診患有其他惡性疾病的患者。3）在參加本次研究前的半年內(nèi)接受過相關治療的NSCLC患者。4）有癥狀性腦轉移的NSCLC患者。5）存在大量漿膜腔積液的患者。6）采血時間不在預定時間點內(nèi)的NSCLC患者。7）采集的血液樣本中有凝結血塊的NSCLC患者。在這100例患者中，有男性68例，女性32例；其年齡為25～80歲，平均年齡為（59.75±6.52）歲；其中肺鱗癌患者有70例，肺腺癌患者有25例，大細胞肺癌患者有4例，肺腺鱗癌患者有1例；其中TNM分期為Ⅰ期的患者有45例，為Ⅱ期的患者有28例，為Ⅲ期的患者有22例，為Ⅳ期的患者有5例；其中腫瘤分化程度為高分化的患者有58例，為中分化的患者有25例，為低分化的患者有17例。

1.2 研究方法

在進行手術前和進行手術后的48 h，對這100例患者均進行CTC檢測。進行CTC檢測的方法是：1）在術前和術后的48 h，采集患者4 mL的全血作為血液標本。將血液標本置于EDTA管（血常規(guī)采血管）內(nèi)，上下顛倒7次，以使抗凝劑與血液充分混合。將血液標本在4℃～8℃的溫度下暫存。在24 h內(nèi)對血液標本進行檢測。2）使用密度梯度離心法對血液標本進行富集。⑴用商品化分離液將血液標本加入惰性梯度介質(zhì)中進行離心沉降或沉降平衡。⑵按照血液中各種細胞密度的不同，對經(jīng)離心處理后的血液標本中的各種細胞成分進行分層，從下向上依次為紅細胞、中性粒細胞、分離液、單個核細胞(包括CTCs)，最上層為血漿。⑶為防止進行離心處理前血液標本中的血細胞與分離液混合不利于對CTC進行分離處理，可使用OncoQuick帶有多孔篩的離心管盛裝血液標本。3）使用循環(huán)腫瘤細胞檢測分析系統(tǒng)對血液標本中CTC的數(shù)量進行檢測。按照術后48 h患者的CTC測量值，將這100例患者分為CTC測量值高組（其CTC值≥1）和CTC測量值低組（其CTC值=0），其中CTC測量值高組有60患者，CTC測量值低組有40例患者。術后對這100例患者均進行為期2年的隨訪，觀察其腫瘤復發(fā)轉移的情況。具體的方法是：在術后的2年內(nèi)，通過電話溝通及門診復診的形式對患者進行隨訪。在進行門診復診時，使用CT機對患者進行骨掃描檢查。通過影像學資料判斷患者是否發(fā)生腫瘤骨轉移，如其成骨細胞活躍且病變的敏感度高則表明其存在腫瘤復發(fā)轉移的情況。對這100例患者進行手術前后其CTC的檢測結果、其腫瘤復發(fā)轉移的情況和臨床資料進行分析研究，從中找出NSCLC患者進行手術前后其CTC測量值的變化與其腫瘤復發(fā)轉移的相關性。具體的方法是：1）收集患者的臨床資料。2）對患者的臨床資料、CTC的檢測結果和腫瘤復發(fā)轉移的情況進行單因素分析。3）對影響患者術后復發(fā)轉移的單因素分析結果進行賦值，再將其代入到多因素Logistic回歸分析式中進行分析，從中找出患者CTC的測量值與其發(fā)生腫瘤復發(fā)轉移的相關性。

1.3 觀察指標

1）比較患者進行手術前和進行手術后的48 h 其CTC的測量值。2）比較兩組CTC測量值不同的患者其腫瘤復發(fā)轉移的發(fā)生率。3）比較腫瘤復發(fā)轉移的患者和腫瘤未發(fā)生復發(fā)轉移的患者的臨床資料。4）觀察患者CTC測量值與其發(fā)生腫瘤復發(fā)轉移的關系。

