王艷艷+楊安琪+王嬙

摘要：PBL教學(xué)逐漸成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育模式改革的趨勢(shì)，在臨床見(jiàn)習(xí)這一從理論走向?qū)嵺`的重要環(huán)節(jié)中的應(yīng)用尚處于探索階段。本文就PBL教學(xué)在風(fēng)濕免疫科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的初步應(yīng)用進(jìn)行了較為廣泛深入的討論。在風(fēng)濕科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)匯中應(yīng)用PBL教學(xué)法，可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)見(jiàn)習(xí)醫(yī)師有效解決問(wèn)題的能力，提高其對(duì)風(fēng)濕免疫疾病學(xué)習(xí)的興趣，有助于培養(yǎng)和提高其臨床思維和實(shí)踐能力，然而在PBL應(yīng)用過(guò)程中也遇到了相關(guān)的問(wèn)題，需要進(jìn)一步探索。

關(guān)鍵詞：風(fēng)濕免疫科；以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)；見(jiàn)習(xí)教學(xué)

中圖分類(lèi)號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2016）51-0169-02

臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)本科教育從理論走向?qū)嵺`的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的必經(jīng)過(guò)程，對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生邏輯思維能力及臨床綜合能力非常重要。風(fēng)濕病學(xué)作為一門(mén)專(zhuān)科性很強(qiáng)的學(xué)科，其疾病具有復(fù)雜的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷標(biāo)準(zhǔn)，在現(xiàn)行見(jiàn)習(xí)帶教模式下，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生常常抓不住問(wèn)診的主線(xiàn)或思路禁錮于某個(gè)癥狀，從而難以掌握疾病特征，出現(xiàn)理論課與見(jiàn)習(xí)課之間脫節(jié)，不利于培養(yǎng)學(xué)生知識(shí)整合的能力。為了激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)質(zhì)量，在今年的臨床見(jiàn)習(xí)帶教中，我們結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)，在現(xiàn)有條件下對(duì)臨床見(jiàn)習(xí)學(xué)生進(jìn)行了應(yīng)用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（problem-based learning，PBL）的一些探索和嘗試，旨在最大限度地發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，提高學(xué)生在教學(xué)中的主體地位及實(shí)際應(yīng)用能力，下面就所遇到的問(wèn)題和經(jīng)驗(yàn)做一總結(jié)。

一、PBL教學(xué)法簡(jiǎn)介

PBL教學(xué)模式是1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大多倫多的Macmaster大學(xué)首創(chuàng)，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，PBL強(qiáng)調(diào)以能力培養(yǎng)為中心，更注重學(xué)習(xí)的過(guò)程，讓學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主人，學(xué)會(huì)自己去分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，從教師的“一言堂”轉(zhuǎn)向?qū)W生的“群雄辯論會(huì)”[1]。這種學(xué)習(xí)方式能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和求知欲望，是未來(lái)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢(shì)。

二、PBL教學(xué)法在風(fēng)濕病學(xué)見(jiàn)習(xí)中的嘗試

1.課前準(zhǔn)備。為了使PBL教學(xué)達(dá)到預(yù)期效果，我們教研室專(zhuān)門(mén)派實(shí)習(xí)帶教教師參加學(xué)校組織的PBL專(zhuān)題講座，了解PBL教學(xué)模式的主要內(nèi)容和實(shí)施方法，理論課老師與實(shí)習(xí)帶教教師共同制定PBL教學(xué)的具體方案，收集、整理、編寫(xiě)典型臨床病例（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎），每個(gè)病例都涵蓋相應(yīng)的課程內(nèi)容，且學(xué)習(xí)重點(diǎn)突出，緊扣教學(xué)大綱，分為臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷及鑒別診斷、治療方法四個(gè)部分，提出相應(yīng)的引導(dǎo)性問(wèn)題，在理論課教學(xué)結(jié)束后將病例及問(wèn)題布置給學(xué)生，引導(dǎo)學(xué)生在見(jiàn)習(xí)課前進(jìn)行課外的自我學(xué)習(xí)及資料查閱、討論提綱準(zhǔn)備。同時(shí)我科還配備了PBL所需的硬件條件：風(fēng)濕免疫科示教室、多媒體計(jì)算機(jī)、投影儀、影像觀片燈、校園網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)、風(fēng)濕科專(zhuān)科參考書(shū)等。

2.帶教過(guò)程。由于實(shí)際臨床病例往往沒(méi)有PBL病例典型，所以在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，我們帶教教師常常分為兩階段進(jìn)行教學(xué)[2]。

