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分級診療制度下患者引導機制的實踐和進展

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復旦大學公共衛(wèi)生學院，上海，200032。

分級診療制度建立的核心目標在于：在有效抑制患者需求（限制服務利用）的前提下，合理、恰當?shù)販p少不必要、缺乏成本效益的醫(yī)療資源供給。引導患者有序就醫(yī)是分級診療制度建立的關鍵環(huán)節(jié)之一。本文初步分析了我國患者引導機制的實踐效果不理想的原因，并對各措施可取之處加以總結，為我國有效建立患者引導機制提供一定參考。

分級診療；患者引導機制；進展；實踐；綜述

1 研究基礎

1.1 研究的必要性

多項研究表明，分級診療制度的建立對區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的分配、服務效率的提高、醫(yī)療費用的控制等有著深遠的意義[1-4]。分級診療制度建立的核心目標是在有效抑制患者需求（限制服務利用）的前提下，合理、恰當?shù)販p少不必要、缺乏成本效益的醫(yī)療資源供給。據(jù)此，分級診療政策制定的立足點必須從需方（患者）角度出發(fā)。也就是說，首先明確患者若在實際的就醫(yī)過程中含有自主擇醫(yī)的主觀及客觀條件，隨之會在原有應下沉的服務量上產(chǎn)生一個分流比例系數(shù)（∈[0,100]）。其含義為若患者無意愿分流（即=0），那么分級診療機制即使建立也可能無任何效用。因此，政策制定者必須在基于對患者的就醫(yī)習慣和擇醫(yī)意愿深刻了解并理解的基礎上，針對性地采取適宜的措施病加以引導，促使患者主動“下沉”，方可使各利益相關方（包括管理方、支付方、供方、需方等）均在此博弈中利益最大化，最終謀求共贏。

1.2 研究的潛在假設

以上觀點的潛在假設為：即使需方（患者）數(shù)量龐大，個體基本特征差異明顯且無法相互協(xié)作，但該群體的就醫(yī)意愿仍具有同質(zhì)性，在一定程度上只受不同的引導措施如醫(yī)療保障水平、醫(yī)療價格等影響。高其法[5]認為，通過加強社區(qū)醫(yī)院的力量、改革醫(yī)療保險的支付方式、在居民中形成正確的醫(yī)學技術觀等政策措施，可以緩解患者就醫(yī)集中現(xiàn)象，同時他也提出醫(yī)保制度改變了人群對于醫(yī)療價格的敏感度；王平等[6]通過調(diào)查1,311例享有不同醫(yī)療保障形式的患者，提出無論人們具有何種基本特征，其就醫(yī)選擇只受到醫(yī)療保障形式的影響；孫鷹等[7]提出醫(yī)療保險制度改革對社區(qū)老年慢性病人的就醫(yī)行為產(chǎn)生了明顯的影響；唐紹禹等[8]認為，醫(yī)療保險會使居民對私立醫(yī)療機構產(chǎn)生選擇性排斥；擁有醫(yī)療保險的居民選擇私立醫(yī)療機構的概率顯著低于沒有醫(yī)療保險的居民；鄭振佺等[9]隨機抽取了600名職工作為研究對象，證明醫(yī)療保障制度會在一定程度上制約人們的就醫(yī)行為。

研究認為，引導患者有序就醫(yī)是推進分級診療制度建立的關鍵環(huán)節(jié)之一。本文在梳理國內(nèi)外現(xiàn)有的患者引導機制的進展及其實踐效果的基礎上，對各項引導措施的可取之處加以總結，對建立患者引導機制提供一定參考。

2 國內(nèi)外患者引導機制的實踐和進展梳理

雖然各地采用不同的引導措施，且各引導措施單獨或并行實施，但可總結為兩大類：直接引導機制和間接引導機制。直接引導機制包括定點引導、補償引導和價格引導機制，多以行政或經(jīng)濟手段引導患者，疏導就醫(yī)秩序；而間接引導機制包括信息引導和互聯(lián)網(wǎng)引導，是以患者為中心，影響其就醫(yī)習慣為目標的引導機制。