1.4 統(tǒng)計學處理

將本次研究中的數(shù)據(jù)錄入到SPSS19.0軟件中進行處理，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用Z檢驗；獨立危險因素采用多因素Logistic回歸分析，服從正態(tài)分布各變量間的相關性采用Spearman相關分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 進行手術前與進行手術后的48h這100例患者CTC測量值的比較

進行手術前這些患者的CTC測量值高于進行手術后48 h其CTC的測量值，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。詳見表1。

2.2 不同CTC測量值的患者其腫瘤復發(fā)轉移發(fā)生率的比較

對這100例患者進行2年術后隨訪的結果是：CTC測量值高組患者其腫瘤復發(fā)轉移的發(fā)生率高于CTC測量值低組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表1 進行手術前與進行手術后的48 h這100例患者CTC測量值的比較（±s）Table 1 48 h peripheral blood in patients with preoperative and postoperative CTC measured values change

表1 進行手術前與進行手術后的48 h這100例患者CTC測量值的比較（±s）Table 1 48 h peripheral blood in patients with preoperative and postoperative CTC measured values change

分類 例數(shù) 外周血CTC測量值（CU）進行手術前 100 33.05±32.68進行手術后的48 h 100 11.48±10.41 t值 6.289 P值 0.000

表2 不同CTC測量值的患者其腫瘤復發(fā)轉移發(fā)生率的比較[n（%）]Table 2 The recurrence rate of recurrence was compared in 2 years after the operation of patients with different CTC measurements

2.3 對這100例患者腫瘤復發(fā)轉移的情況與其臨床資料進行分析的結果

在發(fā)生腫瘤復發(fā)轉移的患者中，進行全肺切除術的患者所占的比率、術后CTC測量值高的患者所占的比率、TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期的患者所占的比率和低分化腫瘤患者所占的比率均高于未發(fā)生腫瘤復發(fā)轉移的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 對這100例患者腫瘤復發(fā)轉移的情況與其臨床資料進行分析的結果Table 3 Comparison of the clinical data of recurrence and unrelapsed metastasis

2.4 對影響NSCLC患者術后腫瘤復發(fā)轉移的相關因素進行多因素Logistic回歸分析的結果

進行手術后患者的CTC測量值高、TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期和腫瘤低分化均是導致NSCLC患者發(fā)生腫瘤復發(fā)轉移的獨立危險因素（P＜0.05）。詳見表4。

2.5 對NSCLC患者進行手術后其CTC測量值的變化與其腫瘤復發(fā)轉移的相關因素進行分析的結果

NSCLC患者進行手術后其CTC的測量值、腫瘤的TNM分期與其發(fā)生腫瘤復發(fā)轉移呈正相關（r=4.021、3.589，P＜0.05）。NSCLC患者腫瘤的分化程度與其發(fā)生腫瘤復發(fā)轉移呈負相關（r=-3.257，P＜0.05）。

表4 對影響NSCLC患者術后腫瘤復發(fā)轉移的相關因素進行多因素Logistic回歸分析的結果Table 4 Analysis of multifactor Logistic regression of postoperative recurrence of NSCLC patients

