魏彬　陳陽(yáng)美　劉瑜　陳瑾

[摘要]果酸是一系列α位含有羥基的羧酸的統(tǒng)稱，其分子能夠穿過(guò)角質(zhì)層被皮膚吸收，可促進(jìn)表皮細(xì)胞的新陳代謝、真皮膠原合成，廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)美容和臨床治療中，成為目前化學(xué)換膚術(shù)的主要成分。果酸換膚可用作痤瘡、黃褐斑、光老化等輔助治療，是一種快速、安全、有效的臨床治療方法，本文對(duì)果酸的種類、臨床應(yīng)用、換膚術(shù)后注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)等進(jìn)行了綜述。

[關(guān)鍵詞]果酸；痤瘡；黃褐斑；不良反應(yīng)

[中圖分類號(hào)]R339.3+8

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1008-6455（2017）01-0040-04

果酸（alpha hydroxy acids，AHAs），即α-羥基酸，是從各種水果、甘蔗、酸奶、果酒中提取的一系列a位有羥基的羧酸，故俗稱果酸。1974年，冠以“果酸之父”的皮膚科專家Dr.Van Scott和藥學(xué)專家Dr.Ruey Yu發(fā)現(xiàn)果酸及不同濃度的果酸具有不同的美容及治療作用，隨后展開(kāi)了果酸在生活、醫(yī)療中的應(yīng)用。近10年來(lái)果酸廣泛應(yīng)用于化妝品中，其具有較強(qiáng)的滲透性，易穿過(guò)角質(zhì)層被皮膚吸收，從而促進(jìn)表皮細(xì)胞的新陳代謝、真皮膠原合成，最終達(dá)到滋潤(rùn)皮膚、消除皺紋的作用。同時(shí)，在皮膚科臨床醫(yī)療中果酸己成為主要的化學(xué)換膚成分，現(xiàn)主要應(yīng)用于痤瘡、黃褐斑、皮膚光老化、角化性疾病、炎癥后色素沉著等疾病的治療。

1.果酸的種類

果酸的化學(xué)結(jié)構(gòu)為α-羥酸（Alpha hydroxy acids，AHAs），分子結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、分子量小、水溶性好、無(wú)臭無(wú)毒，具有強(qiáng)滲透性，能透過(guò)角質(zhì)層被皮膚吸收。果酸共有37種，常見(jiàn)的AHAs分子量從小到大依次是乙醇酸、乳酸、蘋果酸、酒石酸、檸檬酸等。尤其是分子量最小的乙醇酸（glycolic acid），主要從甘蔗中提取，又稱甘蔗酸、甘醇酸、羥基乙酸，皮膚滲透性最強(qiáng)，更適合用做化學(xué)剝脫劑。由于其對(duì)皮膚損傷小，又具有改善膚色和嫩膚作用，臨床又稱“化學(xué)換膚術(shù)”、“果酸活膚術(shù)”等。表1列舉了常用的AHAs，它們的化學(xué)結(jié)構(gòu)、酸度和主要來(lái)源。

2.果酸的作用機(jī)制

2.1果酸對(duì)表皮的作用：果酸通過(guò)活化類固醇硫酸酯酶和絲氨酸蛋白酶降解橋粒，加快角質(zhì)層細(xì)胞脫落，促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞的新陳代謝，從而降低角質(zhì)形成細(xì)胞的角質(zhì)堆積，使皮脂腺排泄通暢，皮脂、表皮汗腺液和水分經(jīng)乳化作用在皮膚表面形成皮脂膜，可保護(hù)皮內(nèi)水分不過(guò)多蒸發(fā)，也可防止細(xì)菌侵襲皮膚，達(dá)到保濕、皮膚屏障的作用；果酸調(diào)節(jié)角質(zhì)形成過(guò)程，更新或重建表皮，使表皮增厚、角質(zhì)層致密及光滑。

