于書娟 劉洪臣

第七次人口普查顯示我國的老齡化越來越嚴重[1]。老年人要求種植的人數(shù)也越來越多[2]。根據(jù)中國的實際情況，80 歲以上的老人為長壽期。有學者[3]報道長壽老人的進食習慣還是以慢與軟占多數(shù)，分別為75.47%及72.64%，并且用餐時間較長。為了改善飲食，增加營養(yǎng)，這一些患者對種植的渴望也很強烈，但是由于其常常伴有全身系統(tǒng)性疾病，使得醫(yī)生對其常有畏懼。為此，本課題組專門對長壽期老年人的種植進行了一定的研究和探索，將數(shù)字化應用于口腔種植修復全程，取得了一定的成果和經(jīng)驗。

1.材料和方法

1.1 研究對象 選取2019 年1 月～2021 年6月在解放軍第九六〇醫(yī)院進行種植修復的長壽期老年人(≥80 歲)病例。納入標準如下：患者牙列缺損或牙列缺失；患者本人和家屬均對種植修復缺失牙意愿比較強烈，能忍受手術(shù)創(chuàng)傷，與醫(yī)生合作溝通良好，患者和家人無精神疾病史；患者缺失牙區(qū)軟硬組織無嚴重病變，骨量比較充足，骨密度正?；蚬敲芏入m低但可以通過手術(shù)滿足植入要求；咬合關(guān)系和垂直距離基本正常，無嚴重錯頜、緊咬牙、夜磨牙癥和偏側(cè)咀嚼習慣等不良咬合；高血壓能夠得到有效控制，血糖能控制在正常水平，6 個月內(nèi)無急性發(fā)作的心血管疾病，腎病和代謝疾病等能得到有效控制，無過敏史，無惡性腫瘤病史，無其它慢性消耗性疾病病史，患者能自主活動和飲食。

1.2 實驗設備和實驗材料 骨水平種植體(IYI，瑞士)，種植機(WH 種植機，奧地利)，激光掃描儀(3shape 公司，丹麥；西諾德，德國西諾)，導板設計和模型設計軟件(3shape 公司，丹麥)，3D 打印軟件(黑格科技，廣州，中國)。

1.3 研究方法

1.3.1 種植修復治療過程 對選擇種植修復的患者，通過數(shù)字化設計種植位點，制作導板，微創(chuàng)種植手術(shù)，數(shù)字化取模，傳輸至加工中心，種植當天成品基臺和修復體的快速戴入。按照就診順序介紹如下：

(1)身心評估和前期準備：患者心理狀態(tài)和身體狀況以及家屬心理狀態(tài)的評估。缺牙區(qū)如果在上下頜后牙區(qū)域可先給予牙片拍攝，初步評估手術(shù)難易度。與患者及家屬溝通。上下頜取模，送至導板設計處制作放射導板。

(2)放射導板：患者戴放射導板后拍攝CY，將CY 數(shù)據(jù)傳輸至導板設計處，模擬軟件設計(3shape公司，丹麥),3D 打印(黑格科技，廣州)，制作全程種植位點導板。

(3)微創(chuàng)種植和數(shù)字化取模：患者采用微創(chuàng)種植和數(shù)字化取模，待種植區(qū)域局部牙槽嵴頂麻醉[4]，戴入種植導板，備孔，對于骨質(zhì)疏松的患者，采用級差預備和骨擠壓技術(shù)。旋入種植體，獲得初級穩(wěn)定性，達到35Ncm 或以上。種植過程中可給予適度吸氧。旋入種植掃描桿，數(shù)字化掃描制取模型，傳至義齒制作處。種植處暫時旋入愈合基臺。義齒制作處根據(jù)模型選取成品種植體基臺，上部制作種植修復體。種植當天戴入樹脂冠修復體，咬合為輕咬合。進行口腔檢查便于與后期復診時進行比較。

(4)修復體戴入12 個月后進行口腔檢查和患者滿意度問卷調(diào)查。

1.3.2 牙齦乳頭指數(shù)檢查 種植修復體剛戴入時和修復后12 個月時行牙齦乳頭指數(shù)檢查，通過檢查近中鄰接的牙齦乳頭來評估，評分標準采用Jem 等[6]提出的牙齦乳頭指數(shù)PIS,該檢查分為5 個等級：0 級為無牙齦乳頭；1 級為牙齦乳頭不超過鄰間隙高度的二分之一；2 級為牙齦乳頭充滿超過鄰間隙高度的二分之一，但未到鄰牙觸點；3 級為牙齦乳頭充滿整個鄰牙間隙；4 級為牙齦乳頭增生，超出牙間隙。

