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自艾·里斯與杰克·特勞特于1969年首次提出定位理論以來，定位理論在營銷界產(chǎn)生了廣泛的影響。醫(yī)藥行業(yè)的定位研究主要聚焦于化學藥品、中成藥等產(chǎn)品的定位，目前產(chǎn)品定位理念及方法在實踐中逐步趨向成熟，涌現(xiàn)了嗎丁琳、白加黑、萬艾可、通心絡(luò)等眾多成功的定位案例。本文重點論述產(chǎn)品定位信息傳遞過程中以產(chǎn)品定位為核心的醫(yī)學文獻證據(jù)鏈構(gòu)建。

1 醫(yī)學文獻證據(jù)鏈與藥品產(chǎn)品定位的關(guān)系

根據(jù)特勞特理論，定位是確立產(chǎn)品在潛在顧客心目中的位置[1]。藥品的產(chǎn)品定位可概括為：確定藥品在臨床醫(yī)生或患者心目中獨特的臨床價值。藥品獨特的臨床價值可表現(xiàn)為藥品單獨應用或與其他藥物或治療手段聯(lián)合應用所起到的對某一疾病卓越的治療效果，或較低的不良反應、較低的耐藥性、較少的醫(yī)療費用支出、較好的醫(yī)生或患者體驗等。

藥品營銷的核心任務(wù)之一是使臨床醫(yī)生或患者認識、認可藥品產(chǎn)品定位所確定的藥品獨特的臨床價值，增強其對藥品的信心，從而提高藥品銷量。因此，在將藥品產(chǎn)品定位信息傳遞給醫(yī)生或患者的同時，需要輔以一系列的醫(yī)學文獻證據(jù)加以支撐，對藥品獨特的臨床價值起到解釋、說明、印證的作用。

目前，尚未檢索到藥品定位與“醫(yī)學文獻證據(jù)鏈”相關(guān)的闡述。通常情況下，藥品產(chǎn)品定位信息傳遞過程中最常引用的是臨床研究證據(jù)。根據(jù)藥品產(chǎn)品定位所確定的藥品獨特的臨床價值不同，還需酌情檢索與藥品臨床價值相關(guān)的藥效學、藥代動力學、毒理學、生產(chǎn)工藝、穩(wěn)定性、質(zhì)量控制(藥物成分檢測)等文獻證據(jù)，分析以上證據(jù)間的關(guān)聯(lián)性，構(gòu)建一條以產(chǎn)品定位為核心的醫(yī)學文獻證據(jù)鏈，以便更加立體、深入地解析藥品臨床價值，提高產(chǎn)品定位信息傳遞的效率。

2 產(chǎn)品定位相關(guān)醫(yī)學文獻證據(jù)檢索

2.1 采用PICO原則結(jié)構(gòu)化產(chǎn)品定位表達

PICO原則是系統(tǒng)綜述、Meta分析過程中構(gòu)建臨床問題常用的方法，包含某疾病患者(Patient)、治療措施(Intervention)、對照措施(Comparison)、能夠體現(xiàn)治療效果的結(jié)局(Outcome)4個元素[2]。

產(chǎn)品定位所確定的藥品臨床價值各異，為保證文獻證據(jù)檢索的準確性，提高檢索效率，可通過PICO原則所包含的四個元素將藥品臨床價值進行結(jié)構(gòu)化表達，以明確檢索范圍與檢索內(nèi)容。PICO原則應用到藥品產(chǎn)品定位表達，可以涵蓋以下內(nèi)容。P:該藥品臨床價值發(fā)揮體現(xiàn)在哪種疾病或疾病的某一病理分型，某一分期、某一癥狀；I:治療措施包括單獨、聯(lián)合、序貫用藥的方法，還包括口服、靜脈注射、含服、沖服、霧化吸收等給藥途徑；C:對照是與競品相比，或與常規(guī)治療方法相比，或新開辟的品類無可對比性；O:結(jié)局包括體現(xiàn)臨床治療價值的結(jié)局，如提高療效、減少不良反應，減少醫(yī)療支出，還是其他新發(fā)現(xiàn)的治療作用；也可體現(xiàn)為藥品藥效學、藥代動力學優(yōu)勢；還可體現(xiàn)為藥品的耐受性、依從性、應用便利性等方面的優(yōu)勢。

