張建龍

摘要：目的 探討掌側(cè)鎖定鋼板治療復(fù)查橈骨遠端骨折的方法和療效。方法 22例橈骨遠端骨折患者行掌側(cè)鎖定解剖鋼板固定。結(jié)果 術(shù)后切口均一期甲級愈合，按照Cooney腕關(guān)節(jié)評分，優(yōu)15例，良7例，優(yōu)良率100%。結(jié)論 使用掌側(cè)入路采用掌側(cè)鎖定解剖鋼板固定治療AO/ASIF骨折分型均為C型橈骨遠端骨折的方法，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：掌側(cè)；鎖定鋼板；橈骨遠端

橈骨遠端骨折是指發(fā)生在橈骨下端2～3 cm以內(nèi)的骨折，橈骨下段膨大，其橫斷面近似四方形，由松質(zhì)骨構(gòu)成，松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處為應(yīng)力上的弱點，故此處容易發(fā)生骨折。橈骨下端的尺側(cè)與尺骨小頭構(gòu)成下尺橈關(guān)節(jié)，為前臂進行旋轉(zhuǎn)活動的樞紐之一。橈骨下端的遠側(cè)與腕骨構(gòu)成橈腕關(guān)節(jié)。在正常的情況下，橈骨下端遠側(cè)的關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜10°～15°，向尺側(cè)傾斜20°～25°，橈骨的莖突較尺骨莖突低1～1.5 cm，骨折時這種正常的解剖關(guān)系均有改變。橈骨遠端骨折AO型A型（關(guān)節(jié)外骨折）、B型（部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）、C型（關(guān)節(jié)內(nèi)骨折），對于C型骨折由于關(guān)節(jié)面破壞，遠折端向掌、背側(cè)移位，導(dǎo)致掌傾角、尺傾角及橈骨遠端短縮改變，非手術(shù)治療難達到解剖復(fù)位及良好固定，多采用手術(shù)治療，本醫(yī)療組自2015年3月～2016年03月采用橈掌側(cè)入路橈骨遠端解剖鎖定型鋼板治療C型橈骨遠端骨折患者22例，療效滿意，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例22例，男8例，女14例，年齡19～83歲，平均年齡（40±0.4）歲。其中右側(cè)9例，左側(cè)13例，22例患者均為新鮮閉合性骨折，22例均無血管神經(jīng)損傷，入院后經(jīng)DR及CT檢查確診，按照AO/ASIF骨折分型均為C型骨折，手術(shù)時間，傷后第3～14 d，平均6 d。

1.2方法

1.2.1手術(shù)入路 根據(jù)術(shù)前X片確定骨折塊的位置、形態(tài)和成角的方向，選擇橈掌側(cè)入路。

1.2.2手術(shù)操作 患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉成功后，患者取仰臥位，患肢外展，上氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，切口區(qū)域切口薄膜保護，驅(qū)血帶驅(qū)血，止血帶壓力至45 Kpa。手術(shù)開始，皮膚切口沿橈側(cè)腕屈肌肌腱表面，起自腕橫紋，向近端延伸6～8 cm，切開皮下組織，止血，縱行切開橈側(cè)腕屈肌掌側(cè)的腱鞘，將橈側(cè)腕屈肌肌腱牽向尺側(cè)，將橈動脈連同橈側(cè)腕屈肌腱腱膜、拇長屈肌肌腱牽向橈側(cè)，顯露旋前方肌。將旋前方肌附著處銳性切開，向尺側(cè)行骨膜下剝離，從而顯露整個橈骨遠端掌側(cè)骨面，清理骨折端血腫和小的游離骨折塊，縱行牽引下用骨膜剝離器撬撥移位骨折塊，復(fù)位骨折，恢復(fù)橈骨的長度、掌傾角、尺傾角，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，必要時使用克氏針臨時固定及復(fù)位小的骨折塊。插入鎖定接骨板，用普通螺釘臨時固定接骨板并使之與橈骨近折端貼附，此時由于接骨板的支撐作用，可造成骨折塊的相對穩(wěn)定。如果不穩(wěn)定，可分別于骨折遠、近折端固定普通螺釘各一枚。C形臂下透視證實骨折對位對線情況，若骨折對位對線良好接骨板貼附良好，接骨板遠端使用鉆頭導(dǎo)向器作引導(dǎo)，用1.8 mm鉆頭預(yù)鉆孔，測深后選擇合適長度的鎖定螺釘擰入并鎖定。若有骨缺損，可用自體髂骨或異體骨移植。C臂透視下證實骨折復(fù)位佳、內(nèi)固定可靠及腕關(guān)節(jié)被動活動滿意后，沖洗止血，逐層閉合切口。術(shù)后均未行額外固定，術(shù)后常規(guī)給予切口部位中頻脈沖、靜電治療通絡(luò)止痛、多源頻譜照射促進切口愈合治療及中醫(yī)藥創(chuàng)傷早期活血化瘀消腫止痛辯證治療，術(shù)后第2 d復(fù)查攝片，患者術(shù)后1 w行腕關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，并逐漸增加功能鍛煉幅度，定期復(fù)查攝片了解骨位及骨痂生長情況確定骨折愈合及確定負重時間。

