雷東輝 安世昌

1. 261000， 濰坊護理職業(yè)學院； 2. 濰坊市人民醫(yī)院口腔頜面外科

成釉細胞瘤為臨床常見的牙源性腫瘤，85%的發(fā)病部位在下頜骨，多見于下頜體及下頜角部。因其臨床表現(xiàn)及病理類型的多樣性[1]，關于成釉細胞瘤最好的治療仍缺乏共識。目前治療方案主要有開窗減壓、摘除和刮治、硬化治療、冷凍治療、局部切除及擴大切除等[2]。開窗減壓治療成釉細胞瘤研究及觀察的焦點多集中在手術適應證、術后復發(fā)率及術后復發(fā)可能采取的措施[3]等方面，而對于累及髁突的下頜骨單囊型巨型成釉細胞瘤開窗術后下頜骨形態(tài)改變的跟蹤觀察及分析探討則未見有文獻報道。本文跟蹤觀察并收集我院收治2 例累及髁突的巨型成釉細胞瘤行開窗減壓治療前后雙側顳下頜關節(jié)、髁突及升支的相關資料，并進行初步分析。

1 病例報告

2 例患者均為女性，分別為21 歲及24 歲，均以左側頜面部局部腫脹膨隆來診。入院時主要臨床癥狀均為下頜骨膨隆、面容不對稱，無明顯下唇麻木，其中24 歲者伴有多顆后牙松動，局部明顯乒乓球感。CT提示下頜骨體部、升支及髁突明顯腫脹膨隆，骨質(zhì)吸收明顯，無病理性骨折，內(nèi)均有38埋伏，患側髁突均在關節(jié)窩正中(圖 1)。2 例患者入院后排除手術禁忌證后行開窗減壓治療，術后病理診斷為成釉細胞瘤。定期復診，行影像學檢查并進行術前術后髁突及下頜骨升支形態(tài)學跟蹤觀察及測繪評估。術后2 例患者患側均出現(xiàn)了不同程度的升支高度減低及髁突前移，且隨著隨訪時間的延長，與術前相比仍有明顯差異(圖 2)。但升支前彎表現(xiàn)有所改善，以術后6 個月內(nèi)改善較為明顯。而且術前已經(jīng)增大的患側髁突指數(shù)隨著術后病損區(qū)骨質(zhì)的修復及重建，并未恢復至健側水平(圖 3)。

圖 1 術前CT三維重建

2 討 論

成釉細胞瘤因其具有局部侵襲性，傳統(tǒng)治療多采用腫瘤邊界至少0.5 cm外切除。雖然多次手術及復發(fā)可能導致惡變，但鑒于其較低的惡變率[4]，對于年齡較小或對美觀及功能有明確要求的巨型成釉細胞瘤患者，相對保守的治療方法(如開窗減壓、刮治、兩者相結合等)較傳統(tǒng)的手術治療(局部擴大切除+頜骨重建等)展現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，如手術創(chuàng)傷小，對后期面容發(fā)育影響小，能保證骨連續(xù)性及面容完整對稱，避免多個手術部位造成其他并發(fā)證。開窗減壓等治療失敗后仍可再次行傳統(tǒng)擴大切除治療等。其臨床的可行性及有效性也被較早的報道所證實[5]。

圖 2 術前術后全景片

圖 3 術前術后雙側髁突CT影像

本文2 例患者均為年輕女性患者，對美觀及功能要求高，經(jīng)與患者本人及其家屬充分溝通后遵患方意愿行開窗減壓治療，術后行塞治器維持開窗口并加以宣教囊腔清洗。術后隨訪多次復查并行影像學檢查均提示術前骨質(zhì)吸收病變區(qū)骨質(zhì)修復良好，局部骨質(zhì)的明顯膨隆也明顯改善，局部未見復發(fā)，再次證明開窗減壓術治療頜骨成釉細胞瘤的可行性及有效性。但是對患者術前術后影像學觀察發(fā)現(xiàn)其患側下頜骨升支高度降低，關節(jié)頭前移、升支及髁突頸部局部前彎表現(xiàn)。

分析原因認為可能有以下方面：①2 例患者病損周圍明顯的骨質(zhì)吸收，使其抵抗外力能力明顯下降。術前未曾有明顯下頜骨髁突向前移位，可能與其囊內(nèi)較大壓力有關。而開窗減壓治療后，原本因腔內(nèi)內(nèi)容物壓力產(chǎn)生的用以對抗翼外肌、關節(jié)韌帶等結構的力量隨著囊腔壓力的消失而消失，在翼外肌等咀嚼肌及關節(jié)周圍韌帶的共同作用下形成；②2 例患者下頜骨成釉細胞瘤累及范圍均較大，上至髁狀突，下至下頜骨體下緣，為防止開窗口過早愈合，達到充分開窗減壓的目的，手術中盡可能的向后向上延伸開窗口，則需要開口器盡可能大的維持開口度以保證術中的視野、開窗的范圍及操作的不受限，由此導致髁狀突在術中位置前移，而術后隨著囊腔壓力消失及頜位的回復，髁狀突未能回復原有位置；③術后患者的日常飲食、說話過程中下頜骨的不對稱側方運動、是否有不良習慣(如夜磨牙)等也會導致患者術后髁狀突位置及下頜骨形態(tài)的改變，所以術前應給予充分考慮。

已有研究表明：在控制條件的情況下，口腔全景片可以作為評價下頜骨線性骨性指標的工具[6]。通過對比各時間點口腔全景片描繪測量的結果發(fā)現(xiàn)隨恢復時間的延長，在骨質(zhì)修復及相關軟硬組織生物力學的共同作用下，頜骨彎曲、膨隆變形的形態(tài)在前6個月內(nèi)改善較快，而且這種改善在之后的跟蹤隨訪期內(nèi)仍緩慢持續(xù)的進行。

健康成人之間下頜骨髁突形態(tài)差異非常明顯，但髁突指數(shù)多數(shù)在45%～55%之間，部分≤45%或≥55%[7]。2 例患者各時間點上的患側髁突指數(shù)均較健側明顯增大(健側各時間點的指數(shù)間少量差異可能與CT掃描的層面差異、測量等因素相關)。同樣，隨著病損區(qū)骨質(zhì)修復及改建，也未見升支高度有明顯改善，表明已發(fā)生明顯形態(tài)改變及位置前移的髁突和明顯高度降低的升支在后期的恢復改建甚微，究其原因可能與患側升支高度降低導致該側頜骨及髁突生物力學刺激相應減少相關。但這種結果仍需更多類似的病例觀察支持。雖然目前2例患者開口度均正常，也未出現(xiàn)有關節(jié)絞鎖等表現(xiàn)，但開口型欠對稱仍考慮與其髁突形態(tài)及升支高度改變相關，但因術前均未行顳下頜關節(jié)的其他相關資料收集，上述改變影響的相關性及相關程度暫無法評估。是否會出現(xiàn)進一步的顳下頜關節(jié)異常表現(xiàn)尚需更長隨訪時間及更多類似病例跟蹤支持。

鑒于開窗減壓術治療巨型單囊型成釉細胞瘤和巨型牙源性頜骨囊腫的方法及原理基本相同，筆者認為累及髁突的巨型牙源性頜骨囊腫的開窗減壓術治療也有可能出現(xiàn)上述表現(xiàn)及癥狀。