1.3.3 患者滿意度調(diào)查 在患者修復體戴入12 個月時填寫滿意度調(diào)查表，采用口腔狀況對日常生活影響(dental impact on daily living，DIDL)問卷調(diào)查表[7-8]。該問卷調(diào)查表共5 個子項目，分別為：外觀、舒適度、咀嚼、疼痛和性能，評價分為滿意，基本滿意和不滿意。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗，分析以P＜0.05 為統(tǒng)計顯著性標準。

2.結(jié)果

2.1 基本情況 本次研究共納入22 例患者，其中男性16 例，女性6 例，年齡80～93 歲，平均84.6 歲。種植體共92 顆，上頜53 顆，下頜39 顆。

2.2 口腔內(nèi)種植修復過程和復查情況 種植體在種植導板的引導下順利植入(見圖1)，未出現(xiàn)異常狀況，患者創(chuàng)傷較小。種植手術(shù)當天通過掃描種植體掃描桿完成數(shù)字化模型的獲取(見圖2)。將取模數(shù)據(jù)傳入義齒加工中心后，通過模擬軟件設計種植修復體，切削制作完成，當天戴入樹脂修復體(圖3)。12 個月復查時口腔檢查見，種植體周圍牙齦無明顯紅腫，探診未見明顯出血，未見食物嵌塞，咬合關(guān)系良好，能緊咬住咬合紙，并且咬合點均勻，無咬合干擾，X 線片顯示無明顯骨吸收(圖4)。

圖1 種植體前期準備和種植體植入

圖2 通過口內(nèi)掃描儀獲取種植后模型

圖3 修復體設計制作和戴入

圖4 冠修復后12 個月時的情況(曲面斷層片和口內(nèi)檢查情況)

2.3 牙齦乳頭指數(shù)檢查結(jié)果 見表1。種植修復體剛戴入時和修復體戴入后12 個月均未發(fā)現(xiàn)牙齦增生(4 級)和無牙齦乳頭(0 級)的情況，在修復體剛戴入時，大部分牙齦乳頭不超過鄰間隙高度的1/ 2(1 級)，修復體戴入后12 個月復查發(fā)現(xiàn)大部分鄰間隙被牙齦乳頭填滿(3 級)，也有一部分牙齦乳頭超過鄰間隙高度的1/ 2(2 級)，有極少的一部分有牙齦乳頭但是未超過鄰間隙高度的1/ 2(1 級)。

表1 種植冠修復后不同時間的牙齦乳頭指數(shù)檢查(顆數(shù))(%)

2.4 滿意度調(diào)查結(jié)果 DIDL 調(diào)查表結(jié)果顯示見表2，滿意率明顯大于相對滿意率和不滿意率。五個方面中，患者的舒適度評價最佳，達到100%，對外觀、舒適度和性能均滿意，而只有9.1%的患者對咀嚼飲食方面表達出了不滿意和4.5%的患者對疼痛表達出了不滿意。

表2 DIDL調(diào)查表五個方面滿意度的調(diào)查情況(例數(shù))(%)

3.討論

隨著人民生活水平的提高，老年人數(shù)量增多的同時，也對口腔醫(yī)學的發(fā)展提出了新的需求，那就是越來越多的老年人需要通過種植技術(shù)來修復缺失牙[9-10]。而在口腔醫(yī)學領域，對于長壽期老年人的口腔治療往往比較慎重，因為其全身系統(tǒng)性疾病常常比較多見，比如說高血壓、心臟病、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病等。所以我們近幾年來對長壽期老年人的種植修復進行了一定的研究和探索，希望能對于相關(guān)領域的研究提供一定的幫助。

在種植前的準備工作中，對長壽期老年患者和家屬的精神狀態(tài)均需要進行正確的評估，并且患者和家屬對于種植修復缺失牙的意愿要比較強烈。然后對患者種植位置的軟硬組織情況和患者全身的身體情況進行評估，排查可能引起風險的全身因素和全身疾病，將術(shù)中和術(shù)后的風險詳細的告知患者和家屬。嚴格篩查種植患者。