2.2果酸對(duì)真皮的作用：果酸啟動(dòng)損傷重建機(jī)制，激活真皮成纖維細(xì)胞合成及分泌，使皮膚厚度增加，尤其是真皮乳頭層增厚及膠原纖維增加；果酸可以使皮膚的真皮乳頭層結(jié)締組織變薄，色素減退，膠原纖維、彈性纖維增加，從而淡化色斑，消除皺紋；果酸可以激發(fā)內(nèi)聚葡萄糖胺與其他細(xì)胞間基質(zhì)的合成，促進(jìn)真皮內(nèi)更多的透明質(zhì)酸的合成，使皮膚的保水能力增強(qiáng)，水分含量增多，從而達(dá)到柔膚、滋潤(rùn)的作用。

3.果酸在損容性皮膚病治療中的應(yīng)用

3.1痤瘡：痤瘡是一種多因素導(dǎo)致的皮膚科疾病，主要致病因素包括：皮脂分泌過(guò)多、毛囊皮脂腺導(dǎo)管的過(guò)度角化、痤瘡丙酸桿菌的增殖、遺傳以及心理因素的影響、過(guò)度的免疫反應(yīng)等。外用果酸能糾正毛囊上皮角化異常，促進(jìn)毛孔周圍的角化栓塞脫落，使毛囊漏斗部引流通暢，皮脂順利排出，防止皮脂堆積、堵塞毛孔，從而有效治療痤瘡。而且果酸本身是弱酸，酸性環(huán)境不利于絕大多數(shù)細(xì)菌的生長(zhǎng)，故也可以通過(guò)抑制痤瘡丙酸桿菌的生長(zhǎng)來(lái)達(dá)到治療痤瘡的目的，此外果酸具有促進(jìn)皮膚新陳代謝的作用，能減輕或去除痤瘡患者遺留的瘢痕和色素沉著。

單純應(yīng)用果酸治療痤瘡有效，尤其是輕中度痤瘡單純外用果酸就可取得很好的療效。屈園園等人提出使用5%的低濃度果酸治療輕中度痤瘡安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便。李琳等研究報(bào)告了果酸治療尋常痤瘡的療效，痊愈率為34%，顯效率57%，有效率為100%，炎癥性丘疹和黑頭粉刺明顯減少，表明果酸治療痤瘡是一種安全且有效的方法。徐曉云等人報(bào)道一項(xiàng)針對(duì)果酸治療尋常痤瘡療效觀察的研究，該研究以果酸對(duì)50例Ⅰ、Ⅱ級(jí)痤瘡患者進(jìn)行了4次系列性（果酸濃度依次為20%、35%、50%和70%）的換膚治療，通過(guò)治療前后自身對(duì)比，分別統(tǒng)計(jì)白頭粉刺、黑頭粉刺、丘疹和膿皰數(shù)目的變化，來(lái)判斷果酸的療效與安全性；其結(jié)果指出果酸對(duì)Ⅰ、Ⅱ級(jí)痤瘡患者的白頭粉刺、黑頭粉刺及丘疹的療效非常顯著，對(duì)膿皰則基本無(wú)效，治療期間僅有5例患者在治療時(shí)出現(xiàn)了不能耐受的刺痛感，肯定了果酸治療尋常痤瘡的療效和安全性，認(rèn)為果酸值得臨床推廣。李凱等人在果酸換膚聯(lián)合光子嫩膚治療輕中度痤瘡的臨床分析中提到，果酸聯(lián)合光子嫩膚療法治療總效率（100%），明顯高于單純應(yīng)用果酸換膚治療有效率（87.2%），表明果酸換膚聯(lián)合光子嫩膚療法治療輕中度痤瘡臨床效果顯著。此外，果酸聯(lián)合紅藍(lán)光照射或膠原蛋白外敷治療痤瘡也取得很好的治療效果。

