周 易 畢文婷 徐鑫宇 胡 敏 劉華蔚

口腔頜面部間隙感染是口腔頜面部及頸部筋膜間隙細菌感染引起的急性化膿性疾病，是頜面外科最常見的急重癥疾病之一。口腔頜面部間隙感染患者除了有局部紅腫熱痛等癥狀外，還會出現(xiàn)呼吸道危象或伴發(fā)全身系統(tǒng)性疾病。若治療不及時或治療不當(dāng)，感染往往發(fā)展迅速，易導(dǎo)致海綿竇血栓性靜脈炎、膿毒血癥、縱隔感染及休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重時可危及患者生命。老年患者由于機體抵抗力較弱且常伴有如糖尿病，冠心病等系統(tǒng)性疾病，發(fā)生頜面部間隙感染后往往癥狀更為嚴(yán)重，進展更加迅速[1]。口腔頜面部間隙感染傳統(tǒng)治療方案為全身應(yīng)用抗生素抗感染治療，局部行切開引流，術(shù)后需每日對膿腔進行沖洗換藥，換藥治療時往往會引起患者劇烈疼痛，并且耗時較長，會極大地增加醫(yī)護人員日常工作負擔(dān)。負壓封閉引流技術(shù)(Vacuum SealingDrainage，VSD)是利用持續(xù)高負壓及時清除引流區(qū)域的滲出物和壞死組織，進而促進局部微循環(huán)改善和組織水腫的消除，加速創(chuàng)面愈合的一種技術(shù)。VSD 常用于骨科創(chuàng)傷及感染的治療，近年來在口腔頜面部應(yīng)用的報道逐漸增多，本文主要探討VSD 技術(shù)在60 歲以上的老年人頜面部間隙感染的應(yīng)用。本研究收集分析2015 年1 月至2021 年3 月期間54 例頜面部間隙感染老年患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料 2015 年1 月-2021 年3 月就診于我院的頜面部多間隙感染老年患者共54 例，其中男性28 例(VSD/ 對照10/ 18)，女性26 例(VSD/ 對照12/ 14)，患者年齡范圍62～84 歲，平均年齡68.5±5.3 歲。

1.2 感染來源 結(jié)合螺旋CY 檢查及詳細追問病史，牙源性感染來源38 例(VSD/ 對照14/ 24)，腺源性感染來源8 例(VSD/ 對照4/ 4)，另外8 例感染來源不明確(VSD/ 對照4/ 4)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①60 歲以上老年患者；②口腔頜面部間隙感染其臨床及影像學(xué)檢查提示有膿腫形成，具有切開引流指征；③感染累及兩個以上間隙，無顱內(nèi)感染或縱隔感染；

1.4 治療 入院時依據(jù)經(jīng)驗給予頭孢曲松鈉2g Qd+奧硝唑0.5g Rid 靜脈抗炎，術(shù)中術(shù)后將引流液細菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素應(yīng)用(抗生素的調(diào)整參照經(jīng)驗治療的效果)。

所有患者均行急診全麻下手術(shù)切開引流，沿皮紋方向在膿腫低位切開，參照術(shù)前CY 檢查感染累及的范圍，鈍性充分分離感染累及的各間隙并使各間隙相互連通，切口大小以剛好可充分分離各間隙為準(zhǔn)，多為4cm～6cm，若感染累及范圍較廣，單個切口無法有效引流時，做多個距離較遠的切口，比如顳部切口、頜下切口，頸前切口等，并使各個切口內(nèi)部腔隙互相連通。膿腔內(nèi)3%雙氧水、生理鹽水大量交替沖洗，清除已壞死組織。

