□南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院副主任藥師 鄭 萍/冀連梅

用藥之道

心腦血管用藥問答精選

□南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院副主任藥師 鄭 萍/冀連梅

心腦血管病是老年人常見病多發(fā)病。近年來，我國(guó)心腦血管病患病率處于持續(xù)上升階段，目前患病總數(shù)已達(dá)2.9億，幾乎每1000人中就有8位冠心病患者，其中心肌梗死患者有250萬。臨床發(fā)現(xiàn)，關(guān)于心腦血管病的用藥，很多老人都存在這樣那樣的問題。本文摘取患者常問的幾個(gè)問題進(jìn)行解答，方便老年朋友及時(shí)了解和參考。

1.對(duì)于氯吡格雷的使用：（1）波立維和泰嘉除了劑量不同，在藥效上有何區(qū)別嗎？（2）指南中都是75～300mg（毫克）的給藥劑量，在臨床上有沒有用到小劑量25mg和50mg呢？有的話是何種情況？

答：波立維和泰嘉通用名都是硫酸氫氯吡格雷，但化學(xué)名不同，化學(xué)結(jié)構(gòu)式有些許差別，目前缺乏足夠的臨床試驗(yàn)來比較兩者是否等效。一般指南及循證證據(jù)主要是波立維。硫酸氫氯吡格雷（泰嘉）25～50mg的治療劑量目前沒有太多臨床循證證據(jù)，臨床上主要用于冠狀動(dòng)脈病變不嚴(yán)重的、不能耐受阿司匹林的替代治療。

2.高血壓吃硝苯地平緩釋片有胃腸道不良反應(yīng)，應(yīng)該換什么藥？

答：首先需醫(yī)生或藥師評(píng)估是否是硝苯地平緩釋片引起的胃腸道不良反應(yīng)。其次，如果不能耐受該藥，需要結(jié)合您的血壓情況和是否存在其他的健康問題，來決定換用哪種降壓藥物。降壓藥物有很多種，其中部分藥物除了降血壓，還有其他健康益處。醫(yī)生將根據(jù)以下情況確定哪種藥物最適合您：

您的高血壓嚴(yán)重程度；

您是否存在其他健康問題；

您曾使用過的降壓藥物療效情況。

3.我母親56歲，患糖尿病、冠心病，造影多處堵塞70%，沒有安裝支架，現(xiàn)在吃阿卡波糖、瑞舒伐他汀鈣片、波立維、萬爽力、單硝酸異山梨脂緩釋片和倍他樂克，但還是心臟處隱隱不舒服，血壓低心跳快。請(qǐng)問她這樣吃藥可以嗎？

答：您母親目前治療方案是針對(duì)穩(wěn)定性心絞痛。如果近期（1個(gè)月內(nèi)）心臟不適的發(fā)作次數(shù)增加、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、發(fā)作性質(zhì)改變（比如以前是累了感覺心臟不適，最近更容易感覺到心臟不適），那么提示您母親需要增加阿司匹林，與氯吡格雷同服。如果這幾個(gè)月病情穩(wěn)定，目前用藥合適，需按時(shí)服用，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、血脂是否達(dá)標(biāo)，隨訪心內(nèi)科，進(jìn)行評(píng)估。

4.服用阿司匹林身上出現(xiàn)出血點(diǎn)，可能血小板凝血功能不好，可以繼續(xù)吃嗎？可以服用丹參片替代嗎？服用深海魚油對(duì)冠心病有幫助嗎？

答：服用阿司匹林后皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)，需看醫(yī)生檢查血常規(guī)評(píng)估血小板數(shù)量是否正常，阿司匹林是否需要更換，以及是否能用丹參片代替，取決于病情。如果沒有心血管疾病，如心肌梗死、心絞痛、腦卒中等，可使用復(fù)方丹參滴丸來替代。深海魚油對(duì)冠心病有一定的作用，但作用有限。

5.我去年年底確診陣發(fā)性房顫，在住院治療過程中又發(fā)現(xiàn)高血壓（三級(jí)、危重級(jí)），出院后血壓控制不太好，收縮壓尤其高（經(jīng)常200以上），一天服藥2次增加到要4次才勉強(qiáng)有所緩解。隨著天氣轉(zhuǎn)暖氣溫上升，血壓下降不少（吃降壓藥肯定也有關(guān)），現(xiàn)在我一天減為2次了。我想問，如果血壓不是最高的時(shí)候，降為每天吃1次降壓藥可以嗎？

