當妊娠遇上糖尿病

◎馮桃莉

如今，生活水平提高了，吃得好了，動得少了，不良的生活方式導致的糖尿病患者也增多了。雖然男女都有可能會罹患糖尿病，可是對于已經懷孕的女性來講，一旦患上了糖尿病之后，又會多了一層憂慮，那就是患了糖尿病之后，會不會影響腹中寶寶的優(yōu)生?患了糖尿病之后的治療方法之一，就是控制飲食，可是腹中的寶寶正處在生長發(fā)育期間，需要營養(yǎng)，這個矛盾怎么解決?諸如此類的問題，在我們臨床工作中經常有病人會提出。

1. 糖尿病對妊娠有影響嗎？

答案是肯定的。糖尿病對孕婦、胎兒、新生兒的影響主要表現(xiàn)為：①流產率增加15%～30%；②糖尿病患者得妊娠高血壓綜合征的發(fā)生率比非糖尿病孕婦高數(shù)倍，如果有糖尿病血管并發(fā)癥時，則更容易發(fā)生；③羊水過多，是非糖尿病孕婦的20～30倍，羊水的驟增，可導致孕婦的心肺功能不全，嚴重的還會危及孕婦的生命；④產后出血發(fā)生率高；⑤易繼發(fā)感染，而且產后感染較嚴重；⑥易產生巨大兒。巨大兒會使分娩受阻，胎兒因此極易缺氧；⑦圍產兒死亡率高達5%～10%，一般多發(fā)生在孕36～38周；⑧胎兒及新生兒的畸形率為非糖尿病孕婦所生的新生兒的4～10倍。另一方面，妊娠對糖尿病患者也有一定影響。由于懷孕，孕婦的激素水平會發(fā)生一些變化，使血糖水平更加不穩(wěn)定，嚴重時會誘發(fā)酮癥酸中毒，使病情更加惡化，給患者造成一定的痛苦。盡管如此，不過，只要在專科醫(yī)生的指導下，在病情控制穩(wěn)定的情況下，糖尿病患者還是會成功受孕，并生出健康的寶寶來的。

2. 妊娠糖尿病患者的飲食如何控制？

碳水化合物的攝入可以適當放寬。一般情況下，將每日總熱量提高20%～30%，原則是保證整個妊娠期間體重增加不超過9公斤。體重增加不宜過快，一般保持在每個月增加1～2公斤即可。在妊娠期間出現(xiàn)體重增加過快、體重不變或減輕時，應及時向醫(yī)生咨詢，以調節(jié)飲食量。妊娠糖尿病患者在選擇食物時，要注意以下幾點：主食以五谷、根莖及豆類為主要來源，尤其是含纖維素較高的燕麥片、糙米和全麥面包更佳；水果中的草莓和獼猴桃等，因可溶性纖維和礦物質含量較多，應優(yōu)先選用；而甘蔗、香蕉、龍眼和葡萄，含糖量較高，不宜多吃；綠葉蔬菜，能提供大量維生素、礦物質和粗纖維，能調節(jié)孕婦的口味，適應孕婦的飲食習慣，且含糖量低，應鼓勵多進食；食糖、蜂蜜、巧克力、甜點等食物應盡量避免吃。

蛋白質的攝入要保證充足，因為蛋白質不僅是維持子宮和胎盤正常發(fā)育的重要營養(yǎng)物質，而且對胎兒的正常發(fā)育也非常重要，但需注意蛋白質的來源問題。動物蛋白質屬于優(yōu)質蛋白，廣泛存在于肉魚蛋禽中。不過，這些食物不僅提供了大量蛋白質，也帶來了飽和脂肪酸和膽固醇。植物蛋白主要存在于豆類食物中，不僅價廉物美，而且含有大量膳食營養(yǎng)，因此適宜妊娠糖尿病病友，一般占每日蛋白質攝入量的三分之一。

礦物質的攝入與調控：①鐵：妊娠婦女需要多吃一些富含鐵的食物，如動物肝臟，這是因為鐵是主要的造血物質。妊娠時不但母體需要補充更多的鐵，胎兒也需要在肝臟內儲存更多的鐵，以便在離開母體后，能維持自身造血的需要。②鈣：孕婦每天應保證攝入1200毫克的鈣，因為鈣對胎兒的骨骼發(fā)育非常重要。牛奶是鈣的主要來源，如果對牛奶過敏，應在醫(yī)生指導下服用鈣劑。

維生素的攝入：妊娠時應增加維生素D的攝入量。同時，妊娠時，對葉酸的需要量比平時增加2倍，因此，妊娠期間應多吃一些含葉酸多而對血糖影響較小的食物，如綠葉青菜、豆類、動物肝臟、全麥面粉等。由于在許多食物中維生素B族及維生素C含量較多，所以無需特別補充，但要注意烹飪技巧，防止維生素的丟失。

3. 妊娠期糖尿病需作哪些檢查?

