汪昆 譚穎徽

1 外胚層發(fā)育不全概述

1.1 出生發(fā)病率

按照累及小汗腺的嚴重程度，外胚層發(fā)育不良(ectodermal dysplasia, ED)被分為少汗型(hypohidrotic ectodermal dysplasia)和有汗型外胚層發(fā)育不良(hidrotic ectodermal dysplasia)。其中絕大部分為少汗型，該型通常屬于X染色體連鎖的隱性遺傳疾病， 95%基因定位于Xq12- 13.1的EDA基因[1]。該病一般僅侵犯男性，女性是攜帶者，會把疾病基因傳遞至男性下一代，女性攜帶者生育發(fā)病男性患兒的概率為1/4。目前，尚不清楚ED的確切患病率，有學者推測其出生發(fā)生率在1∶10 000～1∶100 000之間[2,3]。

1.2 臨床表現(xiàn)

ED患者的典型臨床表現(xiàn)：①毛發(fā)稀少，常常為頭皮和全身毛發(fā)稀少，包括眉毛和睫毛；②牙齒缺如，少牙或無牙，牙齒畸形，牙齒萌出延遲等；③少汗，表現(xiàn)為皮膚干燥、出汗障礙。另外，ED患者口腔頜面部還存在如下異常：① 典型“蒼老面容”，表現(xiàn)為面部膚色黑、暗、干燥，前額寬大，額部隆起，鞍鼻，面中份塌陷，唇部外翻(圖1)；②口腔和鼻腔黏膜干燥癥狀，唾液腺分泌功能降低，患者容易生齲。女性攜帶者會有某些表型表現(xiàn)，有學者認為1/3攜帶者體健，1/3攜帶者輕度異常，1/3顯著異常，但是仍輕于男性患者[4](圖 1)。

幾乎所有ED患者都存在出汗功能減退和耐熱性差的問題，發(fā)生猝死的風險非常高。反復高熱和呼吸道感染是ED幼兒面臨的2 大致命威脅，Clarke認為30% ED患者在2 歲以前會死于高熱或呼吸道感染，然而患兒若能活過5 歲，則他們大部分會擁有正常的智商和壽命[5]。3 歲以后，牙齒稀少、特殊面容等問題會逐漸受到患者家長的關注，因為這會對患者造成嚴重心理影響。

圖 1 外胚層發(fā)育不全患者正面照

2 ED患者的口腔治療目標

ED患者從幼兒期到青少年期和成年期會面臨不同的臨床問題，對患者和口腔醫(yī)生來講，牙齒稀少以及由此帶來的面部骨骼發(fā)育問題和面容問題是最為重要的問題，治療的迫切性、必要性也最高?？谇恢委煹目偰繕耸牵簽榛颊咛峁┑男迯腕w可恢復患者的咀嚼功能、牙齒的美觀、面部高度，并為口唇組織提供支撐，使其顯得豐滿。上述總目標可細化為3個階段性的分目標：①早早期目標(3 ～10 歲)：修復缺隙，促進心身健康，維護余留牙健康，美觀效果可，義齒具有一定的功能；②早期目標(10～18 歲)：修復缺隙，促進心身健康，維護余留牙健康，美觀效果可，義齒功能有提升；③后期目標(18 歲以后)：進一步恢復提升咀嚼功能，協(xié)調(diào)上下頜關系，美觀效果可[6]。

3 ED缺牙分類

目前，國內(nèi)外缺乏ED的流行病學資料，絕大多數(shù)文獻都屬于個案報道，涉及到的ED病例數(shù)非常有限。少數(shù)學者研究了較大樣本量ED患者的缺牙特點，Guckes等[7]對在美國國家牙科研究所口腔中心接受種植治療的52 例成人ED患者的缺牙情況進行了統(tǒng)計分類，發(fā)現(xiàn)不同ED患者的缺牙數(shù)是不同的，同一頜弓的不同區(qū)域、上下頜弓之間的牙數(shù)分別存在差異。