針對(duì)中重度痤瘡，果酸聯(lián)合多種方法治療均取得較好效果。胡成等人在果酸換膚聯(lián)合420nm強(qiáng)脈沖光治療面部中重度座瘡療效觀察中指出，果酸聯(lián)合420hm強(qiáng)脈沖光治療有效率達(dá)87.5%，明顯高于單純420nm強(qiáng)脈沖光治療有效率（57.6%），得出結(jié)論：果酸換膚聯(lián)合420hm強(qiáng)脈沖光治療中重度尋常座瘡的療效優(yōu)于單獨(dú)使用420hm強(qiáng)脈沖光治療。果酸聯(lián)合光動(dòng)力治療較單獨(dú)應(yīng)用果酸，或單獨(dú)應(yīng)用光動(dòng)力治療效果更佳。果酸聯(lián)合大柴胡顆?？诜委熤兄囟瑞畀徯蕿?5.71%，較單獨(dú)應(yīng)用果酸治療有效率高（53.06%）。果酸聯(lián)合米諾環(huán)素治療痤瘡亦有較明顯療效，有關(guān)研究表明果酸聯(lián)合米諾環(huán)素治療后1月、3月、6月有效率依次為60%、85%、90%，相應(yīng)單純口服米諾環(huán)素有效率依次為37.5%、49.5%、57.5%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。果酸聯(lián)合丹參酮也取得較好療效。此外，果酸聯(lián)合外用藥物如阿達(dá)帕林凝膠、克林霉素凝膠也是一種安全有效的臨床治療方法。

3.2黃褐斑：黃褐斑是一種常見(jiàn)的面部皮膚病，影響患者美觀，嚴(yán)重者加重患者心理壓力。目前其治療手段包括系統(tǒng)用藥、外用藥物如氫醌、激光、化學(xué)換膚如果酸等，臨床治療發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)用藥或外用藥物治療見(jiàn)效慢，需患者長(zhǎng)期檢查，一般難以堅(jiān)持；部分患者應(yīng)用激光治療黃褐斑后可緩解，但存在激光后色素沉著的風(fēng)險(xiǎn)?；谔岣呋颊咭缽男?、降低相關(guān)治療后色素沉著的風(fēng)險(xiǎn)，一種治療即果酸化學(xué)換膚脫穎而出，其是一種較安全的治療手段。徐媛嬡等人報(bào)道果酸活膚5次治療及日常治療，患者滿意率為70%；經(jīng)6次～10次治療后滿意率達(dá)到83%；果酸活膚治療過(guò)程僅出現(xiàn)輕度刺痛、瘙癢、皮膚潮紅等輕微不良反應(yīng)，日常治療過(guò)程未出現(xiàn)不良反應(yīng)；該研究提出果酸產(chǎn)品能有效治療女性面部黃褐斑，且副作用輕微。劉曉華分別用20%，35%，50%，70%濃度的果酸對(duì)58例黃褐斑患者進(jìn)行治療，前后療效對(duì)比，3個(gè)療程后色斑面積明顯縮小，顏色基本消退，皮膚顏色變均一、光滑，呈自然光澤，毛孔縮小，色素沉著變淡，有效率達(dá)83%，同樣提出果酸能有效治療女性面部黃褐斑。有研究表明果酸聯(lián)合中藥（柴胡、川芎、香附、白芍、黃芪、牡丹皮、茯苓、當(dāng)歸、丹參）口服治療效果更佳。此外，果酸聯(lián)合像素餌激光治療黃褐斑是一種安全性好，修復(fù)快，不良反應(yīng)少的方法，對(duì)于表皮型黃褐斑比混合型效果更明。雖然果酸剝脫可以通過(guò)去除不需要的色素來(lái)改善黃褐斑，但不同類型的黃褐斑可能對(duì)治療的反應(yīng)不一樣，不良反應(yīng)的程度也會(huì)有差別。Grover C等人對(duì)15例黃褐斑患者（表皮：80%，真皮：13.3%，混合型6.6%）使用52.5%的乙醇酸治療3min，結(jié)果發(fā)現(xiàn)表皮和混合型黃褐斑對(duì)治療有更好的反應(yīng)，而真皮黃褐斑沒(méi)有顯著的改善。Sarkar R等人報(bào)道化學(xué)換膚僅僅用來(lái)治療表皮的和混合型黃褐斑，若試圖治療更深的變體將會(huì)引起一些不必要的并發(fā)癥，如增殖性瘢痕和永久的色素消退。