3 討論

相關的研究數(shù)據(jù)顯示，健康人血液標本中CTC的平均數(shù)量為1.5個/mL，局部腫瘤患者（早期）血液標本中CTC的平均數(shù)量為15.9個/mL，癌細胞淋巴結擴散患者（中期）血液標本中CTC的平均數(shù)量為47.4個/mL，癌細胞遠端擴散患者（晚期）血液標本中CTC的平均數(shù)量為122個/mL[7]。Bulter[8]等對1例乳腺癌患者的CTC測量值進行研究發(fā)現(xiàn)，進行手術后其逐步萎縮的乳腺腫瘤在24 h內(nèi)向其血液中釋放了1.05×107個CTC，說明CTC數(shù)量的增加可引發(fā)癌細胞的遠處轉移和次發(fā)腫瘤的生長。因此，可將CTC作為對惡性腫瘤患者腫瘤復發(fā)轉移情況進行監(jiān)測的重要指標。近年來，大量的學者在對直腸癌患者、前列腺癌患者、肺癌患者、卵巢癌患者的CTC進行研究中均得出與上述研究相似的結果。與采集淋巴結標本和采集骨髓標本相比，采集外周血標本具有易采集、對患者造成的創(chuàng)傷性小、可反復采集等特點，是對NSCLC患者進行常規(guī)檢測時較為理想的血液標本[9]。由于NSCLC患者的臨床癥狀缺乏特異性，其在得到確診時其病情多已處于中晚期，故在對其進行外科手術后，其發(fā)生腫瘤復發(fā)轉移的風險極高[10]。CTC是腫瘤患者原發(fā)病灶或轉移病灶中具有轉移傾向的一類腫瘤細胞，其主要是通過上皮細胞-間充質(zhì)轉化等生物學行為遷移到血液中。有研究表明，進行手術的惡性腫瘤患者，在術后其CTC數(shù)量的增加是導致其發(fā)生腫瘤復發(fā)轉移的重要因素，也是導致其死亡的主要原因[11]。相關的研究發(fā)現(xiàn)，NSCLC患者發(fā)生術后腫瘤復發(fā)轉移與其腫瘤TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期、腫瘤低分化存在緊密的關系[12-13]。韋文娥等[14]的研究表明，TNM分期是腫瘤學中對惡性腫瘤進行分期的一種方法，T為原發(fā)灶，N為淋巴結，M是遠處轉移，在患者的T、N、M確定后即可得出相應總分期（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期），分期越高表示患者腫瘤進展的速度越快。云芬等[15]的研究表明，患者腫瘤分化的程度越低，其腫瘤細胞的形態(tài)結構越差，其腫瘤的惡性程度越高。張文利等[16]的研究表明，NSCLC患者在進行手術后，其發(fā)生腫瘤轉移復發(fā)與其病理分期和腫瘤分化的程度緊密相關。萬佳蔚等[17]的研究表明，NSCLC患者在進行手術后，其腫瘤復發(fā)轉移的發(fā)生率與其CTC的測量值具有相關性。尹寒露等[18]的研究表明，CTC測量值的高低直接預示著NSCLC患者發(fā)生腫瘤遠處擴散的幾率。郭巧梅等[19]的研究表明，NSCLC患者在進行手術后，其CTC的數(shù)量增加時則預示其發(fā)生腫瘤復發(fā)轉移的風險升高。本次研究的結果顯示：1）進行手術前患者的CTC測量值高于進行手術后48 h其CTC的測量值。2）對這100例患者進行隨訪的結果是：CTC測量值高組患者其腫瘤復發(fā)轉移的發(fā)生率高于CTC測量值低組患者。3）在發(fā)生腫瘤復發(fā)轉移的患者中，進行全肺切除術的患者所占的比率、術后CTC測量值高的患者所占的比率、TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期的患者所占的比率和低分化腫瘤患者所占的比率均高于未發(fā)生腫瘤復發(fā)轉移的患者。4）進行手術后患者的CTC測量值高、TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期和腫瘤低分化均是導致NSCLC患者發(fā)生腫瘤復發(fā)轉移的獨立危險因素。5）NSCLC患者進行手術后CTC的測量值、腫瘤的TNM分期與其發(fā)生腫瘤復發(fā)轉移呈正相關。NSCLC患者腫瘤的分化程度與其發(fā)生腫瘤復發(fā)轉移呈負相關。此研究結果與馮錦城[20]的研究結果相類似。

綜上所述，NSCLC患者在進行手術前后其CTC測量值會發(fā)生明顯變化。CTC測量值與NSCLC患者腫瘤的復發(fā)轉移呈正相關。因此，可將CTC測量值作為評估NSCLC患者預后的重要參考指標。

[1]王丹.血清HE4及HCgp-39水平變化對非小細胞肺癌患者的臨床意義研究[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2017，14(4):138-140.