第一階段，在見(jiàn)習(xí)課開(kāi)始時(shí)，首先帶教教師回顧復(fù)習(xí)與本次PBL教學(xué)內(nèi)容密切相關(guān)的理論教學(xué)課的主要知識(shí)點(diǎn)，起到查漏補(bǔ)缺及溫習(xí)的作用。然后選取PBL病例，圍繞病例所提出的問(wèn)題，首先由一個(gè)學(xué)生作中心發(fā)言，其他學(xué)生和帶教教師共同參加討論，自由發(fā)言。討論過(guò)程從問(wèn)題出發(fā)，集思廣益，遇到無(wú)法統(tǒng)一的答案時(shí)，學(xué)生可以通過(guò)查閱專(zhuān)業(yè)書(shū)籍、收集網(wǎng)絡(luò)資源、咨詢(xún)帶教教師等手段尋找答案，并進(jìn)行歸納總結(jié)，提交討論報(bào)告。討論完成后由帶教教師進(jìn)行總結(jié)，進(jìn)一步加深印象。在這一階段的教學(xué)過(guò)程中，教師只負(fù)責(zé)引導(dǎo)及點(diǎn)評(píng)，而學(xué)生通過(guò)課前準(zhǔn)備、課間討論的主動(dòng)學(xué)習(xí)方式能較好地掌握教學(xué)大綱里的每個(gè)風(fēng)濕性疾病的臨床特點(diǎn)，這樣既奠定了扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，又培養(yǎng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及提出問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

第二階段，帶教教師根據(jù)病區(qū)實(shí)際病人情況選取與PBL病例類(lèi)似的住院病例。由各小組學(xué)生到病區(qū)里查看具體臨床病人，結(jié)合病人由學(xué)生詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查、做出診斷及鑒別診斷、提出治療方案等，然后進(jìn)行第二階段的討論，最后由學(xué)生總結(jié)見(jiàn)習(xí)病種的特點(diǎn)，帶教教師做適當(dāng)補(bǔ)充及修正。學(xué)生通過(guò)上一階段的學(xué)習(xí)，在病人面前更具有自信，專(zhuān)科知識(shí)更系統(tǒng)化，繼而在這一階段的見(jiàn)習(xí)過(guò)程中能進(jìn)一步從感性上認(rèn)識(shí)疾病，完成從“紙上談兵”到“實(shí)地操作”的飛躍，達(dá)到良好的教學(xué)效果，讓學(xué)生初步完成了一個(gè)臨床風(fēng)濕病醫(yī)生的基本功訓(xùn)練。

三、PBL教學(xué)模式在風(fēng)濕免疫病見(jiàn)習(xí)帶教中的體會(huì)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是目前風(fēng)濕免疫科本科見(jiàn)習(xí)的主要病種，這兩個(gè)疾病為彌漫性結(jié)締組織病，起病形式不一、癥狀表現(xiàn)多樣，實(shí)驗(yàn)室檢查復(fù)雜，診斷標(biāo)準(zhǔn)紛繁。在傳統(tǒng)教學(xué)中，見(jiàn)習(xí)課上帶教老師多以講授的形式，力圖在有限時(shí)間內(nèi)盡可能多地讓學(xué)生掌握這兩種疾病的臨床特點(diǎn)，這往往會(huì)造成學(xué)生認(rèn)為是理論課的重復(fù)，缺乏新鮮感和興趣，在床邊看病人時(shí)，經(jīng)常出現(xiàn)無(wú)話(huà)可說(shuō)，不知從何問(wèn)起的尷尬場(chǎng)面，而且由于印象不深刻，容易在短時(shí)間內(nèi)就將所學(xué)到的知識(shí)遺忘，導(dǎo)致在臨床實(shí)習(xí)和最初踏入臨床進(jìn)行內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時(shí)對(duì)風(fēng)濕科疾病仍是一無(wú)所知。