數(shù)字化技術(shù)和3D 打印技術(shù)的發(fā)展，對口腔種植的發(fā)展提供了新的方向[11-12]。本課題組對老年患者的數(shù)字化種植研究主要基于能微創(chuàng)的種植，快速的修復的原則。所以，前期的準備工作必須充分，麻醉采用劉洪臣報道的牙槽嵴頂麻醉方法[4-5]，同時，種植導板是必不可少的一部分，在導板精準的前提下，在不切開牙齦的情況下，就能微創(chuàng)和快速的植入種植體。在取得一定初期穩(wěn)定性的基礎上，通過數(shù)字化掃描取模技術(shù)，快速的傳輸至義齒制作處，通過數(shù)字化的設計選擇成品基臺，當天制作種植修復體，并且戴入。

對于放射導板的使用，因為長壽期老年人大多數(shù)口腔內(nèi)有多個金屬類修復體，或者游離端三個或以上牙齒連續(xù)缺失，或者種植位置周圍的牙齒有松動等，為了保證種植導板的準確性，減少患者復診次數(shù)和可能導致的患者多次拍攝CY 的情況，對有以上情況的長壽期的老年患者均采用了放射導板。

吸氧技術(shù)在種植植入時建議使用，不但可以防止出現(xiàn)意外，能及時搶救，并且在老年人輕度不適的情況下，能緩解和改善其不適的現(xiàn)象。有學者報道，持續(xù)低流量吸氧可顯著改善老年慢性充血性心衰的臨床癥狀，對其有治療作用[13]。并且也有研究報道，在老年人做胃鏡時有必要吸氧，因為吸氧可以提高老年患者在做無痛胃鏡時的安全性[14]。所以，對于長壽期老年患者種植過程中提倡適度吸氧。

種植冠修復12 個月復查時發(fā)現(xiàn)，種植體周圍的軟組織無明顯的出血、炎癥和增生，并且牙齦乳頭的高度也得到了比較大的改善，大部分能將鄰牙間隙填滿，防止了食物嵌塞的發(fā)生和繼發(fā)的牙齦感染。并且良好的咬合關(guān)系也保證了患者良好的咀嚼功能和充分的營養(yǎng)補充，避免了種植后長達3 個月左右的漫長等待對患者身體營養(yǎng)攝入的影響。

DIDL 調(diào)查表由Leao 和Sheiham 共同開發(fā)，包括5 個方面[15]，可以用于口腔方面的滿意度調(diào)查，并且被很多學者使用[16]。在本研究中，患者雖然均為80 歲以上的長壽期老年人，但是對于種植修復整個的過程和義齒的使用情況，均給出了自己的評價，結(jié)果顯示，患者對外觀、舒適度和性能均沒有不滿意，而有2 例對咀嚼飲食方面表達出了不滿意和1 例患者對疼痛表達出了不滿意。主要是患者家屬對于醫(yī)生醫(yī)囑的勿咀嚼硬物作出了過度的反應，使得患者認為種植修復結(jié)束后仍然無法正常咀嚼。1 例患者對于疼痛方面的不滿意，主要是因為種植數(shù)目較多，而未口服止痛藥，并且對于微創(chuàng)手術(shù)主觀認為一點都不痛。這也需要我們在術(shù)前溝通和醫(yī)囑方面進一步加強，力爭讓長壽期患者的種植修復體驗更好。并且也有學者對老年種植患者的健康需求調(diào)查發(fā)現(xiàn)，調(diào)查對象選擇口腔種植治療的健康需求主要以恢復咀嚼功能為主,希望解決美學和發(fā)音問題的比例較少[17]。這與本研究中的報道的調(diào)查問卷結(jié)果也相對應。

總之，本文對于長壽期老年患者數(shù)字化種植修復的整個過程進行了更加詳細化的報道，既能減少手術(shù)風險，又能達到最好的修復效果，希望能對長壽期老年患者的種植修復技術(shù)的研究提供一定的思路和基礎。但是，也有不足之處，考慮到長壽期老年人的身體狀況，除12 個月復診外，并未進行更長期復診觀察，并且患者的主要要求均是滿足咀嚼功能，對于美觀功能要求較低，所以對于骨吸收的狀態(tài)也沒有密切觀察，會在以后的研究中加以補充。并且因為在該研究中的患者有嚴格的納入標準，所以對于納入標準以外的長壽期老年人的數(shù)字化種植修復治療仍然需要繼續(xù)研究和觀察，從而期望將來能在臨床上得到一定的推廣。