2.1 直接引導機制

2.1.1 定點引導措施及其執(zhí)行效果

英國法律規(guī)定，公民或持6個月以上簽證的外國公民均須在全科醫(yī)生處登記并簽約；除急診外，均需經(jīng)轉(zhuǎn)診才能到上一級醫(yī)療機構就診[10]?；颊呷舨唤?jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診就接受上級醫(yī)療，醫(yī)保不予以支付。同時規(guī)定醫(yī)生不可直接收治患者?；颊呷舨唤邮苋漆t(yī)生，則只能前往高消費的私立醫(yī)院[11]。在此制度下，目前英國醫(yī)療保障制度雖覆蓋面廣，但出現(xiàn)醫(yī)療費用增長快、效率低等問題[12]，患者依從性下降。

巴西實行分區(qū)分級就診。即：先到所在社區(qū)的公立醫(yī)院就診，如有必要，由社區(qū)醫(yī)院向上一級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，直至州和聯(lián)邦綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院[11-13]。目前，約占巴西總人口30%的窮人免費去公立醫(yī)院看??；占60%的中等收入者若到公立醫(yī)院看急癥，或因慢性病、疑難病到已入保險的私人或?qū)I(yè)醫(yī)院就診，報銷50%的費用；占人口少數(shù)的富人一般購買高額醫(yī)療保險，私立醫(yī)院、高檔次的公立專業(yè)醫(yī)院[14]。

德國實行上下級分工醫(yī)療和第三方支付制度，規(guī)定公民須參加社會保險[15]?；颊呔歪t(yī)首先到所選擇的開業(yè)診所獲得服務[16]，否則醫(yī)保不予以支付。如果基層社區(qū)醫(yī)生將這些能夠處理的病人轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院或綜合醫(yī)院，那么保險公司會對社區(qū)醫(yī)生做相應地降級處理或者減少撥款[17]。數(shù)據(jù)表明，德國大部分人口都參加了強制性醫(yī)療保險，2/3的50歲以上德國病人平均每季度找1次家庭醫(yī)生[18]，依從性好。

日本除急診外，患者都需要憑借診所醫(yī)生的介紹信才能到上一級醫(yī)療機構進行治療。若患者跳過一級醫(yī)療圈而直接選擇二、三級醫(yī)療圈治療，則需繳納額外費用。不同醫(yī)療機構收費不同，一般在3000~5000日元。因此，日本患者普遍首選私人診所或地域內(nèi)的中小病院（即級次醫(yī)療圈）作為初級醫(yī)療保健機構，再由級次醫(yī)療圈內(nèi)機構開出轉(zhuǎn)診文書，向上級地域醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診[19]。

我國在實行公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的年代，受益人均需在本單位職工醫(yī)療機構或者定點醫(yī)療機構就醫(yī)，未經(jīng)單位同意，私自在定點外機構就醫(yī)，費用則不予報銷。導致的結果是雖層級間秩序良好，但存在覆蓋人群少（公平性低）、醫(yī)療服務效率低下等問題[20]，因此進行了改革。

北京市月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心采用家庭醫(yī)生責任制。杜雪萍等[21]采用目的抽樣方法，選取自愿與家庭醫(yī)生簽訂合同的370戶857居民及糖尿病患者58例進行調(diào)查研究。結果顯示，家庭醫(yī)生責任制實施以后，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的利用率上升至88.7%，實施前后差異具有統(tǒng)計學意義，定點引導措施在該地實施效果較好。

深圳市寶安區(qū)試行社區(qū)首診與雙向轉(zhuǎn)診制，同時引導措施并行，如西鄉(xiāng)人民醫(yī)院開展綠色通道工作，將醫(yī)院與社康中心連網(wǎng)，在社康中心首診的病人可在鎮(zhèn)醫(yī)院免掛號費直接就診，在社康中心繳費，而在醫(yī)院直接拿藥等。從結果來看，效果一般[22]。