我們?cè)赑BL教學(xué)模式嘗試過(guò)程中發(fā)現(xiàn)其有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）通過(guò)問(wèn)題的設(shè)置，比如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕免疫科要求掌握的重要內(nèi)容，在見(jiàn)習(xí)前，我們通常提出“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎典型關(guān)節(jié)癥狀有哪些？”“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎特異性檢查是什么？”“新舊類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)有何異同？”等問(wèn)題，使學(xué)生學(xué)習(xí)更具有針對(duì)性和實(shí)用性，學(xué)生在查詢(xún)這些問(wèn)題的過(guò)程中，增強(qiáng)了自主學(xué)習(xí)的意識(shí)，在結(jié)合隨后的典型病例及床邊問(wèn)診，加深了對(duì)所學(xué)內(nèi)容的理解，強(qiáng)化了知識(shí)的吸收，提高了學(xué)習(xí)的效率。（2）加強(qiáng)了各學(xué)科知識(shí)間的相互聯(lián)系，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡病變累及全身多系統(tǒng)，往往以某一臟器受累為首發(fā)表現(xiàn)，以多漿膜腔積液為例，涉及呼吸科、心臟科、消化科、腎臟科等多學(xué)科鑒別診斷，在PBL教學(xué)分析過(guò)程中，學(xué)生將之前所學(xué)知識(shí)與本次見(jiàn)習(xí)內(nèi)容相互融會(huì)貫通，從而對(duì)理論知識(shí)記憶更深刻，所學(xué)知識(shí)更加系統(tǒng)化。（3）通過(guò)PBL教學(xué)的課前充分準(zhǔn)備，學(xué)生在病人面前更加自信，通過(guò)問(wèn)診與患者交流，逐步適應(yīng)從學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變。（4）培養(yǎng)了學(xué)生的人際交流和合作共事的能力。（5）督促教師不斷學(xué)習(xí)，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的。PBL教學(xué)看似是學(xué)生自己討論，但教師提供的病例才是確立學(xué)生討論思路和學(xué)習(xí)知識(shí)點(diǎn)的基礎(chǔ)，教師點(diǎn)評(píng)更是要達(dá)到受益解惑的作用[3]。這就要求教師既有具備把握全局、恰當(dāng)引導(dǎo)討論的教學(xué)能力，又具有豐富理論授課經(jīng)驗(yàn)。因此PBL教師的定期培訓(xùn)和自我學(xué)習(xí)非常必要[4]。

但在PBL教學(xué)過(guò)程中我們也遇到了一些問(wèn)題。首先，從學(xué)生方面來(lái)說(shuō)，目前教育模式使得并非所有學(xué)生適應(yīng)PBL教學(xué)，部分學(xué)生查閱資料能力相對(duì)較差，難以查找相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，顯得學(xué)習(xí)壓力較大，而且由于風(fēng)濕性疾病雖然每個(gè)疾病都有各自特點(diǎn)，但是臨床表現(xiàn)多有交叉，對(duì)于初學(xué)者采用PBL教學(xué)容易出現(xiàn)思維混亂。更有甚者，對(duì)于教師依賴(lài)很大，習(xí)慣被動(dòng)接受知識(shí)，PBL的課前準(zhǔn)備不付出任何時(shí)間和精力，導(dǎo)致在見(jiàn)習(xí)課上幾乎一無(wú)所獲。其次，從教師方面來(lái)說(shuō)，PBL教學(xué)對(duì)于教師的綜合素質(zhì)和能力都有較高要求，帶教教師既要有豐富的專(zhuān)科知識(shí)、大內(nèi)科知識(shí)、基礎(chǔ)知識(shí)，還要有善于融會(huì)貫通、引導(dǎo)和控制討論場(chǎng)面的能力。而目前我們師資力量相對(duì)缺乏，實(shí)習(xí)教學(xué)的帶教老師多為年輕的住院及主治醫(yī)師，對(duì)于PBL教學(xué)所需的知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)較為欠缺。

總之，風(fēng)濕病學(xué)雖然在內(nèi)科教學(xué)中所占篇幅不多，但是因?yàn)榧膊∷婕暗闹R(shí)面廣，從而成為教學(xué)的難點(diǎn)。我們的初步嘗試顯示，在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中采用PBL教學(xué)不僅可以成為理論課學(xué)習(xí)有效的補(bǔ)充和復(fù)習(xí)，而且有助于學(xué)生掌握正確的學(xué)習(xí)方法和有效的臨床思維方法，值得我們繼續(xù)深入推廣和探討。

參考文獻(xiàn)：

[1]Barrows HS. A taxonomy of problem-based learning methods[J]. Medical Education，1986，20：481-486.

[2]Schmidt HG，Rotgans JI，Yew EH. The process of problem-based learning：What works and why？[J].Medical Education，2011，45：792-806.

[3]王沁萍，陳向偉，李紀(jì)軍.我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育中PBL教學(xué)模式的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2011，13（12）：1071-1074.

[4]苗勁柏，李小紅，張文謙，等.教師在胸外科PBL見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的作用[J].中國(guó)病案，2015，16（5）：68-70.

Application of PBL in Clinical Training of Rheumatology

WANG Yan-yana，YANG An-qib，WANG Qianga

（Nanjing Medical Universiy a.Rheumatology Department of the First Affiliated Hospial；b.Internal Medicine Section of the First Affiliated Hospial，Nanjing，Jiangsu 210029，China）

Abstract：The enthusiasm and initiative of medical students can be improved by PBL teaching，it's more easier for them to understand the clinical manifestations of common diseases of rheumatology and improve their clinical thinking and practice ability with PBL pedagogy. However，there are still some problems involved in its application.

Key words：rheumatology；PBL；clinical training