汪志中+李新旭+張帆+林燁澎+王斌+羅曉東+徐茂森

【摘要】 目的 觀察在復(fù)雜股骨粉碎骨折治療中采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定的臨床治療效果。方法 19例復(fù)雜股骨粉碎骨折患者以AO分型為依據(jù)， 8例C1型， 4例C2型， 7例C3型， 患者均采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定方法進(jìn)行治療， 其中15例從股骨大粗隆順行將髓內(nèi)釘插入進(jìn)行固定治療， 而4例患者從膝關(guān)節(jié)處逆行將髓內(nèi)釘插入進(jìn)行固定治療， 觀察治療效果。結(jié)果 19例患者最長(zhǎng)隨訪時(shí)間3.0年，

最短1.5年， 平均隨訪時(shí)間（2.1±0.3）年。所有患者骨折均得以愈合， 沒有出現(xiàn)骨不連及斷釘?shù)炔l(fā)癥， 最長(zhǎng)愈合時(shí)間7個(gè)月， 最短4個(gè)月， 平均愈合時(shí)間（4.5±0.9）個(gè)月；最長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間125 min， 最短60 min， 平均手術(shù)時(shí)間（91.5±11.6）min；最大術(shù)中出血量600 ml， 最少150 ml， 平均術(shù)中出血量（298.5±100.8）ml。

經(jīng)過治療， 膝關(guān)節(jié)功能為優(yōu)16例（84.21%）、良3例（15.79%）、無一例為差， 膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為100.00%， 所有患者均可正常生活和工作。結(jié)論 在復(fù)雜股骨粉碎骨折治療中采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定方法效果確切， 在有骨科牽引裝置和術(shù)中透視條件的醫(yī)院可應(yīng)用和推廣。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)雜股骨粉碎骨折；閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定；效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.04.007

【Abstract】 Objective To observe clinical curative effect by closed reduction intramedullary nail internal fixation applied in the treatment of complex comminuted femoral fracture. Methods A total of 19 patients with complex comminuted femoral fracture were divided by AO classification into 8 cases with C1 type， 4 cases with C2 type and 7 cases with C3 type. All patients received closed reduction intramedullary nail internal fixation for treatment. 15 cases among them received intramedullary nail by prograde motion from femoral trochanter for fixation treatment， and the other 4 cases received retrograde motion from knee joint for fixation treatment. Their curative effects were observed. Results The 19 cases had the longest follow-up time as 3.0 years and the shortest as 1.5 years， along with mean follow-up time as （2.1±0.3） months. All patients had healed fracture without complications of ununion and broken nail. They had the longest healing time as 7 months and the shortest as 4 months， along with mean healing time as （4.5±0.9） months. The longest operation time was 125 min and the shortest was 60 min， with mean operation time as （91.5±11.6） min. The highest intraoperative bleeding volume was 600 ml and the lowest was 150 ml， with mean intraoperative bleeding volume as （298.5±100.8） ml. After treatment， there were 16 cases with excellent knee joint function （84.21%）， 3 cases with good function （15.79%） and none with bad function， with good rate of knee joint function as 100.00%. All patients regained normal life and work. Conclusion Implement of closed reduction intramedullary nail internal fixation provides precise effect in treating complex comminuted femoral fracture. This method can be applied and promoted in hospitals with orthopedic traction and intraoperative fluoroscopy devices.

【Key words】 Complex comminuted femoral fracture； Closed reduction intramedullary nail internal fixation； Effect