VSD 組：清潔皮膚，修整VSD 敷料大小，將引流管，沖洗管插入敷料，自切口處將敷料置入膿腔。對于相互連通的多個不同方向的間隙，可放置多個不同方向的VSD 敷料，分別置入深部膿腔當(dāng)中，對于距離較遠不連通的感染間隙，則在其獨立切口中分別置入敷料。切口外覆蓋VSD 配套的生物半透膜。引流管穿出切口后通過三通裝置相連至總引流管，并連接負壓吸引裝置。給予100mm Hg～200mm Hg 持續(xù)負壓吸引，5～7d 更換VSD裝置。沖洗管接生理鹽水沖洗，20ml/ h，每日床旁看病人檢查負壓裝置有無漏氣，若出現(xiàn)漏氣的情況，應(yīng)及時處理，在漏氣的地方增加覆蓋半透膜材料；每次查房將沖洗液開至最大流速沖洗100ml，防止局部壞死物質(zhì)堵塞引流管，若發(fā)現(xiàn)敷料或引流管堵塞，則需立刻更換VSD 裝置。觀察患者全身情況好轉(zhuǎn)，復(fù)查各項指標(biāo)基本正常，引流管內(nèi)引流液顏色正常后拆除VSD 引流，傷口覆蓋紗布觀察1～2d，傷口無異常滲出后讓患者出院，若有膿液滲出，重新覆蓋VSD 引流。

對照組：采用傳統(tǒng)治療方法，乳膠管制作半管引流，半管在切口處固定，每日生理鹽水+3%雙氧水沿半管沖洗切口至引流液清亮，每日沖洗換藥2 次。

術(shù)后積極行抗感染及支持對癥治療，糾正貧血、休克、低蛋白血癥等全身狀況，對伴有糖尿病患者應(yīng)用胰島素控制血糖并請內(nèi)分泌科醫(yī)生會診調(diào)整藥物應(yīng)用。

兩組病人間隙感染控制后均視情況讓切口自然愈合或行二次縫合，必要時行局部植皮(圖1)。

圖1 VSD 組及對照組病例術(shù)后情況圖

1.5 觀察指標(biāo) 對病人平均住院時間(d)、治療期間疼痛評分、醫(yī)生換藥時間(min)、院內(nèi)感染發(fā)生率進行分析。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)軟件為SPSS 25.0，計數(shù)資料采用t 檢驗、χ2檢驗，數(shù)據(jù)以表示，P＜0.05 為差異具有顯著性。

2.結(jié)果

2.1 一般資料 VSD 組與對照組年齡，性別，感染來源，合并系統(tǒng)性疾病患者數(shù)無明顯差異(P＞0.05)，見表1。兩組多間隙感染累及間隙情況，見表2。

表1 VSD組與對照組一般情況分析

表2 VSD組與對照組多間隙感染分布

2.2 治療結(jié)果 所有54 例患者均急診行切開引流術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗感染及換藥治療病情明顯好轉(zhuǎn)或痊愈后出院。VSD 組患者平均住院日(10.0±4.3d)，對照組患者平均住院日(16.3±9.2d)，VSD 組住院時間明顯短于對照組，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組病例術(shù)前疼痛評分無明顯差異(P＞0.05)；VSD 組術(shù)后換藥疼痛評分(3.8±0.8)明顯低于對照組(7.6±0.8)，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；VSD 組醫(yī)生換藥時間(16.7±3.5min/ d)顯著低于對照組(65.0±8.8min/ d)，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

VSD 組術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生率明顯低于對照組，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。VSD 組2例(9.0%)院內(nèi)感染，為肺炎克雷伯菌肺炎；對照組10 例(29.4%)發(fā)生院內(nèi)感染，10 例均為切口感染，其中8 例銅綠假單胞菌，2 例鮑曼不動桿菌感染，兩組均未見發(fā)生靜脈血栓。見表3。

表3 VSD組與對照組住院時間、換藥時間、疼痛評分及院內(nèi)感染分析

3.討論

3.1 老年人頜面間隙感染的抗生素治療 對于老年人頜面部間隙感染，因其機體免疫功能較弱，感染往往進展迅速，癥狀更加嚴(yán)重，且控制感染更加困難，因此最初選用的抗菌藥物要廣譜，必要時可聯(lián)合多藥運用。待細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果得出后，更換廣譜抗菌藥物為針對病原菌的窄譜抗菌藥物，行降階治療[2]。Adovicˇa A 等許多學(xué)者認為，應(yīng)用頭孢曲松鈉注射液+奧硝唑注射作為頜面部間隙感染經(jīng)驗性用藥是比較合適的[3]，二者聯(lián)合基本可覆蓋大部分細菌感染。頭孢類及奧硝唑其臨床副作用相對較少[4]，喹諾酮類抗生素也具有良好的廣譜抗菌效果，但老年人特別是合并肝腎功能異常者應(yīng)用應(yīng)慎重[5]。我們臨床經(jīng)驗性應(yīng)用頭孢曲松鈉注射液+奧硝唑治療5～7d，復(fù)查血常規(guī)正常后停藥，視引流情況決定局部換藥的時間，兩組均獲得良好的治療效果，未發(fā)生明顯的藥物副作用。

