鄭愛萍，侯 霜，羅明華，熊祖應(yīng)，羅 瓊

IgA腎病(IgA nephropathy, IgAN)是指腎小球系膜區(qū)以IgA1為主的免疫復(fù)合物沉積，伴系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生為病理特征的一組臨床綜合征，臨床表現(xiàn)輕重不一，呈不同程度的血尿、蛋白尿、高血壓和腎功不全等；病理上亦表現(xiàn)復(fù)雜多樣。除IgA外，補(bǔ)體C3等膜攻擊復(fù)合物(MAC)在系膜區(qū)沉積也是IgAN常見的伴隨現(xiàn)象[1]，提示補(bǔ)體系統(tǒng)活化參與IgAN發(fā)病，而補(bǔ)體C1q沉積少見，表明在IgAN發(fā)病過程中，補(bǔ)體系統(tǒng)激活可能主要通過旁路途徑，而非經(jīng)典途徑[1-2]。Liu等[3]發(fā)現(xiàn)，IgAN患者尿和腎組織中活化C3和C5以及C3aR、C5aR在腎組織中的表達(dá)與腎損傷的活動性和嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。近年來，有關(guān)補(bǔ)體活化過程中C3是否參與IgAN臨床及病理過程研究較多。Zhang等[4]研究證實，在中國IgAN患者中，部分進(jìn)展為終末期腎病患者，除傳統(tǒng)高危因素外，血清IgA/C3比值可較好地判斷IgAN預(yù)后；Caliskan等[5]證實，高尿酸血癥和C3系膜區(qū)沉積是IgAN進(jìn)展的獨(dú)立危險因素。這些研究結(jié)果提示，IgAN患者系膜區(qū)C3是否沉積及沉積強(qiáng)度可能與IgAN患者臨床嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)。本文收集了北京大學(xué)深圳醫(yī)院2013年1月1日～2015年12月31日行腎穿刺明確為IgAN患者的臨床病理學(xué)資料，回顧性分析不同強(qiáng)度補(bǔ)體C3系膜區(qū)沉積患者的臨床病理學(xué)特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1材料納入IgAN患者共423例，占同期腎活檢(966例)43.8%。其中，男性235例，年齡16～61歲，女性188例，年齡17～65歲。男女比為1.43 ∶1，平均年齡(32.7±8.5)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)免疫熒光腎小球系膜區(qū)以IgA沉積為主(強(qiáng)度及以上)，符合IgAN病診斷；(2)腎組織光鏡下腎小球數(shù)≥10個。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、肝病性腎小球硬化癥和乙肝相關(guān)性腎炎等繼發(fā)性腎小球疾??；(2)糖尿病腎病、原發(fā)性高血壓、肥胖相關(guān)性腎病、間質(zhì)性腎炎等疾病。

1.2方法

1.2.1臨床資料整理 收集整理所有病例的一般情況及臨床資料，包括患者性別、年齡、首發(fā)癥狀、收縮壓、舒張壓、血常規(guī)、24 h尿蛋白定量、血肌酐、血尿酸、血總膽固醇、血甘油三酯、血糖、白蛋白、血IgA、血C3。腎小球濾過率(eGFR)采用MDRD公式估算，eGFR/[mL/(min·1.73 m2)]=186×血肌酐-1.154×年齡-0.203×0.742(女)×1.233(中國人)。

1.2.2病理學(xué)檢查 所有腎活檢標(biāo)本均包括：(1)光鏡檢查：分別行HE、Masson、PASM、PAS染色；(2)免疫熒光檢查：直接免疫熒光法檢測IgA、IgG、IgM、C1q、C3、Fib，間接免疫熒光法檢測HBsAg及HBcAg。熒光顯微鏡下半定量統(tǒng)計：(-)為0分，(+～4+)分別為1～4分；(3)電鏡檢查。

1.2.3病理資料 IgAN分級采用Haas分級[6]：Ⅰ級：輕微病變型；Ⅱ級：局灶節(jié)段性腎小球硬化癥型；Ⅲ級：局灶增生型；Ⅳ級：彌漫增生型；Ⅴ級：進(jìn)行性慢性腎炎型。按照C3系膜區(qū)沉積強(qiáng)度不同分為3組：(-～±)為陰性組(A組，圖1、2)，(+～2+)為弱陽性組(B組，圖3、4)，(3+～4+)為強(qiáng)陽性組(C組，圖5、6)。