由于產(chǎn)品定位除需具有專業(yè)化特征之外，還融合了一定的人文因素，所以以上4點表達內(nèi)容不一定適用于所有產(chǎn)品。通常情況下，P指藥品所應用的病種范圍；O包含藥品的價值或優(yōu)勢兩項內(nèi)容，是每個產(chǎn)品定位必須包含的要素。在進行文獻檢索時可根據(jù)產(chǎn)品定位所包含的要素通過布爾邏輯檢索模型組合以準確獲得所需要的文獻[3]。

2.2 產(chǎn)品定位相關(guān)的臨床醫(yī)學文獻檢索

臨床醫(yī)學文獻是構(gòu)成醫(yī)學文獻證據(jù)鏈的關(guān)鍵和核心內(nèi)容，其研究內(nèi)容可直接體現(xiàn)產(chǎn)品在臨床應用中的價值，因此臨床醫(yī)學文獻的質(zhì)量以及與產(chǎn)品定位的匹配度決定了醫(yī)學文獻證據(jù)鏈的整體質(zhì)量和對產(chǎn)品定位的支撐力度。在正式開展文獻檢索前，首先需要制定一個科學、具體的檢索策略，以保證檢索內(nèi)容的針對性和有效性[4]。

制定文獻檢索策略的重點是如何選擇檢索數(shù)據(jù)庫、如何確定檢索詞、組配檢索詞、選擇檢索路徑[4]。以上策略的制定如結(jié)合產(chǎn)品定位中的PICO元素內(nèi)容將起到事半功倍的效果。目前醫(yī)學文獻檢索常用的中外文數(shù)據(jù)庫包括萬方、維普、知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Embase、Cochrane library、Clinical trial等[5-6]，一般情況下，需要全面檢索這些數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)內(nèi)容，以獲得最佳的文獻證據(jù)。由于數(shù)據(jù)庫內(nèi)容較為豐富，其中也包含大量的無關(guān)文獻，后期的文獻篩選工作任務(wù)十分艱巨，如何從數(shù)萬篇文獻中準確、快速獲得我們所需要的幾篇文獻，就需要制定準確、全面的檢索詞并確定其邏輯組配關(guān)系，同時選擇適宜的檢索路徑。

文獻檢索詞的制定需綜合查找產(chǎn)品定位PICO中各項元素相關(guān)的名詞，不同名詞的同義詞、近義詞，將每一元素相關(guān)的詞匯以布爾邏輯“OR”關(guān)系組合，從而最大程度地保證我們所需要的文獻不會被漏檢。為了實現(xiàn)檢索的準確性和指向性，還可將P相關(guān)檢索詞匯(簡稱P-V)、I相關(guān)檢索詞匯(簡稱I-V)、C相關(guān)檢索詞匯(簡稱C-V)、O相關(guān)檢索詞匯(簡稱O-V)進行合并，形成檢索式(P-V AND I-V AND C-V AND O-V)進行檢索。但在實際操作時，對于復雜的檢索式，由于個別檢索詞的選定或組配失誤很容易導致檢索結(jié)果為零，卻不能發(fā)現(xiàn)檢索失敗的原因，所以一般很難一步完成檢索?？煞植綑z索PICO各元素相關(guān)的詞匯，最后將分步的檢索結(jié)果進行合并。

選擇檢索字段時，一般選擇包含標題、關(guān)鍵詞、摘要和主題詞的字段[7]，如找到的文獻數(shù)量較少，或需要了解產(chǎn)品定位相關(guān)的更為廣泛的內(nèi)容時，也可通過全文字段進行查找。有時根據(jù)特殊需要，還需了解產(chǎn)品定位相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威專家和研究成果，則需結(jié)合作者字段進行檢索。

2.3 產(chǎn)品定位相關(guān)的基礎(chǔ)研究文獻檢索

產(chǎn)品定位所體現(xiàn)的藥物臨床價值，還可通過基礎(chǔ)研究相關(guān)文獻進一步加以證實或說明?；A(chǔ)研究文獻一般需檢索體現(xiàn)藥物作用機制的藥效學研究文獻，體現(xiàn)藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝情況的藥代動力學文獻，體現(xiàn)藥物成分、穩(wěn)定性的生產(chǎn)工藝文獻和藥品質(zhì)量標準研究文獻等。