2 結(jié)果

上述22例病例，手術(shù)均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，手術(shù)均采用氣囊止血帶止血，本醫(yī)療組所用手術(shù)時間30～102 min，平均54 min，出血量10～70 ml，平均30 ml，切口小，創(chuàng)傷小，手術(shù)暴露充分，術(shù)中復(fù)位滿意，術(shù)中及術(shù)后攝片均示骨折對位對線良好，術(shù)后切口均一期甲級愈合，50例患者均獲隨訪，時間3～21個月，平均10個月，按照Cooney腕關(guān)節(jié)評分，優(yōu)15例，良7例，優(yōu)良率100%，22例患者均未出現(xiàn)切口感染甚至骨感染、皮瓣壞死、腕管綜合癥、外觀畸形、骨折延長愈合甚至不愈合及創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

橈骨遠端骨折是臨床最常見骨折，成年及老年患者占多數(shù)，骨折后橈骨長度、掌傾角、尺傾角均發(fā)生改變，治療的關(guān)鍵是恢復(fù)橈骨的長度和恢復(fù)正常的掌傾角和尺傾角，骨折對位對線良好，才不致影響關(guān)節(jié)的活動和周圍肌腱的正?；顒?；尤其對于AO/ASIF骨折分型C型骨折，橈腕關(guān)節(jié)面損傷嚴重，采用非手術(shù)治療關(guān)節(jié)面難恢復(fù)平整，易引起腕關(guān)節(jié)僵硬、頑固性疼痛、腕管綜合癥創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等發(fā)生，嚴重影響患者生活質(zhì)量，應(yīng)盡早行手術(shù)治療，恢復(fù)橈骨的長度和恢復(fù)正常的掌傾角和尺傾角恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，AO內(nèi)固定原則第二版指出：關(guān)節(jié)面移位超過2 mm即有手術(shù)指征，且恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整比單純恢復(fù)掌傾角及尺傾角更為重要。選擇掌側(cè)鎖定解剖型鋼板固定骨折，鎖定鋼板與骨質(zhì)形成一內(nèi)固定支架系統(tǒng)，螺釘鎖定與鋼板上，有較強的抗拔出力，尤其老年骨質(zhì)疏松患者，螺釘不易松動，允許患者早期行功能鍛煉，從而使腕關(guān)節(jié)功能能夠良好恢復(fù)，由于鋼板和螺釘微型設(shè)計，降低了對肌腱及周圍軟組織的損傷，鋼板表面的高拋光及圓鈍的邊角設(shè)計降低了肌腱的粘連程度，橈骨遠端掌尺面較平坦，較背側(cè)容納內(nèi)固定空間大，加之掌側(cè)旋前方肌可有效阻止屈腱、正中神經(jīng)受鋼板、螺釘?shù)募と悄p，且掌側(cè)鋼板生物力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于背側(cè)鋼板固定，故掌側(cè)入路作為橈骨遠端骨折切開復(fù)位首選。

手術(shù)過程中沿橈側(cè)腕屈肌與橈動脈間隙進入，避免切開腕管，正中神經(jīng)位于橈側(cè)腕屈肌尺側(cè)，從而在一定程度上保護了正中神經(jīng)不受干擾，旋前方肌附著處銳性切開，復(fù)位操作過程中盡量保護旋前方肌不受損傷，術(shù)中修復(fù)旋前方肌，以免影響前臂旋轉(zhuǎn)功能，復(fù)位過程中使用小剝離器，避免骨質(zhì)丟失及對周圍軟組織損傷，由于腕掌側(cè)皮膚較薄，皮下組織縫合使用可吸收線縫合避免術(shù)后出現(xiàn)皮下線頭反應(yīng)發(fā)生，根據(jù)臨床應(yīng)用及術(shù)后隨訪，使用掌側(cè)鎖定鋼板治療AO/ASIF骨折分型C型骨折術(shù)后并發(fā)癥少，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻：

[1]施杞.中醫(yī)骨傷科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005.

[2]張長青，曾炳芳.四肢骨折鎖定鋼板內(nèi)固定[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2007.

[3]榮國威.骨科內(nèi)固定[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995.

編輯/肖慧