青海遵循“鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心或一級定點醫(yī)療機構→二級定點醫(yī)療機構→三級定點醫(yī)療機構”分級診療和轉(zhuǎn)診的程序。對轉(zhuǎn)入下一級定點醫(yī)療機構繼續(xù)康復住院治療的患者，采取減免掛號費、取消醫(yī)保報銷起付線、優(yōu)先安排住院治療，并且采取了嚴格量化各級醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診率和住院天數(shù)等配套措施，充分發(fā)揮醫(yī)保的經(jīng)濟杠桿作用，不按照轉(zhuǎn)診程序的患者，醫(yī)保不予報銷[23]。

2.1.2 價格引導措施及其執(zhí)行效果

新加坡政府采用以收費價格作為杠桿，將病人分類引導。結果表明，新加坡70%的住院病人是急診入院，而大量慢性病病人則集中在小區(qū)內(nèi)進行治療和康復，成功形成“小病在小區(qū)，大病到醫(yī)院；手術在醫(yī)院，術后護理在小區(qū)”的格局[24-25]。

澳大利亞雖實行以政府為主導、覆蓋全體國民的Medicare和PPS制度，但在其中起重要作用的是各級不同性質(zhì)的醫(yī)療機構按不同標準收費機制[26]。由于在澳大利亞全科醫(yī)生一個病人的平均時間為12 min[27]，核定咨詢費為31澳元，Medicare最高可報銷100%；?？漆t(yī)生初診需花費20~30 min[28]，核定咨詢費為74澳元[29]，Medicare報銷比例為85%。因此，患者更愿意選擇全科醫(yī)生服務。除以上原因外，還因為全科醫(yī)生服務距離近、醫(yī)生熟悉病史、服務具有連續(xù)性[30]。

上海市從2004年起調(diào)整醫(yī)院收費結構，實行掛號費和門急診診療費合并。區(qū)縣級醫(yī)療機構從8.5元調(diào)整為10元，市級醫(yī)療機構從10.5元調(diào)整為14元。同時規(guī)定，除自愿接受在社區(qū)衛(wèi)生服務中心定點就診、建立約定服務關系的醫(yī)保就診者需要自負的1元由醫(yī)?；鹬Ц锻猓\療費中增長的金額需個人自負，不由醫(yī)?；鸪袚Ц?。從目前來看，效果一般。

2.1.3 補償引導措施及其執(zhí)行效果

美國雖實行以私營醫(yī)療與保險為主的自由擇醫(yī)制度，其政府提供的Medicare和Medicaid的覆蓋人口比例不足30%[31]，但疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）支付方式的執(zhí)行同樣對康復患者起到了約束作用。具體來說，DRGs規(guī)范了疾病住院指征與臨床診療周期，若患者各項指標已達到出院標準，則必須轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機構住院或回家接受全科醫(yī)生治療，否則所有延期出院的治療費用均由患者負擔[32]。

臺灣采用健保補償即“到大醫(yī)院就醫(yī)需要自付部分費用”機制[33]，民眾可自行選擇不同層級的健保特約醫(yī)院，但自付比例差別懸殊。其“健保法”第43條規(guī)定：居家照護醫(yī)療費用自付5%，門診、急診費用自付20%，不經(jīng)轉(zhuǎn)診在地區(qū)醫(yī)院、區(qū)域醫(yī)院、醫(yī)學中心就診以及住院的患者分別自付30%、40%、50%，醫(yī)療資源匱乏的偏遠地區(qū)再減免20%。健保合作的區(qū)域醫(yī)院若接受不經(jīng)轉(zhuǎn)診的普通病人也將承擔醫(yī)療費用的差額部分[34]。

在上海的社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診，可享受減免門診費用中個人負擔的部分。經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務中心定向轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的，相關醫(yī)院將建立接收轉(zhuǎn)診的“綠色通道”，并給予門急診費用中個人自負部分減半的優(yōu)惠等。鐘寧等[35]根據(jù)2006— 2007年的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，實施降費后，居民就醫(yī)經(jīng)濟負擔減輕，初診患者增加。此舉有利于基層社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展。但從目前來看，效果甚微。

杭州市執(zhí)行以下規(guī)定：二級以上醫(yī)院平均住院天數(shù)不得超過14d，超過14d發(fā)生的費用將由醫(yī)院自行負擔，醫(yī)保基金不予支付，但若患者由上級醫(yī)療機構轉(zhuǎn)回社區(qū)則不受此限制[36]?？捎行Т龠M患者轉(zhuǎn)回社區(qū)。