文獻報道常將先天性牙缺失分為3 類: ①個別牙缺失(hypodontia)，指缺失少于6 顆；②多數(shù)牙缺失(severe hypodontia或oligodontia)，指牙缺失≥6 顆；③先天性無牙(anodontia)[8]。此分類方法簡單實用，分類標準主要依靠缺牙數(shù)，顯得過于籠統(tǒng)，對于ED患者而言，該法不能反映出其缺牙分布特點、缺牙對頜骨發(fā)育的影響，與修復治療脫鉤。因此，本文結合Guckes等的研究結果和上述分類方法，提出了針對ED患者的缺牙分類，將分類與治療緊密聯(lián)系在一起，有助于修復醫(yī)生加深對ED治療的理解(表 1)，1 例多個牙缺失Ⅰ分類ED患者口內(nèi)照見圖 2。

表 1 ED缺牙分類

圖 2 ED缺牙分類：多個牙缺失Ⅰ分類

4 ED口腔修復治療方式

基于上述分類，“個別牙缺失” 和 “多個牙缺失Ⅰ” 分類由于缺牙數(shù)目相對較少，上下頜均有余留牙，因此缺牙對患者牙槽骨的發(fā)育影響會相對較小，臨床上可采用傳統(tǒng)的固定橋或種植固定(冠)橋來修復這兩類缺牙，其治療相對簡單，修復效果較好。相反，在“多個牙缺失Ⅱ” 分類中，患者下頜幾乎無牙，其下頜骨的發(fā)育會明顯差于上頜骨，治療的難點是如何為嚴重發(fā)育不足的下頜提供義齒固位的根基?！盁o牙或孤立牙”分類屬于最嚴重的一類情況，上下頜同時嚴重發(fā)育不良，采用傳統(tǒng)全口義齒往往不能取得理想的效果，在早期即需要借助種植體實現(xiàn)功能修復，后期隨著頜骨的發(fā)育還需進一步優(yōu)化種植治療方案，實現(xiàn)功能的進一步提升。

5 ED缺牙的種植治療

5.1 ED缺牙種植治療歷史

早在1985 年，瑞典醫(yī)生即將種植體用于下頜無牙ED患兒的義齒修復，并且獲得了較高的成功率[9]。ED患者的種植修復獲得成功說明種植體能與ED患者的頜骨組織發(fā)生骨性結合；另外，植骨技術在ED患者頜骨內(nèi)也可以獲得成功。此后，大量的臨床報道陸續(xù)出現(xiàn)，不同缺牙類型的ED患者在不同年齡階段接受了不同的種植修復治療，獲得了較好的修復效果。Wang等[10]發(fā)現(xiàn)兒童(≤16 歲)ED患者的種植體存留率高達98.6%(140/142)，成人為97.9%((547/559))，兩者之間無顯著統(tǒng)計學差異。

5.2 ED種植治療的關鍵問題——植入時機

目前，關于ED患者的種植治療依然存在許多爭議，其中最大的爭議就是種植體植入時機的確定。20世紀80年代中后期開始，Bergendal、Guckes、Smith等[11-13]為3～6 歲下頜無牙ED患兒實施種植覆蓋義齒修復，獲得成功。1998 年，瑞典延雪平ED共識研討會建議：為促進患兒的心理健康，應在學齡前(6～7 歲)為ED患兒的下頜無牙頜植入種植體進行修復[9]。選擇在兒童早期為這些ED患者進行下頜種植修復的原因有2 點：① 與下頜前部的生長發(fā)育特點有關，即在早期(5～6 歲)下頜骨尖牙之間的寬度就發(fā)育到了一定程度，此后的變化相對有限；② 無牙狀態(tài)導致下頜前部的牙槽突生長非常有限，早期種植可為患者提供固位力可靠的修復體，并能刺激頜骨的發(fā)育和提高患兒的營養(yǎng)攝入。2015 年，Bergendal[14]發(fā)表文章回顧一例ED患者30 年間(3～33 歲)的口腔修復治療經(jīng)過，其缺牙分類符合“多個牙缺失Ⅱ”分類，6 歲時下頜尖牙區(qū)植入2枚種植體，植體唇側的骨缺損未進行植骨，半年后行種植覆蓋義齒修復，上頜活動義齒修復，19 歲時下頜前牙區(qū)補種2 枚種植體，上頜在正畸治療后行固定橋修復，下頜完成種植固定義齒修復?？紤]到學齡前患兒頜骨量的嚴重不足，左右頦孔間松質(zhì)骨含量小、血供較差等具體因素，有可能是導致學齡前患兒植體失敗率較高的原因，作者建議下頜前部種植應再推遲數(shù)年。目前，越來越多學者將下頜前部種植術選擇在生長迸發(fā)期開始前進行，即10 歲左右，與學齡前相比，此階段患兒的體質(zhì)進一步改善，抗感染能力加強，圍手術期治療依從性提高。