3.2 老年人頜面間隙感染的臨床特點 在免疫功能方面，老年人免疫功能減退，對感染性疾病的敏感性降低，局部癥狀加重時間延長[6]，就診時通常病情較重，感染累及間隙較多。此時只能通過局部切開引流等有創(chuàng)手段治療，有創(chuàng)治療也相應(yīng)地延長了其住院時長。

在合并全身疾病方面，老年人口腔頜面間隙感染合并其他系統(tǒng)疾病的比例較高，其中以高血壓，糖尿病，冠心病為主[7]。在治療時需注意其全身情況。糖尿病常被認為是頜面部間隙感染的重要影響因素[8]，有文獻報道伴糖尿病的間隙感染患者住院時間明顯延長，其感染后常導(dǎo)致難以控制的高血糖，而高血糖又進一步加重感染，二者互為因果，使感染較難控制[9]。因此對于糖尿病患者，需入院后即給予胰島素控制血糖，并請內(nèi)分泌科會診，良好的血糖控制有利于感染的控制。本文中兩組病例伴糖尿病的比例無明顯差異，可以排除糖尿病對治療效果及住院時間的影響。另外對于老年冠心病患者也需要特別注意其術(shù)后護理，術(shù)后的局部疼痛等因素會增加心肌耗氧量，有引發(fā)冠心病發(fā)作的風(fēng)險。對于間隙感染患者，術(shù)后的日常換藥操作通常伴隨較重的疼痛，對冠心病患者應(yīng)特別關(guān)注其血壓心率等反映心肌耗氧量變化的指標(biāo)。

3.3 VSD 與常規(guī)引流在老年人頜面間隙感染中的應(yīng)用比較 VSD 引流技術(shù)早期應(yīng)用于骨科創(chuàng)傷及感染的治療，近年來有學(xué)者將其應(yīng)用于口腔頜面部感染，取得了較好的臨床療效。其持續(xù)的負壓吸引，可刺激血管生長改善組織微循環(huán)，促進肉芽組織生長，Kremers 等[10]觀察到,在成纖維細胞培養(yǎng)物暴露于VSD 間歇機械應(yīng)力,細胞增殖標(biāo)記p38蛋白激酶和所附的轉(zhuǎn)錄因子有顯著增加。另有研究表明，應(yīng)用VSD 裝置的創(chuàng)面滲液中血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的高表達,VEGF 是血管再生的重要促進因素[11]。同時VSD 可提高血清中IGF1、一氧化氮的表達,其中IGF1 對血液循環(huán)及細胞再生有促進作用。而創(chuàng)面周圍組織中的一氧化氮可改善局部血液供應(yīng),進而促進創(chuàng)面愈合[12]；減輕組織水腫，Rasseto 等[13]發(fā)現(xiàn)VSD 裝置可及時清除創(chuàng)面內(nèi)產(chǎn)生的部分滲出物,從而降低創(chuàng)面水腫。

本組病例采用VSD 引流與常規(guī)半管引流進行對比應(yīng)用，VSD 組醫(yī)生術(shù)后換藥時間與平均住院時間均明顯少于對照組。VSD 組換藥僅需觀察半透膜封閉情況，調(diào)節(jié)輸液器流量沖洗傷口，必要時更換半透膜；對照組傷口紗布覆蓋，每日傷口會有大量膿液流出，醫(yī)生每日至少需換藥2 次，對于滲出特別多的患者需多次換藥，每次換藥需消毒傷口后行局部沖洗治療，需消耗較多的時間。VSD 組換藥時間較對照組明顯減少(16.7±3.5min/ d vs 65.0±8.8min/ d)，極大地減少了醫(yī)務(wù)人員勞動量，提高了治療效率?；颊咝g(shù)前疼痛評分兩組無明顯差異(6.4±0.9 vs 5.8±0.7)，其疼痛原因多為切開引流前因膿液壓力、炎性壞死物質(zhì)刺激等因素產(chǎn)生的疼痛；術(shù)后換藥疼痛評分VSD 組明顯輕于對照組(3.8±0.8 vs 7.6±0.8)，VSD 組換藥時只需調(diào)整流速進行沖洗及黏貼半透膜，而對照組為傳統(tǒng)治療方法，需要將沖洗管或注射器沖洗針頭沿引流半管伸入切口內(nèi)進行沖洗，沖洗液過程中沖洗液直接進入觸碰傷口會刺激周圍神經(jīng)引起劇烈疼痛，有時沖洗過程中會有少量出血，這些均會給患者帶來心里陰影，畏懼換藥，疼痛甚至?xí)T發(fā)部分患者心血管疾病發(fā)作。