由于不同藥品的特性和其所面臨的市場環(huán)境差異，在產(chǎn)品定位時所側(cè)重的臨床價值特點各有不同。比如相同成分的降糖藥物中，緩釋片強調(diào)的臨床價值是藥效平穩(wěn)，服用次數(shù)少，此時該產(chǎn)品的藥代動力學研究證據(jù)就顯得格外重要；同樣由經(jīng)典名方開發(fā)的中成藥，其藥材的道地性、藥品生產(chǎn)工藝、有效成分的含量等研究的證據(jù)會倍受關(guān)注。此時基礎(chǔ)研究類文獻在醫(yī)學文獻證據(jù)鏈中的權(quán)重會大大提高。

與藥品相關(guān)的基礎(chǔ)研究類文獻數(shù)量一般較臨床研究類文獻少。該類研究證據(jù)可通過藥品通用名、商品名、臨床慣用名的方式進行精確檢索。相同成分、相同劑型但多個生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)的藥品，如文獻數(shù)量龐大，可以在全文中通過限定生產(chǎn)企業(yè)名稱的方法增強檢索的針對性，減少無關(guān)證據(jù)的干擾。

3 構(gòu)建以產(chǎn)品定位為核心的證據(jù)鏈

3.1 證據(jù)初步遴選與質(zhì)量評價

在構(gòu)建醫(yī)學文獻證據(jù)鏈前，需將檢索到的臨床研究文獻、基礎(chǔ)研究類文獻進行梳理和選擇，從中挑選與產(chǎn)品定位信息匹配度最高的、研究質(zhì)量較高的文獻，以增加研究證據(jù)的說服力和可信度。

首先要將與產(chǎn)品定位PICO元素中O(藥品的價值或優(yōu)勢)相關(guān)的實驗室檢測指標、臨床結(jié)局、組織器官的病理變化等相關(guān)的臨床研究、基礎(chǔ)研究文獻做詳細篩選，納入研究內(nèi)容最為匹配的一批研究證據(jù)。

在研究內(nèi)容確定的基礎(chǔ)上，臨床研究證據(jù)可參考牛津循證醫(yī)學證據(jù)等級分級標準：Oxford Centre for Evidence-based Medicine 2011 Levels of Evidence[8]進行證據(jù)質(zhì)量等級水平評價，優(yōu)先選擇高質(zhì)量系統(tǒng)綜述、Meta分析類研究證據(jù)，然后依次是隨機對照研究、非隨機對照研究、觀察性研究、病例系列、病例報告、專家意見。多項研究證據(jù)的同質(zhì)性較好時可將同類研究證據(jù)綜合分析后進行GRADE證據(jù)質(zhì)量等級評價[9]?；A(chǔ)研究類文獻不進行證據(jù)質(zhì)量等級評價。

3.2 證據(jù)精選與數(shù)據(jù)提取

如經(jīng)過證據(jù)初步遴選和質(zhì)量評價后，保留有大量研究證據(jù)，而我們將產(chǎn)品定位即藥品的臨床價值傳達給醫(yī)生和患者需要的是最為簡潔、精確、有力量的證據(jù)，此時就需要進一步對納入的研究證據(jù)進行精選。證據(jù)精選時可有幾條途徑：只納入高質(zhì)量的研究文獻，如限定只納入RCT研究文獻；限定研究證據(jù)的期刊來源，如只納入SCI收錄的期刊、核心期刊中所發(fā)表的文獻證據(jù)；限定研究者，如只納入某幾個行業(yè)權(quán)威專家所發(fā)表的研究證據(jù)；限定研究時間，如只納入近2年發(fā)表的研究證據(jù)。

完成證據(jù)的精選之后，得到了支持產(chǎn)品定位的證據(jù)精華。此時需要對這些證據(jù)精華進行深入閱讀，提取其中有價值的研究方法、過程數(shù)據(jù)、結(jié)論數(shù)據(jù)、結(jié)果評價，形成關(guān)于產(chǎn)品定位的證據(jù)庫。