對于國內(nèi)口腔同行而言，10 歲左右行下頜前部種植面臨較多挑戰(zhàn)，例如全身麻醉的實施、患兒年齡小配合差等，一般會建議患兒成年后再復診考慮種植治療，最早也需年滿16 歲(生長迸發(fā)期完成后)。從患兒成長角度看，10～16 歲是其學習知識的重要階段，也是其人生觀、價值觀形成的關鍵時期，缺少一副功能良好的義齒會嚴重損傷患兒的心理健康，影響其與周圍環(huán)境的正常交流。所以，早期即為患兒提供固位力良好、美觀效果好的種植義齒是雪中送炭，有利于患兒的心身發(fā)育。圖 3～6為1 例15 歲ED患者的種植修復治療經(jīng)過，其分類為“無牙或孤立牙”，上頜前部僅2 顆畸形牙萌出，下頜無牙。

圖 3 術前口內(nèi)情況(無牙或孤立牙) 圖 4 下頜頦孔前植入2 顆植體(同期植骨術) 圖 5 種植上部固位基臺(植入后6 月)

圖 6 上下義齒佩戴后口內(nèi)情況(上頜活動義齒，下頜種植覆蓋義齒)

文獻報道中，“個別牙缺失”和“多個牙缺失Ⅰ”分類ED患者的種植年齡相對晚些，有學者在青春迸發(fā)期的早期(10～12 歲)即為ED患者進行種植治療，后續(xù)的隨訪發(fā)現(xiàn)這些植體會出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，其中最嚴重的是種植修復體的“低咬合”狀態(tài)和植體位置不佳、植體外露(骨質(zhì)吸收造成)等[9]。這些并發(fā)癥的出現(xiàn)與頜骨的不斷發(fā)育和植體在頜骨內(nèi)的“粘連”狀態(tài)密切相關[15-16]。因此，最佳的種植時機是局部擬種植區(qū)頜骨生長發(fā)育基本完成方可進行種植治療。

然而，頜骨的生長發(fā)育是一個復雜的過程，不同區(qū)域(上下頜、前后部)在三維方向(寬度、長度、高度)上生長完成的時間存在較大差異?？偟膩碚f，上頜骨前部的寬度在青春迸發(fā)期(約11～15 歲) 前完成，而長度和高度要到18 歲后才完成；上頜后牙區(qū)寬度在牙齒完全萌出后還會有一定的增加，除了腭中縫生長外，上頜骨還會發(fā)生橫向改建，早期植入的植體將偏向腭側。下頜骨前部的寬度在尖牙萌出期就穩(wěn)定下來，長度和高度的發(fā)育可持續(xù)至成年，而下頜骨后部呈V 型擴大發(fā)育，并且在發(fā)育高峰期加速增長，其發(fā)育完成應該結合骨齡、身高等來綜合評估[17]。

5.3 ED種植治療小結

綜上，對于“多個牙缺失Ⅱ”和“無牙或孤立牙”分類的ED病例，下頜前部可早期(10 歲)植入2～4 枚植體，完成種植覆蓋義齒修復，有利于患兒的心身發(fā)育，下頜后部種植需在18 歲以后進行，視情況可完成下頜種植固定修復；上頜早期行活動義齒修復，待18 歲以后行固定橋修復或種植義齒修復。對于“個別牙缺失”和“多個牙缺失Ⅰ”分類病例，在12 歲以后可據(jù)情況進行正畸治療，調(diào)整上下頜缺隙為種植或固定橋修復創(chuàng)造條件，18 歲之前上下頜行活動義齒修復，18 歲以后行種植修復或固定橋修復。表 2為ED患者的修復治療決策表。需要說明的是，年齡有時并不能準確反映頜骨的發(fā)育程度，臨床上應結合牙齡、骨齡、X線頭影測量片、第二性征及身高增長等來評價患兒的生長發(fā)育情況。

表 2 ED患者修復治療的決策表

注： √： 適應證； ×： 非適應證