3.3光老化：光老化也稱為皮膚的外源性衰老，是由于皮膚受外界環(huán)境影響，尤其是長(zhǎng)期經(jīng)紫外線照射后造成的慢性皮膚損傷，如皮膚出現(xiàn)色斑、彈性降低、皺紋等，嚴(yán)重影響患者面部美觀。組織學(xué)上表現(xiàn)為表皮萎縮，表皮突變平，真皮內(nèi)膠原減少、呈彌漫性嗜堿性變。延緩皮膚光老化關(guān)鍵點(diǎn)是促進(jìn)膠原纖維的合成。果酸用于改善皮膚光老化的作用機(jī)制包括：使表皮層厚度增加，真表皮的連接更加緊密，刺激黏多糖、膠原蛋白及彈力纖維的增生，使真皮層透明質(zhì)酸含量增加，干預(yù)黑色素的合成與代謝。Ditre CM等人研究表明光老化的老年患者在接受果酸治療6個(gè)月后皮膚厚度平均增加25%，膠原纖維的量和致密度也明顯增加。曾麗等人針對(duì)果酸治療光老化皮膚臨床療效觀察的研究表明：128例面部皮膚光老化患者，果酸治療后面部細(xì)紋、皮膚緊致度、毛孔改善的總有效率分別為78.82%、84.59%、71.27%，半年維持率分別為41.68%、43.64%、40.18%；皮膚質(zhì)地改善（皮膚質(zhì)地的評(píng)估為面部細(xì)紋、皮膚緊致度、毛孔三項(xiàng)的加權(quán)平均值）的總有效率為78.23%，半年維持率為41.84%，患者滿意度為88.39%。果酸針對(duì)面部細(xì)紋、皮膚緊致度、毛孔細(xì)致程度有很好的改善。

3.4其他

3.4.1皮膚淀粉樣變：陳奕等人對(duì)果酸治療皮膚淀粉樣變的臨床療效和安全性進(jìn)行研究，研究中針對(duì)8例皮膚淀粉樣變患者，應(yīng)用濃度為35%、50%、70%的乙醇酸治療，結(jié)果指出果酸對(duì)皮膚淀粉樣變的療效良好，1次治療后皮膚的瘙癢癥狀消失，隨著果酸濃度的增高、治療次數(shù)的增加，皮損逐漸消退；并得出結(jié)論：果酸治療皮膚淀粉樣變是一種安全有效的治療策略，尤其對(duì)于改善皮膚的瘙癢癥狀效果明顯。

3.4.2色素沉著：目前多位學(xué)者在果酸治療激光術(shù)后色素沉著的療效觀察報(bào)告中均提及色素沉著可明顯改善、消退。徐天華等人在果酸預(yù)防點(diǎn)陣CO2激光治療光老化皮膚術(shù)后色素沉著的觀察中，納入病例15例，發(fā)現(xiàn)果酸治療后色素沉著明顯消退，皮膚變得緊致、白皙，證實(shí)了果酸可安全而有效地改善皮膚色澤和減輕點(diǎn)陣激光治療后的色素沉著。同時(shí)亦有報(bào)道果酸可促使外傷后色素沉著。

3.4.3表皮增殖性疾?。汗峋哂谢瘜W(xué)剝脫的作用，故臨床上還可治療部分表皮增殖性疾病，如角化性疾病、病毒疣等。臨床上果酸治療角化性疾病主要包括脂溢性角化病、毛周角化病等。針對(duì)病毒疣的治療，有相關(guān)臨床觀察指出：果酸治療與冷凍治療兒童甲周疣療效比較，果酸治療有效率更高達(dá)84.4%，冷凍治療有效率78.1%，雖然果酸與冷凍治療兒童甲周疣療效顯著，但果酸治療不良反應(yīng)低，可做為兒童甲周疣治療的良好選擇。有報(bào)道，利用果酸減輕角質(zhì)層粘連性的特點(diǎn)，可提高銀屑病的療效、治愈率并縮短療程。