VSD 組有2 例院內(nèi)感染為肺炎克雷伯菌感染；對照組10 例院內(nèi)感染均為切口感染，8 例銅綠假單胞菌，2 例鮑曼不動桿菌感染。VSD 組無1 例發(fā)生切口院內(nèi)感染，而對照組因長期換藥切口院內(nèi)感染發(fā)生幾率高達29.4%(10/ 32)，說明半透膜可有效的隔絕外界環(huán)境，降低切口院內(nèi)感染的發(fā)生率。本組病例均老年間隙感染患者，多伴全身系統(tǒng)性疾病或體質(zhì)虛弱，活動能力較弱，特別是VSD 組患者因負壓吸引限制很少下地活動，增加了肺部感染發(fā)生的幾率。另外，伴發(fā)多種基礎(chǔ)疾病，且并發(fā)嚴(yán)重感染的老年人是發(fā)生靜脈血栓高危人群，加之應(yīng)用VSD 裝置需長期臥床，導(dǎo)致血流遲緩更加大了靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險。本文兩組均未出現(xiàn)靜脈血栓，但由于樣本量較少，我們認為仍需重視使用VSD 裝置時對靜脈血栓發(fā)生的預(yù)防。

3.4 VSD 應(yīng)用中存在的問題根據(jù)我們的臨床應(yīng)用經(jīng)驗，雖然VSD 在老年頜面部間隙感染的應(yīng)用中有諸多優(yōu)勢，但是其仍存在部分需注意的問題：(1)頜面部形態(tài)不規(guī)則，頸部褶皺多，半透膜封閉較困難，經(jīng)常出現(xiàn)邊緣漏氣；男性患者胡須生長旺盛者或切口位于頭皮者生長的毛發(fā)會將半透膜撐起，導(dǎo)致局部漏氣。對于邊緣漏氣的情況，需要每日查房時檢查VSD 裝置邊緣密封情況，發(fā)現(xiàn)漏氣及時重新覆蓋半透膜。近年來隨著應(yīng)用經(jīng)驗增多，我們對VSD 裝置的使用方法也進行了一定改良，將剪裁好的VSD 敷料置入膿腔中，負壓引流管及沖洗管穿入敷料中，縫線關(guān)閉創(chuàng)口后，用生物半透膜覆蓋創(chuàng)口。此改良方法可有效降低漏氣發(fā)生幾率，近年來使用此改良方法的文獻也均報道取得了較好的療效。(2)對于感染嚴(yán)重涉及間隙較多的患者，可能由于應(yīng)用時間較長或裝置堵塞等原因需更換VSD 裝置，增加了患者的治療費用。(3)VSD應(yīng)用后因為需要持續(xù)吸引，患者大部分時間需要在病床上長期臥床，不能遠離負壓吸引裝置，使其活動量不足，加之老年患者抵抗力較弱，增加了醫(yī)院內(nèi)肺部感染的發(fā)生率，同時增了靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險。對于肺部感染我們應(yīng)注意加強護理排痰，有條件應(yīng)使用排痰儀；針對靜脈血栓的風(fēng)險，則需要注意早期護理干預(yù)，包括囑患者多飲水，清淡飲食，臥床時抬高下肢20°～30°，促進靜脈回流，必要時按摩下肢，使用血栓彈力襪等促進靜脈回流，防止血栓形成。(4)床旁負壓持續(xù)吸引產(chǎn)生的噪音、局部負壓引流管限制患者活動等因素可能會影響患者休息。

綜上所述，VSD 在老年患者的應(yīng)用契合老年患者頜面間隙感染的特點，可促進感染傷口愈合，縮短住院時間，減輕患者疼痛，減少切口感染幾率，并且可有效減輕醫(yī)務(wù)人員勞動強度，在臨床上值得推廣應(yīng)用。