根據(jù)腎活檢病理切片中腎小球總數(shù)、新月體總數(shù)、腎小球節(jié)段硬化數(shù)、腎小球硬化總數(shù)、系膜增生程度、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤及血管病變嚴(yán)重程度不同分別進(jìn)行半定量積分。(1)根據(jù)系膜增生的嚴(yán)重程度分為無增生(0分)、輕度增生(1分)、中度增生(2分)和重度增生(3分)[7]。(2)新月體、節(jié)段硬化、硬化小球以其數(shù)值與小球數(shù)的比值記分后加入腎小球積分；(3)腎小管及間質(zhì)按受累面積計分：無受累為0分，<25%為1分，25%～50%為2分，>50%記為3分[8]。

①②③④⑤⑥

圖1IgA腎病患者系膜區(qū)補(bǔ)體C3呈(-)，免疫熒光圖2IgA腎病患者系膜區(qū)補(bǔ)體C3呈(±)，免疫熒光圖3IgA腎病患者系膜區(qū)補(bǔ)體C3呈(+)，免疫熒光圖4IgA腎病患者系膜區(qū)補(bǔ)體C3呈(2+)，免疫熒光圖5IgA腎病患者系膜區(qū)補(bǔ)體C3呈(3+)，免疫熒光圖6IgA腎病患者系膜區(qū)補(bǔ)體C3呈(4+)，免疫熒光

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。分別比較不同強(qiáng)度C3沉積分組間的各項臨床及病理指標(biāo)。計量資料采用描述，兩樣本均數(shù)間比較則分別采用兩樣本獨(dú)立t檢驗；計數(shù)資料以百分率描述，組間采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.13組患者臨床預(yù)后指標(biāo)比較實驗對象根據(jù)C3沉積強(qiáng)度分為3組：陰性組(A組)64例(15.1%)，弱陽性組(B組)136例(32.2%)及強(qiáng)陽性組(C組)223例(52.7%)，組間性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨著C3沉積強(qiáng)度加重，血肌酐、尿酸、甘油三酯水平升高，eGFR降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余指標(biāo)組間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2.23組患者前驅(qū)感染癥狀比較423例患者均有血尿和蛋白尿，伴前驅(qū)感染癥狀者69例，占16.3%，其中呼吸道感染占感染總數(shù)的65.2%(45/69)，隨著C3沉積的加重，呼吸道感染率及總感染率明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他伴隨感染還有皮疹、胃腸炎、泌尿感染等(表2)。

2.33組患者腎組織病變分級比較Haas分級與C3沉積強(qiáng)弱關(guān)系采用非線性參數(shù)χ2檢驗，結(jié)果顯示P>0.05，不能認(rèn)為3組之間的Haas級別與C3沉積的強(qiáng)弱有關(guān)系(表3)。

表1 3組臨床預(yù)后指標(biāo)比較

表2 3組前驅(qū)感染癥狀比較

表3 3組腎組織病變Haas分級比較

2.43組患者病理積分比較C3沉積強(qiáng)度不同的各組間在腎小球積分、腎動脈積分及腎小球數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在腎小管積分、腎間質(zhì)積分及總積分3項指標(biāo)中，隨著C3沉積強(qiáng)度加重，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 3組患者腎組織病理半定量積分比較

3 討論

IgAN是一組以IgA和補(bǔ)體C3為主的沉積于腎小球系膜區(qū)的腎小球疾病。IgAN在我國發(fā)病率高，是終末期腎病的首要原因之一。目前，IgAN的發(fā)病機(jī)制不明，臨床表現(xiàn)呈復(fù)雜多樣性，預(yù)后差異性亦很大；病理上，其不僅可表現(xiàn)為同一患者不同腎小球鏡下表現(xiàn)差異較大，且同一腎小球的不同部位也可有完全迥異的病理改變，這些都為臨床診治帶來很大困難。若活檢時伴有微量蛋白尿、高尿酸血癥的IgAN患者，免疫熒光檢測提示補(bǔ)體C3在系膜區(qū)沉積，這類患者臨床及病理表現(xiàn)更重，預(yù)后不容樂觀，應(yīng)在早期積極干預(yù)治療[9-10]。因此，準(zhǔn)確預(yù)測IgAN患者的預(yù)后對于臨床治療至關(guān)重要。