[2]高月霞，黃彬鋆，吳桂云，等.610例Ⅲ、Ⅳ期非小細胞肺癌患者預后生存分析[J].中華疾病控制雜志，2015，19(1):74-77.

[3]燕翔，焦順昌.腫瘤浸潤淋巴細胞與非小細胞肺癌預后關系的Meta分析[J].中國醫(yī)學科學院學報，2015，37(4):406-414.

[4]謝升龍，薛洋，叢偉.循環(huán)腫瘤細胞檢測技術在非小細胞肺癌中的研究進展[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2017，14(3):135-137.

[5]許揚梅，劉巧珍，劉沁穎，等.流式細胞術檢測結直腸癌根治術前后循環(huán)腫瘤細胞和循環(huán)腫瘤干細胞及其臨床預測價值[J].中國腫瘤生物治療雜志，2017，24(4):355-361.

[6]Andergassen U，K?lbl AC，Mahner S，et al.Real-time RT-PCR systems for CTC detection from blood samples of breast canc er and gynaecological tumour patients (Review)[J].Oncology Re ports，2016，35(4):1905.

[7]Cristofanilli M，Budd GT，Ellis MJ，et al.Presence of circulat ing tumor cells (CTC) in metastatic breast cancer (MBC) predic ts rapid progression and poor prognosis[J].Journal of Clinical Oncology，2005，23(16):524.

[8]Onstenk W，Gratama JW，F(xiàn)oekens JA，et al.Towards a personal ized breast cancer treatment approach guided by circulating tumor cell (CTC) characteristics[J].Cancer Treatment Reviews，2013，39(7):691-694.

[9]馬靜，劉一雄.RCC組織中MMP-9、CD44表達水平與患者臨床病理特征及CTC數(shù)量分型的關系[J].山東醫(yī)藥，2017，57(21):87-89.

[10]張霄鵬，胡志娟，孟愛宏，等.血清趨化因子CCL20與非小細胞肺癌胸腔鏡根治術后早期復發(fā)及轉移的關系[J].廣東醫(yī)學，2015，36(23):3679-3682.

[11]白東曉，楊海軍.循環(huán)腫瘤細胞檢測與結直腸癌復發(fā)轉移的研究進展[J].中國腫瘤臨床，2017，44(3):142-145.

[12]王雷，胡志遠.循環(huán)腫瘤細胞納米檢測技術用于腫瘤早期診斷的探索[J].中國腫瘤生物治療雜志，2016，23(5):595-600.

[13]萬國錦.循環(huán)腫瘤細胞對非小細胞肺癌(NSCIC)的臨床價值及分析[D].廣西醫(yī)科大學，2015.

[14]韋文娥，利基林，寧淑芳，等.EGFR 19-del和L858R突變型NSCLC患者預后比較[J].山東醫(yī)藥，2016，56(17):22-25.

[15]云芬，賈永峰，韓昭，等.非小細胞肺癌組織HIF-2α表達臨床意義研究[J].中華腫瘤防治雜志，2016，23(13):860-865.

[16]張文利，孫開宇，譚強，等.非小細胞肺癌組織硫氧還蛋白還原酶表達及預后分析[J].中華腫瘤防治雜志，2016，23(18):1224-1228.

[17]萬佳蔚，韓志君，嚴子禾，等.非小細胞肺癌患者血漿循環(huán)腫瘤細胞對預后評估的意義[J].中華腫瘤防治雜志，2016(s2):37-38.

[18]尹寒露，陰建，陳立文，等.分類檢測非小細胞肺癌患者外周血中循環(huán)腫瘤細胞的臨床價值[J].中華腫瘤雜志，2016，38(9):677-681.

[19]郭巧梅，喬理華，王琳，等.循環(huán)腫瘤細胞檢測對非小細胞肺癌的診斷價值[J].中華檢驗醫(yī)學雜志，2016，39(8):589-594.

[20]馮錦城.循環(huán)腫瘤細胞與肝癌肝移植術后腫瘤早期復發(fā)的相關性研究[D].華中科技大學，2016.