復(fù)雜股骨粉碎性骨折在臨床上一種骨折類疾病較為常見， 其致病原因一般為直接損傷或高能量損傷所致， 對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)功能造成極大的傷害， 必須采用一種有效的治療方法對(duì)其進(jìn)行治療， 提升治療效果， 促進(jìn)患者骨折愈合[1-3]。在臨床上常用的治療方法為切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)， 其不但有較大的創(chuàng)傷性， 術(shù)中出血量也較大， 同時(shí)會(huì)較大損傷軟組織， 剝離較多的骨膜， 破壞骨折位置的血供， 術(shù)后無法盡早的進(jìn)行功能鍛煉， 因此也存在不愈合或愈合延遲的可能性。另外， 并發(fā)癥較多， 比如骨折移位、內(nèi)固定斷裂或松動(dòng)等， 因此治療效果并不理想[4-6]。伴隨內(nèi)固定材料的不斷進(jìn)步及AO骨折治療理念的不斷推廣， 使得越來越多的方法可治療復(fù)雜股骨粉碎性骨折， 其中閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用為其治療提供了有效的治療手段。本院在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)效果較為理想， 本研究選取本院收治的19例獲得完整隨訪資料復(fù)雜股骨粉碎骨折患者進(jìn)行觀察， 對(duì)其應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行進(jìn)一步探析。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究選取本院2012年5月～2014年12月期間收治的19例獲得完整隨訪資料復(fù)雜股骨粉碎骨折患者進(jìn)行觀察， 其中男14例、女5例， 年齡最大58歲， 最小20歲， 平均年齡（37.6±9.5）歲；以AO分型為依據(jù)， 8例C1型， 4例C2型， 7例C3型；致病原因分別為：11例為車禍傷， 8例為高空墜落傷；受病到手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)16 d， 最短3 d， 平均時(shí)間（7.9±4.5）d， 本研究中所有患者均對(duì)研究知情， 并簽訂了知情同意書。

1. 2 方法 所有患者均采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定方法進(jìn)行治療， 15例從股骨大粗隆順行將髓內(nèi)釘插入進(jìn)行固定治療：此方法適用于股骨中上段多段粉碎性骨折患者， 在牽引床上進(jìn)行牽引復(fù)位， 切開股骨大轉(zhuǎn)子梨狀窩位置， 切口用開口器進(jìn)行展開， 應(yīng)用C型臂X線機(jī)進(jìn)行輔助， 進(jìn)行閉合復(fù)位， 將導(dǎo)針置入， 擴(kuò)髓之后， 對(duì)長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量， 將股骨髓內(nèi)釘和鎖釘置入；4例患者從膝關(guān)節(jié)處逆行將髓內(nèi)釘插入進(jìn)行固定治療：此方法適用于股骨中下段多段粉碎性骨折， 取患者平臥位， 指導(dǎo)患者大約40～60°屈膝， 將髓內(nèi)釘逆行打入股骨髁， 在手術(shù)室過程中以閉合復(fù)位情況為依據(jù)， 判定是否需要進(jìn)行脛骨牽引， 對(duì)股骨長(zhǎng)度進(jìn)行維持， 以此行鎖釘處理[7]。術(shù)后所有患者均給予48 h抗生素治療， 對(duì)感染進(jìn)行預(yù)防， 以血常規(guī)檢查結(jié)果為依據(jù)， 對(duì)抗生素應(yīng)用時(shí)間是否需延長(zhǎng)進(jìn)行確定。術(shù)后第2天， 給予患者鎮(zhèn)痛藥物緩解患者的疼痛感， 并對(duì)患者功能鍛煉進(jìn)行指導(dǎo)， 主要為股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉；術(shù)后3～7 d， 患肢腫脹消退明顯之后， 對(duì)患者屈膝功能鍛煉進(jìn)行鼓勵(lì)， 不負(fù)重， 臥床的情況下， 對(duì)患者患肢軸向壓力鍛煉進(jìn)行指導(dǎo)[8]。在術(shù)后第1天及術(shù)后第15天， 患者均要進(jìn)行X線片復(fù)查， 之后每隔1個(gè)月進(jìn)行1次復(fù)查。以患者骨折愈合情況為依據(jù)對(duì)患肢負(fù)重時(shí)間進(jìn)行確定。

1. 3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[9， 10] 以Kolment標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)， 結(jié)果分為優(yōu)、良、差， 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

19例患者最長(zhǎng)隨訪時(shí)間3.0年， 最短1.5年， 平均隨訪時(shí)間（2.1±0.3）年。所有患者骨折均得以愈合， 沒有出現(xiàn)骨不連及斷釘?shù)炔l(fā)癥， 最長(zhǎng)愈合時(shí)間7個(gè)月， 最短4個(gè)月， 平均愈合時(shí)間（4.5±0.9）個(gè)月；最長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間125 min， 最短60 min， 平均手術(shù)時(shí)間（91.5±11.6）min；最大術(shù)中出血量600 ml， 最少150 ml， 平均術(shù)中出血量（298.5±100.8）ml。經(jīng)過治療， 膝關(guān)節(jié)功能為優(yōu)16例（84.21%）、良3例（15.79%）、無一例為差， 膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為100.00%， 所有患者均可正常生活和工作。見表1。典型病例見圖1～3。

