王 欣 薛 芃 康 帥 王立軍

植體周炎主要表現(xiàn)為植體周圍軟組織炎癥和牙槽骨的吸收，最終引起種植失敗。植體周炎的常見治療包含非手術(shù)治療(機(jī)械治療、藥物治療、激光等)和手術(shù)治療(切除性手術(shù)、再生性手術(shù))等手段[1]。但植體的材料、表面形態(tài)和螺紋結(jié)構(gòu)增加了菌斑控制的難度,治療效果并不確切。并且手術(shù)治療對(duì)醫(yī)生的外科技術(shù)要求較高。所以，通過(guò)簡(jiǎn)單易掌握且創(chuàng)傷小的非手術(shù)方式進(jìn)行植體周炎的保存治療是很有必要的。SunJin 等研究顯示，重復(fù)性藥物輔助治療垂直型骨缺損的植體周炎，黏膜炎癥得到明顯改善且牙槽骨出現(xiàn)再生[2]。本文報(bào)道了1例垂直型骨吸收植體周炎，經(jīng)非手術(shù)治療后獲得牙槽骨再生的病例，報(bào)道如下：

1.病例資料

1.1 臨床資料 患者男性，65 歲，2019 年3月就診，拔除左下后牙殘根，于2019 年10 月植入Straumann4.8x10mm WN 植體(Straumann，瑞士)一枚(圖1)。2020 年1 月，取精細(xì)印模準(zhǔn)備修復(fù)，期間因疫情原因直至2020 年9 月，種植后11個(gè)月復(fù)診。自訴近4 個(gè)月來(lái)左下種植區(qū)刷牙時(shí)常有出血?；颊咚⒀? 次/ 日，豎刷法。無(wú)吸煙史。體健。

圖1 37 植體植入前、后即刻影像

1.2 臨床檢查 37 植體，穩(wěn)定無(wú)松動(dòng)，植體周無(wú)角化黏膜，黏膜水腫，探診明顯出血溢膿(圖2a)。牙周探診：頰側(cè)中央9mm(圖2b)，近中鄰面7mm(圖2c)，遠(yuǎn)中鄰面6mm，舌側(cè)中央5mm。影像學(xué)顯示：37 植體周牙槽骨較種植即刻，出現(xiàn)明顯吸收，呈垂直型骨吸收(圖2d，圖2e)?？谇恍l(wèi)生良好，少量菌斑及牙石，余牙探診深度3～4mm，探及附著喪失1～2mm。

圖2 37 植體周炎治療前

1.3 診斷 37 植體周炎；牙周炎。

1.4 治療計(jì)劃

(1)牙周基礎(chǔ)治療：口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，全口潔治，大于4mm 位點(diǎn)行刮治及根面平整；

(2)37 植體周炎非手術(shù)治療：①碳纖維超聲工作尖行植體潔治；②光動(dòng)力治療；③局部藥物治療；

(3)視情安裝牙冠：非手術(shù)治療8 周后，視情轉(zhuǎn)修復(fù)醫(yī)生安裝牙冠(上部修復(fù)為螺絲固位，不存在粘接劑殘留風(fēng)險(xiǎn)，僅加力至25N,且行咬合保護(hù))；

(4)角化齦增寬術(shù)及再生性手術(shù)；

(5)牙周定期維護(hù)治療：因疫情原因，(4)和(5)治療計(jì)劃未執(zhí)行。

1.5 治療經(jīng)過(guò)

(1)牙周基礎(chǔ)治療：2020 年9 月至2020 年11月，完成牙周基礎(chǔ)治療及評(píng)估。內(nèi)容包括：全口潔治、刮治及根面平整?；A(chǔ)治療后2 月復(fù)查評(píng)估，余牙探診深度在3mm 以內(nèi)，探診無(wú)出血，口腔衛(wèi)生良好。

(2)37 植體周炎非手術(shù)治療：與牙周基礎(chǔ)治療同時(shí)進(jìn)行，內(nèi)容包括：碳纖維超聲工作尖和碳纖維手工刮治器行植體潔治、刮治，光動(dòng)力治療，3%過(guò)氧化氫、0.12%氯己定溶液及生理鹽水交替沖洗，并于袋內(nèi)上2%鹽酸米諾環(huán)素軟膏(Sunstar,日本)，每周1 次，共4 次。

(3)安裝牙冠：37 種植體非手術(shù)治療后，牙周狀況明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)修復(fù)醫(yī)生安裝上部牙冠加力至25N,且行咬合保護(hù)。

1.6 療效觀察

(1)治療后1 年：2021 年8 月來(lái)診，37 植體周黏膜色粉，質(zhì)韌(圖3a)，軟組織封閉良好，探診深度約4mm,無(wú)出血及溢膿(圖3b)。根尖X 線顯示：37 植體周牙槽骨高度增加(圖3c)。

圖3 37植體周炎治療后1 年

(2)治療后1 年半：2022 年2 月來(lái)診，36、37 間食物嵌塞，36 牙遠(yuǎn)中鄰面齲齒(圖4a，b)，拆除37植體上部牙冠，36 牙行遠(yuǎn)中鄰面樹脂充填(圖4e)。37 植體周黏膜色粉，軟組織封閉良好(圖4c)，探診深度約4mm,無(wú)出血及溢膿(圖4d)。影像學(xué)顯示：37 植體周牙槽骨高度較治療前增加(圖4e 和圖4f)。