長沙市于2011年推出針對住院下轉(zhuǎn)的醫(yī)保優(yōu)惠政策引導措施，包括雙向轉(zhuǎn)診住院的患者不受兩次住院間隔28d的時間限制；經(jīng)上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機構的患者，上級醫(yī)院的起付標準降低50%；在基層醫(yī)療機構發(fā)生的起付標準以上至1萬元之間的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例提高3%等[37]。

2.2 間接引導機制

2.2.1 信息引導措施及其執(zhí)行效果

英國國家衛(wèi)生機關每年會按照21項指標對173家醫(yī)療機構進行打分，其完善的星級評審醫(yī)院制度可有效幫助患者判定醫(yī)院質(zhì)量、知曉醫(yī)療服務費用，起到信息引導的作用[38]。美國醫(yī)院排行榜每年為患者更新最適宜的醫(yī)療中心信息，并可向消費者傳遞醫(yī)療服務的質(zhì)量信息[39]，起到信息引導的作用。同時，美國有完善的醫(yī)療服務績效信息公開報告體系，包括醫(yī)療服務效果數(shù)據(jù)及信息收集系統(tǒng)、醫(yī)療保健提供者和消費者評估系統(tǒng)、紐約州心臟手術報告系統(tǒng)、國家質(zhì)量論壇報告體系、Leapfrog Group評價和報告體系等，通過公開真實信息引導患者就醫(yī)。

2.2.2 國內(nèi)信息引導措施的實踐與效果

國內(nèi)行政部門為引導患者就醫(yī)，通過對各醫(yī)療機構進行醫(yī)院等級評審、對醫(yī)療技術人員進行職稱考核的方式告知患者“最佳”的醫(yī)療機構與醫(yī)生。前者評審的評價指標一般包括醫(yī)院規(guī)模的大小、硬件設施的好壞、技術水平的高低等，后者指標一般包括臨床技能、理論知識、經(jīng)驗經(jīng)歷等。由于這些評審制度在我國歷史悠久，極具權威，故對患者起到了極大的引導效果，表現(xiàn)在患者集中傾向就診于最佳的醫(yī)療機構或特需醫(yī)生處。自2010年來，復旦大學醫(yī)院管理研究所開始每年推出年度“中國醫(yī)院最佳?？坡曌u排行榜”和“中國最佳醫(yī)院排行榜（綜合）”等排名，告知患者各家醫(yī)療機構所擅長治療的疾病。隨著影響力的逐年上升，也可作為良好的患者就醫(yī)科學指南，起到正向信息的引導作用。

2.2.3 互聯(lián)網(wǎng)引導措施及其執(zhí)行效果

國外在互聯(lián)網(wǎng)引導方面，美國政府曾于2009年撥款270億美元用于提升電子居民健康檔案的使用能力，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療打下了堅實基礎[40]。目前，美國已建成世界上最發(fā)達的醫(yī)療網(wǎng)絡系統(tǒng)；德國利用互聯(lián)網(wǎng)對某些疾病實行遠程醫(yī)療，可節(jié)省大量的醫(yī)療資源[41]；瑞士開展了傳輸靜態(tài)圖像的遠程冷凍切片醫(yī)療服務；西班牙建成了連接歐洲大陸的靜態(tài)圖像傳輸系統(tǒng)[42]。這些技術均支撐了歐美等國家遠程醫(yī)療服務的快速提升，并減少醫(yī)療資源浪費、加強區(qū)域醫(yī)療資源整合、為患者提供更加全面的服務、更好地發(fā)揮醫(yī)療機構的社會效益、經(jīng)濟效益等。