此外，果酸還可改善干燥病、萎縮紋、乳頭瘤病及加強(qiáng)抗真菌藥的療效。

4.果酸應(yīng)用的禁忌證

敏感性皮膚；現(xiàn)在正值生理期或經(jīng)期即將到來(lái)；1周內(nèi)燙發(fā)/染發(fā)、術(shù)區(qū)脫毛、暴曬或目光防護(hù)不夠者；半月內(nèi)術(shù)區(qū)去角質(zhì)；1月內(nèi)術(shù)區(qū)磨削、激光、冷凍治療、曬傷、內(nèi)服光敏藥；1月內(nèi)接受過(guò)任何放射性治療、牙科x光拍攝；1月內(nèi)術(shù)區(qū)有傷口及感染者；有肥厚性瘢痕或瘢痕疙瘩病史者慎做；口服維甲酸類藥物者慎做；孕婦；有免疫缺陷性疾病的患者；正在口服抗凝藥或吸煙者，因皮膚愈合速度慢，不適合做果酸化學(xué)換膚；有炎癥后色素沉著或色素減退的病史。

5.果酸活膚術(shù)后注意要點(diǎn)

治療后24h內(nèi)忌彩妝產(chǎn)品；換膚術(shù)后1～2d，局部會(huì)輕度發(fā)紅、疼痛，3～7d后可能出現(xiàn)結(jié)痂或脫屑，要讓痂皮自然脫落；術(shù)后7d之內(nèi)不能泡溫泉、洗桑拿，以免面部發(fā)紅：術(shù)后外出時(shí)使用日光防護(hù)系數(shù)值大于15同時(shí)有防護(hù)長(zhǎng)波紫外線功能的防曬霜，日間室內(nèi)間隔4h補(bǔ)涂一次，日間室外間隔2h補(bǔ)涂一次，以減少紫外線引起色素沉著的發(fā)生；換膚部位保濕護(hù)理非常重要，因此果酸治療后應(yīng)使用醫(yī)學(xué)護(hù)膚品，減少皮膚刺激，促進(jìn)皮膚的再生和修復(fù)；果酸治療間隔時(shí)間一般為15～20d，遵醫(yī)囑，按療程治療，四次為一個(gè)療程；避免與其他角質(zhì)剝脫劑同時(shí)使用。

6.果酸活膚術(shù)后常見(jiàn)的臨床不良反應(yīng)

果酸活膚術(shù)的不良反應(yīng)取決于果酸的濃度。在產(chǎn)品中果酸的濃度越低，不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)越低。通常，患者自己使用濃度達(dá)到20%的果酸是能夠很好接受的，而且產(chǎn)生不良反應(yīng)的幾率很低。果酸的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為局部刺激癥狀或過(guò)敏反應(yīng)，如皮膚出現(xiàn)紅斑、水腫、滲出、結(jié)痂、脫屑，可伴有緊繃感、瘙癢或刺痛。臨床上可針對(duì)相應(yīng)癥狀給予處理，腫脹或滲出明顯時(shí)可給予局部生理鹽水或硼酸溶液濕敷促進(jìn)消腫，口服抗組胺藥物治療，外用舒緩產(chǎn)品，果酸治療不良反應(yīng)一般持續(xù)時(shí)間較短，安全性相對(duì)較高，臨床應(yīng)用前景較廣。

7.總結(jié)

近些年來(lái)，果酸活膚術(shù)在皮膚病中的運(yùn)用越來(lái)越普遍，含有果酸的產(chǎn)品也越來(lái)越多。果酸具有較強(qiáng)的滲透性，易穿過(guò)角質(zhì)層被皮膚吸收，從而促進(jìn)表皮細(xì)胞的新陳代謝、真皮膠原合成，最終達(dá)到滋潤(rùn)皮膚、消除皺紋的作用，同時(shí)又具有恢復(fù)皮膚屏障和抗氧化的功能。雖然果酸對(duì)皮膚具有一定的刺激性，但操作者只要能嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，根據(jù)患者的病情及個(gè)人體質(zhì)制定方案，選擇適合濃度的果酸，嚴(yán)格遵循操作規(guī)范，同時(shí)配合術(shù)后的護(hù)理，可使果酸治療達(dá)到最佳效果。果酸作為一種高效活性物質(zhì)，在皮膚病治療和醫(yī)學(xué)美容中的應(yīng)用擁有廣闊前景。