3 討論

復(fù)雜股骨粉碎骨折治療在臨床采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為常規(guī)方法， 但是治療效果并不理想， 其存在不足如下：需要較大的手術(shù)切口， 對(duì)骨折周圍很多軟組織會(huì)造成損傷， 對(duì)骨折位置進(jìn)行剝離的過程中會(huì)對(duì)很大范圍骨膜進(jìn)行剝離， 對(duì)骨折位置的血供造成了破壞作用， 對(duì)術(shù)后骨折愈合造成嚴(yán)重影響；同時(shí)需要較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間， 長(zhǎng)時(shí)間將創(chuàng)口暴露， 使得手術(shù)感染可能性增加；術(shù)中出血量較大， 有較大的創(chuàng)傷性， 對(duì)患者恢復(fù)有極大的影響[11-13]。以AO骨折治療原則為依據(jù)， 采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療， 可對(duì)碎骨片周圍血供進(jìn)行保護(hù)， 對(duì)骨折愈合不造成影響， 同時(shí)可將對(duì)軟組織的損傷和剝離減少， 術(shù)中出血量也較少， 也同時(shí)可將手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)降低， 對(duì)患者康復(fù)具有促進(jìn)作用。在應(yīng)用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)時(shí)， 需要注意股骨干的長(zhǎng)度， 對(duì)股骨干解剖長(zhǎng)度進(jìn)行維持， 以及下肢的旋轉(zhuǎn)復(fù)位[14， 15]。長(zhǎng)度的維持主要依靠牽引的作用， 判斷主要骨片的長(zhǎng)度是否恢復(fù)作為標(biāo)準(zhǔn)；下肢旋轉(zhuǎn)問題， 術(shù)者牽引開始時(shí)即注意保持髕骨朝上的肢體遠(yuǎn)端的中立位， 術(shù)后無一例患者出現(xiàn)明顯的足內(nèi)外八字現(xiàn)象。采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療復(fù)雜股骨粉碎骨折的優(yōu)勢(shì)為有較小的創(chuàng)傷性、術(shù)中出血量較少， 手術(shù)時(shí)間短， 對(duì)骨折位置血供進(jìn)行最大保護(hù)， 同時(shí)對(duì)患者盡早進(jìn)行功能鍛煉， 避免粘連發(fā)生， 促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等， 治療效果明顯。本研究結(jié)果顯示：所有患者骨折均得以愈合， 沒有出現(xiàn)骨不連及斷釘?shù)炔l(fā)癥， 最長(zhǎng)愈合時(shí)間7個(gè)月， 最短4個(gè)月， 平均愈合時(shí)間（4.5±0.9）個(gè)月；

最長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間125 min， 最短60 min， 平均手術(shù)時(shí)間（91.5± 11.6）min；最大術(shù)中出血量600 ml， 最少150 ml， 平均術(shù)中出血量（298.5±100.8）ml。經(jīng)過治療， 膝關(guān)節(jié)功能為優(yōu)16例（84.21%）、良3例（15.79%）、無一例為差， 膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為100.00%， 所有患者均可正常生活和工作， 可見閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定方法效果理想。針對(duì)復(fù)雜股骨干粉碎骨折， 一般為高能量損傷所致， 也可能伴隨各種合并傷， 因此， 急診手術(shù)并不主張， 會(huì)使其創(chuàng)傷反應(yīng)加重， 可能會(huì)使其病情加重， 而且在手術(shù)過程中要注意擴(kuò)髓操作會(huì)可能使其肺栓塞及脂肪栓塞增加[16-18]。

綜上所述， 在復(fù)雜股骨粉碎骨折治療中采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定方法效果確切， 可較好的愈合， 恢復(fù)時(shí)間縮短， 在有骨科牽引裝置和術(shù)中透視條件的醫(yī)院可應(yīng)用和推廣。

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