國內(nèi)方面，鎮(zhèn)江市通過智慧健康服務系統(tǒng)，力圖將居民個人的身份、健康、醫(yī)保、費用結算等信息整合進一張就診卡中，使居民電子健康檔案、醫(yī)療機構電子病歷和居民基本診療健康信息能夠?qū)崿F(xiàn)實時調(diào)閱與共享[43]。東南大學附屬中大醫(yī)院嘗試建立互動的互聯(lián)網(wǎng)平臺，互動內(nèi)容、方式和流程由上級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構共同確定[44]。中國人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院同樣建設遠程診斷系統(tǒng)，其能夠基于超聲、心電、放射、病理等為疑難危重患者提供專業(yè)化、?？苹倪h程診斷，均可有效節(jié)省醫(yī)療資源[45]。廈門市探索“三師共管，上下聯(lián)動”模式，以慢性病健康管理為切入點，設立健康管理師崗位，組建健康管理師、全科醫(yī)生和專科醫(yī)生為一體的協(xié)作團隊。四川綿陽游仙區(qū)衛(wèi)計局“居民健康卡創(chuàng)新應用”“家庭醫(yī)生簽約服務管理系統(tǒng)”“區(qū)域遠程影像診斷系統(tǒng)”等舉措，尤其在全國率先探索利用居民健康卡取代傳統(tǒng)合作醫(yī)療證，實現(xiàn)患者“就診、繳費、農(nóng)合結算一卡通”，并通過居民健康卡與個人電子健康檔案的綁定，有效提高居民電子健康檔案的動態(tài)更新率和使用率。

2.3 其他類引導措施

其他引導措施多含地方特色，或是多種方法的集合呈現(xiàn)。德國除執(zhí)行主要的定點引導措施之外，其醫(yī)療機構實行門診和住院分離制度[15]，病人要住院治療需要全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診才能進入醫(yī)院接受治療；疾病基金鼓勵患者就診首選全科醫(yī)生，對通過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診治療的患者給予激勵[46]。日本除價格補償引導措施外，同時將醫(yī)療機構的病床功能分化，以引導患者；其第四次醫(yī)療法明確將病床分為以急性期疾病為主的“一般病床”與以慢性期疾病為主的“療養(yǎng)病床”。荷蘭的引導措施較為特殊，雖然執(zhí)行患者強制投保，政府強制居民購買基本醫(yī)療保險，但患者可自由選擇家庭醫(yī)生、醫(yī)院以及保險公司，在獲轉(zhuǎn)診權后，也可自行選擇醫(yī)院就診，被認為是一種“管理型市場”模式[47-48]。在該種模式下，荷蘭的醫(yī)療保健水平高且費用低，醫(yī)療體系覆蓋全體公民，全科醫(yī)生的服務幾乎占了整個醫(yī)療體系的90%[49]。北京市的“友誼引導”模式是由社區(qū)衛(wèi)生服務機構從北京友誼醫(yī)院聘請各科資深醫(yī)療專家作為社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)療顧問，負責接診來自社區(qū)衛(wèi)生服務機構的轉(zhuǎn)診、會診病人，在同等條件下社區(qū)病人優(yōu)先就診，并根據(jù)需要負責聯(lián)系床位[40]。

3 總結

國內(nèi)外均通過多層級政策，旨在糾正醫(yī)療服務市場的“失導”現(xiàn)象，希望需方在擁有充足信息的條件下作出理性選擇，從而使醫(yī)療服務市場減少效率損失。據(jù)此，總結各措施的可取之處十分必要。

對于定點就醫(yī)措施，研究認為，在當今感性消費日漸被接受的時代，消費本身已被注入情感的內(nèi)涵，若強制患者前往定點機構就診，撇開醫(yī)療服務的效率問題，站在患者的立場來說，該引導措施將不斷消磨患者作為消費者的被尊重感，導致其消極與不滿情緒上升，若長期以往并加以投射，易加重醫(yī)患之間矛盾，破壞社會穩(wěn)定。

價格引導措施是我國各地使用率相對較高的方式之一，其以醫(yī)療機構的收費價格作為杠桿，通過差別化的醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付制度將病人分類，以引導他們至最適合其經(jīng)濟能力的醫(yī)療機構中進行診治。但該措施的問題在于隨著收入水平的提高，價格杠桿的作用已被弱化。同時，大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構的報銷比例差距過小，無法起到預期效果。而若將價格差距拉大，則與倫理學相違背。就醫(yī)平等權是我國公民的基本權利之一，若受到貧富差異的影響，將有悖于醫(yī)保制度的建立初衷。