C3在系膜區(qū)呈不同強(qiáng)度的沉積為IgAN常見的伴隨現(xiàn)象之一，提示補(bǔ)體活化可能參與IgAN的致病機(jī)制，目前國內(nèi)外很多研究支持這一論據(jù)。Daha等[11]研究發(fā)現(xiàn)，病毒或細(xì)菌感染能刺激循環(huán)中自身抗GD-IgA1(半乳糖缺陷的IgA1)升高，繼而產(chǎn)生針對GD-IgA1的自身抗體形成IgG-GD-IgA1或IgA-GD-IgA1免疫復(fù)合物，這導(dǎo)致補(bǔ)體旁路途徑異常激活，造成腎臟損傷；另一方面，多聚IgA也能直接激活旁路途徑，導(dǎo)致C3沉積并形成膜攻擊復(fù)合物而損傷腎臟。這些研究結(jié)果均提示補(bǔ)體系統(tǒng)激活在IgAN的致病機(jī)制中起重要作用。Espinosa等[12]將283例IgAN患者分成C4d陽性組和C4d陰性組，通過20年研究觀察發(fā)現(xiàn)，C4d陽性是IgAN進(jìn)展的獨(dú)立風(fēng)險因素，這進(jìn)一步證明補(bǔ)體激活與IgAN進(jìn)展密切相關(guān)。此外，Kim等[13]對343例原發(fā)性IgAN患者的研究表明，低C3血癥和系膜區(qū)C3沉積為患者腎功能進(jìn)展的獨(dú)立危險因素，認(rèn)為補(bǔ)體活化參與IgAN致病過程。因此，通過各種途徑使補(bǔ)體旁路途徑異常激活致補(bǔ)體C3活化并沉積，同時免疫調(diào)節(jié)異常、糖基化缺陷的IgA1等其他因素的共同作用是疾病發(fā)生、發(fā)展的重要原因。

近幾年，腎小管和腎間質(zhì)病變對腎疾病的預(yù)后影響引起了腎臟病理學(xué)界的高度重視。一項針對中國人群IgAN開展的研究結(jié)果顯示：腎小球節(jié)段硬化、腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化是IgAN患者進(jìn)入終末期腎病的獨(dú)立危險因素[8]。有研究運(yùn)用Oxford評分標(biāo)準(zhǔn)對187例IgAN患者進(jìn)行多中心的臨床跟蹤隨訪，認(rèn)為包括系膜細(xì)胞增生，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、腎小球節(jié)段硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化均對腎臟臨床預(yù)后有明顯預(yù)測作用[14]。

本組423例IgAN中補(bǔ)體C3陽性率為84.8%。臨床方面，隨著C3補(bǔ)體沉積加重，3組IgAN患者的尿酸、肌酐及甘油三酯水平呈正相關(guān)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；并且還觀察到，C3在系膜區(qū)沉積程度與前驅(qū)感染史比率呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。最常見的呼吸道感染，其次還包括口腔感染、皮膚感染、泌尿系統(tǒng)感染、發(fā)熱等，這表明在IgAN患者中，前驅(qū)感染可能也會加重激活補(bǔ)體。病理方面，3組患者在腎小管積分、腎間質(zhì)積分及腎小球總積分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，腎小球積分及腎小動脈積分與C3沉積的加重呈正相關(guān)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本組分析結(jié)果表明，隨著C3沉積加重，臨床預(yù)后、腎小球總體病變、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化等慢性病理改變進(jìn)一步加重，提示腎組織C3沉積患者腎臟損傷更為嚴(yán)重、預(yù)后可能則更加不容樂觀，應(yīng)引起重視。另外，實驗亦發(fā)現(xiàn)，3組患者中隨著C3補(bǔ)體沉積加重，血清C3濃度也呈降低趨勢，但無顯著相關(guān)性，但血清C3濃度低于正常值比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于伴有C3系膜區(qū)沉積比例，以此推測IgAN時患者局部補(bǔ)體旁路途徑占主導(dǎo)，而補(bǔ)體旁路途徑主要調(diào)節(jié)因子在這個過程中表達(dá)是否變化且與疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后是否有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，IgAN時常伴隨不同程度C3系膜區(qū)沉積，提示局部系統(tǒng)處活化狀態(tài)，隨著C3沉積加重，患者預(yù)后較差。因此，應(yīng)重視IgAN患者腎組織活檢免疫熒光補(bǔ)體C3在系膜區(qū)表達(dá)特征。

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