答：血壓受季節(jié)的影響，和冬天相比，夏天血壓比較容易控制。建議您在密切監(jiān)測(cè)血壓情況下，決定是否減少給藥次數(shù)。每天早、晚測(cè)平靜狀態(tài)下的坐位血壓，如果晚上藥物減少或停止后，早上的血壓（早上未服藥時(shí)，晨起的平靜血壓）以及晚上血壓均＜140/90mmHg，則可以嘗試減少服藥次數(shù)。降壓方案更改后，需要至少連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓一周，每天早晚2次，記錄下來所有的血壓，評(píng)估一周平均血壓是否達(dá)標(biāo)，即＜140/90mmHg。

6.我今年66歲，高血壓多年，脈壓差大，合并心動(dòng)過速，心功能二級(jí)，右側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，且有多發(fā)性腔隙腦梗死梗，請(qǐng)問這種情況該如何用藥？

答：老年患者，脈壓差增大，多發(fā)性，降壓藥物選用二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（如氨氯地平）效果較好；合并心動(dòng)過速和心功能二級(jí)，可加用β-受體阻滯劑。單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，如果腎功能正常，可嘗試加用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（沙坦類），有利于血壓進(jìn)一步控制和心臟保護(hù)，但需使用初期密切監(jiān)測(cè)腎功能，且小劑量給予。如果以上藥物使用后收縮壓仍＞160mmHg，或?qū)ρ芫o張素受體拮抗劑不耐受，則可加用噻嗪類利尿劑。

7.我媽媽55歲，一直堅(jiān)持每天吃硝苯地平緩釋片緩解高血壓癥狀，和腸溶阿司匹林軟化血管。請(qǐng)問是否合理和科學(xué)呢？

答：硝苯地平緩釋片用于降壓和緩解高血壓相關(guān)癥狀，需要監(jiān)測(cè)血壓，確定是否控制在＜140/90mmHg。阿司匹林可以服用，用于預(yù)防心血管事件的發(fā)生。目前使用合理，為了預(yù)防心血管疾病的發(fā)生，還需要關(guān)注血膽固醇水平，以及血糖水平。您母親還可以通過很多措施來幫助控制血壓。包括：

減輕體重（如果超重）；

選擇低脂飲食，多攝入水果、蔬菜和低脂乳制品；

減少鹽的攝入量；

進(jìn)行鍛煉，如快走，一日至少30分鐘，一周數(shù)日。

8.我患有高同型半胱氨酸血癥型高血壓，采用降低同型半胱氨酸水平的治療藥物葉酸、維生素B6、甲鈷胺。請(qǐng)問：(1)葉酸該選用哪種劑量，是5mg，還是0.4mg？有區(qū)別嗎？(2)葉酸劑量需要根據(jù)后期的同型半胱氨酸水平進(jìn)行調(diào)整嗎？(3)這三種藥物需要一直服用嗎？如果可以停，什么時(shí)候停止用藥？

答：高同型半胱氨酸與心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。然而，并不像其他危險(xiǎn)因素（如高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病及高血壓）一樣重要。目前尚未證實(shí)降低同型半胱氨酸濃度對(duì)心血管疾病的益處。對(duì)于可能存在膳食葉酸攝入量不足（如嚴(yán)重酒癮），尤其是對(duì)于居住在無膳食強(qiáng)化地區(qū)的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較高（如高血壓患者）且沒有接受他汀類藥物治療的患者，似乎可獲益于葉酸補(bǔ)充。需要補(bǔ)充葉酸的患者，建議每日2mg維生素B6，6μg（微克）維生素B12，400μg葉酸，同時(shí)多攝入水果、蔬菜和低脂奶制品，以及低飽和脂肪和總脂肪的膳食，也可降低血同型半胱氨酸水平。

8.老爸服用降壓藥多年，最近每天堅(jiān)持吃了幾個(gè)月醋泡豆竟然血壓恢復(fù)正常了，就打算停藥不吃。但我擔(dān)心他私自停藥不好。請(qǐng)問醋泡黃豆或黑豆真的對(duì)降低血壓有幫助嗎？

答：豆類等飲食可一定程度降血壓，我想您父親除此之外，還進(jìn)行了其他調(diào)整，比如運(yùn)動(dòng)、減輕體重、限鹽等，這些都有一定降壓作用。如果您父親同時(shí)存在心、腦、腎相關(guān)心血管疾?。ㄈ绻谛牟　⒛X卒中）以及糖尿病，降壓藥是不能停的。如果不存在以上健康問題，在不服藥情況下血壓＜140/90mmHg，可試著在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓（每天早、晚）情況下停藥；如果血壓升高，則需恢復(fù)服用降壓藥。