補償引導與價格引導相類似，指患者（參保人員）在醫(yī)療機構獲得服務后，根據(jù)就診或轉(zhuǎn)診方式，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構償付其一定或全部的醫(yī)療費用。問題在于，當患者在面對不同類型的疾病時，既不會總是缺乏信息和判斷力，也不會總是具有良好的辨別力，建立統(tǒng)一的補償機制十分困難。補償比例的高低同樣影響患者就醫(yī)的公平性，若補償差距過大，其同樣有悖于醫(yī)保制度的建立初衷。

信息引導措施指通過采用專業(yè)指標評價各類醫(yī)療機構或公開各醫(yī)療機構及醫(yī)生的真實信息等措施，使醫(yī)患之間溝通渠道暢通，保持信息透明化。本研究推崇該方法，因其符合人群消費心理需求，可使人群對于消費（就醫(yī)）行為本身獲得持久的滿足感，這種“被動的自主消費”可達到一種“被認為是一種合乎理性、同時又自我負責”的消費效果。隨著大數(shù)據(jù)時代的到來，加強患者與醫(yī)療機構的信息共享和數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通、點對點的信息透明化已完全有實現(xiàn)的可能性，

互聯(lián)網(wǎng)引導措施正在我國興起，其是指通過標準化的通用信息接口實現(xiàn)不同醫(yī)療衛(wèi)生機構之間醫(yī)療信息的對接，實現(xiàn)醫(yī)療信息共享與互聯(lián)互通，使得共同體內(nèi)的各醫(yī)療機構相互之間起到技術支持，為患者提供遠程醫(yī)療服務；提供互聯(lián)網(wǎng)社區(qū)預約掛號服務，幫助患者向上轉(zhuǎn)診，對共同體內(nèi)的患者進行統(tǒng)一的健康管理。

4 討論

本文僅對引導機制的實踐和發(fā)展現(xiàn)狀作出基礎性的概述。針對引導措施的合理使用問題，作者將進行后續(xù)研究。研究認為，若政府對于居民就診習慣與意愿的了解程度低，引導措施使用不當，其激勵效果必然達不到預期。

影響患者下沉意愿的因素非常復雜，包括社會資本因素，如規(guī)范、交通、人口、文化、資源等，不同地區(qū)在該些因素方面存在著明顯的差異性。因此，有必要在后續(xù)研究中針對不同類型的典型地區(qū)進行患者意愿調(diào)查，從而在深刻把握影響我國不同地區(qū)患者分流意愿的因素的基礎上，對引導措施的種類及實施力度予以系統(tǒng)的探討與研究，為我國分級診療制度的建立提供理論依據(jù)。

[1] 周海虹, 杜雪平, 錢寧, 等. 2型糖尿病患者雙向轉(zhuǎn)診臨床路徑應用的初步研究[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2004, 3(4):245-247

[2] 錢寧, 杜雪平, 周海虹, 等. 城市社區(qū)四種慢性病雙向轉(zhuǎn)診臨床路徑的醫(yī)療費用評價[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2005, 4(1):48-49

[3] 劉遠立. 創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展邁向全民健康[J]. 紫光閣, 2016, 9:25-26

[4] 劉遠立. 慢病防控是深化醫(yī)改的切入點[J]. 中國衛(wèi)生, 2016, 1:86-87

[5] 高其法. 患者就醫(yī)行為心理與就醫(yī)集中[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟研究, 2007(1):36-37.

[6] 王平, 林曉琳, 張黎明, 等. 不同醫(yī)療保障形式人群的就醫(yī)行為調(diào)查[J]. 江漢大學學報(自然科學版), 1997(2):41-42.

[7] 孫鷹, 李美華, 蔣作鋒, 等. 醫(yī)療保險制度對社區(qū)老年慢性病人就醫(yī)行為的影響[J]. 護理研究, 2005, 19(13):1217-1218.

[8] 唐紹禹. 城鎮(zhèn)居民就醫(yī)行為的影響因素研究[D]. 西南財經(jīng)大學, 2014.