妊娠期間高血糖的主要危害包括胎兒在宮內發(fā)育異常、新生兒畸形、巨大兒(增加母嬰在分娩時發(fā)生的并發(fā)癥與創(chuàng)傷的危險)、圍產期死亡率、新生兒低血糖等風險增加。已經罹患糖尿病的女性，在糖尿病的病情未得到滿意控制之前，應采取避孕措施。在懷孕之前，應該咨詢內分泌科和產科醫(yī)師，評估能否懷孕，并進行以下檢查：①全面檢查，包括血壓、心電圖、眼底、腎功能和糖化血紅蛋白；②停用降糖藥物，改用胰島素治療；③控制血糖，加強血糖監(jiān)測，空腹血糖控制在3.9～6.5毫摩爾每升，餐后血糖控制在8.5毫摩爾每升以下；糖化血紅蛋白控制在7%以下；④伴有高血壓者，將血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑改為甲基多巴或鈣通道阻斷劑，將血壓控制在130/80毫米汞柱以下；⑤合并高脂血癥并服用他汀類及貝特類調脂藥物者需停用，加強飲食調整；⑥有吸煙嗜好者，應戒煙。

由產科醫(yī)師加強胎兒的監(jiān)護，選擇合適的分娩方式。分娩時和產后加強血糖監(jiān)測，及時調整治療方案，保持良好的血糖控制。對于未患糖尿病的女性來說，孕前的重點是評估糖代謝的狀況，通過合理的飲食和鍛煉預防妊娠糖尿病，在妊娠24～28周時進行糖耐量試驗篩查妊娠糖尿病。一旦確診妊娠糖尿病的患者，則需在內分泌科、營養(yǎng)師和產科醫(yī)師的指導下，通過嚴格的飲食計劃和鍛煉，使血糖得到滿意的控制，僅部分患者需要使用胰島素。妊娠糖尿病孕婦使用胰島素患者，多數(shù)在分娩后可以停用胰島素，繼續(xù)檢測血糖。分娩后血糖正常者，應該在產后6周進行糖耐量試驗，重新評估糖代謝情況，進行終身隨訪。

4. 妊娠期糖尿病孕婦產后是否仍需關注血糖情況?

妊娠期糖尿病，是指以往并沒有糖尿病的病史，只是在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常，所以不包括在懷孕前就已經存在的糖尿病。妊娠期糖尿病人群是2型糖尿病、代謝綜合征的高危人群。由于高血糖會導致不良妊娠，因此，在妊娠24~32周時，即使孕婦血糖水平此時還處于正常范圍，但母嬰不良結局發(fā)生的風險，也會隨著血糖水平的升高而增加。這些不良結局，包括妊娠期高血壓、早產、多種感染(泌尿系統(tǒng)感染、宮內感染和陰道感染等)、巨大兒以及新生兒低血糖等。所以妊娠期糖尿病孕婦，產后血糖雖然已經恢復到正常范圍，但是產后仍需關注血糖情況。

長期高血糖會引起視力減退、蛋白尿、水腫、手足麻木等慢性并發(fā)癥。由于慢性高血糖的隱匿性和危害性，所以“糖媽媽”千萬不要忽視產后的血糖狀況，需要繼續(xù)對血糖水平進行追蹤隨訪。早期診斷、早期干預，減少高血糖的遠期并發(fā)癥，尤其是服糖水試驗空腹和餐后1小時血糖值升高、肥胖(孕期及產后)、孕期使用過胰島素、有糖尿病家族史、妊娠期糖尿病女性再次妊娠的，更要關注產后血糖水平。

一旦發(fā)現(xiàn)產后血糖異常，也就需要藥物治療。若血糖輕度升高(如空腹血糖受損、糖耐量異常)，可以通過飲食控制、適當鍛煉來控制血糖；如果產后已經進入糖尿病期，且改善生活方式后血糖仍不能達標，那就得在醫(yī)生的指導下開始藥物治療。產后糖代謝異常患者大多以胰島素抵抗為主，在治療中主要采用改善胰島素抵抗的藥物，如雙胍類、噻唑烷二酮類等。也可根據(jù)血糖和胰島功能使用其它口服抗糖尿病藥物。在哺乳期，胰島素則是唯一的治療用藥。如果準備再次懷孕，那就要提前將口服糖尿病藥物更改為胰島素，并將血糖控制在理想的范圍，方可受孕。即便如此，女性糖尿病病人，也得注意產后血脂和體重，以免出現(xiàn)產后高血糖。