圖4 37 植體治療后1 年半

18 牙殘根，48 牙近中阻生，47 牙遠(yuǎn)中鄰面齲，制定治療計(jì)劃，擇期治療。

2.討論

植體周炎病因復(fù)雜，且治療效果無(wú)法預(yù)期。目前國(guó)內(nèi)有較多植體周炎經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療的臨床觀察，均停留在黏膜炎癥指標(biāo)的改善方面，關(guān)于牙槽骨再生影像學(xué)改善的結(jié)果罕見報(bào)道。但在SunJin等的研究中，重復(fù)性藥物輔助治療垂直型骨缺損的植體周炎，除黏膜炎癥指標(biāo)外，牙槽骨也出現(xiàn)了再生[2]。本病例中植體周炎患者經(jīng)非手術(shù)治療后觀察1 年和1 年半的結(jié)果顯示，黏膜炎癥指標(biāo)和牙槽骨影像學(xué)指標(biāo)均明顯改善?，F(xiàn)討論如下：

2.1 植體周炎發(fā)生的原因 植體周炎的發(fā)生可能與菌斑微生物的侵入，負(fù)載過(guò)重、牙周病史、鄰牙根尖周情況，以及全身健康狀況等有關(guān)[3]。另外，部分研究認(rèn)為角化黏膜寬度和厚度與植體周炎關(guān)系密切[4]。本病例中患者全口牙周狀況尚可，且鄰牙不存在根尖周病變，排除了逆行性植體周炎的可能。種植體植入深度及位置良好，尚未負(fù)載。但此病例中種植位點(diǎn)為37 位點(diǎn)，頰側(cè)角化黏膜缺如，遠(yuǎn)中磨牙后墊組織結(jié)構(gòu)疏松，且咬肌的附麗于下頜支外側(cè)。這些因素可能影響了種植體周圍軟組織的封閉，導(dǎo)致菌斑微生物的侵入，從而出現(xiàn)了植體周炎。

2.2 非手術(shù)治療方案的聯(lián)合應(yīng)用，控制菌斑研究顯示，植體周炎與牙周炎在菌斑類型上雖有一定的區(qū)別，但并無(wú)顯著差異[5]，從治療角度分析，牙周炎菌斑控制的治療方法均可用于植體周炎的治療。但植體的結(jié)構(gòu)與天然牙根有本質(zhì)區(qū)別，螺紋結(jié)構(gòu)和粗糙的表面均不利于菌斑控制。所以光動(dòng)力療法和局部藥物治療是常用的輔助手段。Seung-Hyun Park 等局部應(yīng)用鹽酸米諾環(huán)素結(jié)合機(jī)械清創(chuàng)，使得植體周圍炎臨床參數(shù)均有改善[6]。其藥物緩釋系統(tǒng)釋放高濃度抗菌藥物到感染部位，停留時(shí)間長(zhǎng)，與全身藥物相比，相同藥物濃度用藥量更少，特異性殺菌作用更好且不易產(chǎn)生耐藥性[7]。結(jié)合本單位現(xiàn)有治療手段，在本病例中采取機(jī)械清創(chuàng)聯(lián)合光動(dòng)力療法及藥物輔助等聯(lián)合治療手段。

2.3 降低再次感染的手段 本病例中我們對(duì)患者的全口衛(wèi)生及牙周狀況進(jìn)行了干預(yù)，改善了整體口腔衛(wèi)生環(huán)境。其次，非手術(shù)治療完成后，安裝了上部牙冠，對(duì)局部軟組織起到了成形作用，增強(qiáng)了軟組織的封閉作用，一定程度上限制了菌斑的侵入。

2.4 牙槽骨破壞的形式 在牙周炎和植體周炎中，牙槽骨可以存在不同形式的牙槽骨吸收。主要有水平型吸收，垂直型吸收和凹坑狀吸收等類型。因垂直型骨吸收，有剩余的骨壁，屬于有利型骨缺損，使牙周組織再生成為可能。而在SunJin 等的研究也顯示，經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)治療后垂直型骨吸收的植體周圍可以發(fā)生牙槽骨的再生[2]。37 植體周炎為垂直型骨吸收形態(tài)，是牙槽骨再生的有利因素。

非手術(shù)治療的聯(lián)合應(yīng)用，全口衛(wèi)生情況的干預(yù)，修復(fù)體的封閉作用以及植體周牙槽骨吸收的類型，這些因素可能是37 植體獲得黏膜炎癥指標(biāo)的改善和一定程度牙槽骨再生的原因。目前國(guó)內(nèi)罕見報(bào)道植體周炎非手術(shù)治療后影像學(xué)指標(biāo)改善的資料。本病例報(bào)道，對(duì)于植體周炎進(jìn)行非手術(shù)治療的必要性和可行性有一定的啟示作用。但此研究病例較少，觀察時(shí)間才1 年半，尚需進(jìn)一步追蹤確定其穩(wěn)定性，另外還需納入更多的病例進(jìn)一步驗(yàn)證。