[9] 鄭振佺, 駱箐華, 邱一凌. 醫(yī)療保險制度改革對職工就醫(yī)行為的影響[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟研究, 2002(4):35-36.

[10] Oliver A. The english national health service: 1979-2005[J]. Health Econ, 2005, 14(S1):S75-S99.

[11] 張雪, 楊檸溪. 英美分級診療實踐及對我國的啟示[J]. 醫(yī)學與哲學, 2015, 36(13):78-81.

[12] 任曉雪. 淺析英國NHS的問題及優(yōu)勢[J]. 明日風尚, 2016(15).

[13] 姜相春, 徐杰. 巴西醫(yī)療衛(wèi)生體制考察與思考[J]. 中國初級衛(wèi)生保健, 2003, 17(7):93-95.

[14] 昆侖. 嚴格就醫(yī)流程和轉(zhuǎn)診制度——巴西社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師, 2006(13):6-6.

[15] Amelung V, Hildebrandt H, Wolf S. Integrated care in Germany-a stony but necessary road![J]. Int J Integr Care, 2012, 12:e16.

[16] 葛延風. 德國的醫(yī)療衛(wèi)生體制及其對我國的啟示[J]. 科學決策, 2006(8):34-37.

[17] 梁朝金, 胡志, 秦俠, 等. 德國分級診療實踐和經(jīng)驗及對我國的啟示[J]. 中國醫(yī)院管理, 2016, 36(8):76-77.

[18] Gerlach F M, Szecsenyi J. Warum sollten disease management progamme hausarztorientiert sein gruende， grenzen und herausforderungen[J]. Deutsches Aerzteblatt, 2002, 99:20-26

[19] 顧亞明. 日本分級診療制度及其對我國的啟示[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟研究, 2015(3):8-12.

[20] 趙曼. 中國醫(yī)療保險制度改革回顧與展望[J]. 湖北社會科學, 2009(7):60-63.

[21] 杜雪平, 董建琴, 錢寧. 北京市月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生責任制實施效果評價[J]. 中國全科醫(yī)學, 2008, 11(19):1811-1812.

[22] 陳子敏, 唐瑛, 彭曉明, 等. 深圳市寶安區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度實施現(xiàn)狀分析[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2004, 20(4):227-228.

[23] 孔令敏. 青海強推分級診療:改變就醫(yī)習慣仍很難[J]. 醫(yī)院領導決策參考, 2014(12):9-11.

[24] Robinson R, Figueras J, Jakubowski E. Purchasing to improve health systems performance[J]. Garrido, 2005, 29(10):149A.

[25] Fuchs V R. The future of health economics[J]. J Health Econ, 2000, 19(2):141-157.

[26] 孫曉凡, 陳旻潔, 聞大翔, 等. 英、美、荷、澳、日分級診療實踐的啟示[J]. 中國衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2016, 23(5):105-108.

[27] Sayer G P, Britt H, Horn F, et al. Measures of health and health care delivery in general practice in Australia[M].Sydney: Australian Institute of Health and Welfare and the University of Sydney, 2000.

[28] Medicare Australia. Medicare benefit schedule[R]. Canberra: Australian Government Department of Health and Ageing, 2006:71-77.

[29] 劉朝杰. 雙向轉(zhuǎn)診機制的實現(xiàn)[J]. 中國全科醫(yī)學, 2006, 9(15):1221-1223.

[30] 楊輝, Anderson C，Tomas S. 轉(zhuǎn)診類型學和驅(qū)動力辨析[J]. 中國全科醫(yī)學, 2006, 9(22):1833-1836.

[31] 丁鈺. 美國商業(yè)健康保險發(fā)展的經(jīng)驗及對我國的啟示[D]. 成都: 西南財經(jīng)大學, 2013.

[32] Palmer G, Reid B. Evaluation of the performance of diagnosis-related groups and similar casemix systems: methodological issues[J]. Health Serv Manage Res, 2001, 14(2):71.

[33] 李銀才. 醫(yī)療醫(yī)保聯(lián)動改革與分級診療機制:來自臺灣地區(qū)的啟示[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟研究, 2016(9):15-16.