3.3 醫(yī)學文獻證據(jù)間邏輯關(guān)系的創(chuàng)建

醫(yī)學文獻證據(jù)鏈構(gòu)建的關(guān)鍵技術(shù)是在經(jīng)過文獻檢索、證據(jù)逐級篩選、評價所獲得的多個證據(jù)精華間建立邏輯推理關(guān)系。這種邏輯推理關(guān)系中間的一條主線就是產(chǎn)品定位,即藥品在醫(yī)生或患者心目中的獨特臨床價值，所有臨床研究、基礎(chǔ)研究文獻證據(jù)的內(nèi)容都應直接或間接指向這條主線。主要包括以下幾個步驟。

對證據(jù)進行取舍：醫(yī)學文獻證據(jù)鏈的內(nèi)容應包含但不限于臨床醫(yī)學、藥效學、藥代動力學、毒理學、生產(chǎn)工藝、穩(wěn)定性、質(zhì)量控制(藥物成分檢測)、分子結(jié)構(gòu)等方面的文獻證據(jù)。由于產(chǎn)品定位所確定的藥物的臨床價值側(cè)重點不同，我們可以根據(jù)需要選擇其中部分內(nèi)容完成證據(jù)鏈的構(gòu)建。例如側(cè)重臨床療效提升可選擇臨床醫(yī)學→藥效學→藥代動力學→質(zhì)量控制標準(藥物成分檢測)→分子結(jié)構(gòu)等文獻；側(cè)重安全性的可選擇臨床醫(yī)學→毒理學→穩(wěn)定性→藥代動力學→質(zhì)量控制標準(藥物成分檢測)→分子結(jié)構(gòu)等文獻；側(cè)重降低醫(yī)療費用支出的可選擇藥物經(jīng)濟學→生產(chǎn)工藝→質(zhì)量控制等文獻。

創(chuàng)建證據(jù)間的邏輯關(guān)系：經(jīng)過文獻檢索、證據(jù)質(zhì)量評價、證據(jù)精選以及最后的證據(jù)取舍后所獲得的證據(jù)是構(gòu)成醫(yī)學文獻證據(jù)鏈的元素，這些元素是獨立的，如果想將這些獨立的證據(jù)元素串成一條證據(jù)鏈，就需要圍繞產(chǎn)品定位進行醫(yī)藥學研究，發(fā)現(xiàn)并創(chuàng)建證據(jù)間的邏輯關(guān)系，進行適當?shù)恼f明，完成證據(jù)鏈的構(gòu)建。

現(xiàn)以《苯磺酸氨氯地平臨床應用中國專家建議》[10]中所闡述的部分研究證據(jù)為例，介紹醫(yī)學文獻證據(jù)鏈構(gòu)建的內(nèi)容與方法(圖1)。

圖中所列內(nèi)容僅為介紹醫(yī)學文獻證據(jù)鏈構(gòu)建方法參考使用，非苯磺酸氨氯地平全部研究證據(jù)，且作者不對以上研究證據(jù)進行臨床應用推薦。

圖1 醫(yī)學文獻證據(jù)鏈構(gòu)建的內(nèi)容與方法舉例

4 結(jié)語

近年來，由于醫(yī)生在臨床診療中對循證醫(yī)學證據(jù)的重視度越來越高，同時臨床研究方案設(shè)計日益精進嚴謹，臨床研究質(zhì)量在不斷提高[11]。因此我們在完成醫(yī)學文獻證據(jù)鏈構(gòu)建后不能一勞永逸，還需時刻關(guān)注行業(yè)最新研究進展，隨時發(fā)現(xiàn)最新發(fā)表的與產(chǎn)品定位相關(guān)的高質(zhì)量文獻進行證據(jù)鏈內(nèi)容的更新。此外，還需積極關(guān)注國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域治療方案的最新進展、新上市產(chǎn)品的臨床價值評價、市場競品的情況等以調(diào)整產(chǎn)品定位，根據(jù)調(diào)整后的產(chǎn)品定位更新或重建醫(yī)學文獻證據(jù)鏈。