[34] 王辰旸, 田侃, 崔璨, 等. 臺灣地區(qū)全民健保下分級診療制度之借鑒[J]. 中國醫(yī)院管理, 2016, 36(8):73-75.

（下轉(zhuǎn)第354頁）

[35] 鐘寧, 王克利, 周勇妹,等. 社區(qū)衛(wèi)生綜合改革降低費用效果的調(diào)查和分析[J]. 中華全科醫(yī)學, 2009, 7(4): 403-404.

[36] 郭石林. 城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構雙向轉(zhuǎn)診激勵與約束機制研究[D]. 武漢: 華中科技大學, 2008.

[37] 雷光和.以基本醫(yī)療保險為視角的雙向轉(zhuǎn)診激勵與約束機制構建研究[J]. 中國全科醫(yī)學, 2013, 16(16):1829-1832.

[38] 李國紅, 胡善聯(lián), 陸大經(jīng), 等. 醫(yī)院績效評價的研究[J]. 中國醫(yī)院, 2002, 6(8):24-27.

[39] 郭淑巖, 董四平, 梁銘會. 美國三大醫(yī)院排行榜比較分析及啟示[J]. 中國衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2014, 21(3):123-125.

[40] Wheatley B. Transforming care delivery through health information technology[J]. Perm J, 2013, 17(1):81.

[41] H?nsch H, Fleck E. New possibilities for communication between hospital cardiologists and general practitioners[J]. Dis Managem Health Outcom, 2006, 14(1):19-22.

[42] 廖生武, 劉天峰, 趙云, 等. 歐美發(fā)達國家遠程醫(yī)療服務模式對我國的啟示[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2015, 32(10):730-732.

[43] 林楓. 鎮(zhèn)江市構建基于分級診療健康服務體系的實踐與探索[J]. 中國醫(yī)療管理科學, 2015(4):19-22.

[44] 湯仕忠, 吳佩華, 肖亦輝, 等. 基于網(wǎng)絡平臺的城市大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構互動模式的構建和運行方式的探討[J]. 中國新醫(yī)藥, 2004(8):132-134.

[45] 張立波, 楊本強, 周麗娟, 等. 基于虛擬網(wǎng)絡計算技術的遠程放射學診斷系統(tǒng)的建立[J]. 中國醫(yī)學影像技術, 2010, 26(S1):87-90.

[46] 戴莎白, 黃曉光. 德國全科醫(yī)生的教育和就業(yè)情況及現(xiàn)存問題[J]. 中國全科醫(yī)學, 2013, 16(36):3519-3521.

[47] 吳君槐. 荷蘭醫(yī)保獨樹一幟[J]. 中國衛(wèi)生, 2015(4): 110-111.

[48] 楊驥雪. 我國社會醫(yī)療保險體系建設研究——基于荷蘭模式的對比[J]. 農(nóng)村金融研究, 2013(10):34-37.

[49] 繆琦. 荷蘭擬推遲退休年齡以維持養(yǎng)老體系[N]. 第一財經(jīng)日報, 2013-9-17(6).

Review of the Practice and Progress of the Guidance Mechanism of Patients Under Hierarchical Medical System

The core goal of the establishment of the hierarchical medical system is to reduce the unnecessary and less cost-effective supply of medical resources without any reasonable and appropriate reduction in the effective suppression of patient needs (restricted service utilization). Among them, guiding patients with orderly medical treatment is one of the key factors to the progress of the hierarchical medical system. Accordingly, it is necessary to sort out the progress and the practical effect of the existing patient guidance mechanism at home and abroad. At the same time, this paper analyzes the reasons why the practical effect of guidance mechanism is not ideal in China, and summarizes the merits of each measure, and puts forward the factors that need to be taken into account when establishing the guiding mechanism in our country. To provide the references for the effective establishment of guidance mechanism of patients in our country.

Hierarchical medical system; Patient guidance mechanism; Progress; Practice; Review

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201704016

張?zhí)焯欤?993—），女，碩士，研究方向為社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理，16211020041@fudan.edu.cn。

2017-07-10。