彭世彬，徐 立，梁 軍，金 濤，周 峰

·經(jīng)驗交流·

Hotchkiss入路治療尺骨冠突骨折的手術(shù)療效

Effectiveness of the Hotchkiss approach for treating fractures of the ulna coronoid process

彭世彬，徐 立，梁 軍，金 濤，周 峰

采用Hotchkiss入路治療19例尺骨冠突骨折患者。先采用Hotchkiss入路固定冠突骨折并修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，再處理其他合并損傷。隨訪時間12～36個月，平均18個月。末次隨訪時，患者肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)平均活動度分別為128°(100°～ 135°)和137°(98°～ 147°)；Mayo肘關(guān)節(jié)評分(MEPS評分)為73～100分，平均96.5分。其中14例優(yōu)，4例良，1例可。發(fā)生異位骨化2例，無臨床癥狀，所有患者均無骨不連、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

尺骨骨折； 肘關(guān)節(jié)； 入路

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.017

尺骨冠突既是尺骨近端的一個骨性突起，又是構(gòu)成肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定體系的重要組成部分，其與后側(cè)的尺骨鷹嘴構(gòu)成半圓形切跡，參與構(gòu)成肘關(guān)節(jié)的前柱與內(nèi)側(cè)柱，對肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性具有非常重要的作用[1-3]。尺骨冠突骨折在臨床上并不少見，常合并有肘關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的損傷，造成肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而影響日常生活。筆者在工作中發(fā)現(xiàn)采用Hotchkiss入路治療尺骨冠突骨折，具有暴露充分、便于有效修復(fù)側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊損傷和固定骨性損傷結(jié)構(gòu)等優(yōu)點。因此，本研究回顧性分析2011年7月～2015年4月，采用手術(shù)治療19例尺骨冠突骨折病例，報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組19例采用Hotchkiss入路治療尺骨冠突骨折的患者，均獲得完整隨訪資料，男性14例，女性5例；年齡21～58歲，平均39.4歲。道路交通傷7例，高處墜落傷7例，運動損傷5例。受傷至手術(shù)時間為5～11d，平均7d。

19例術(shù)前均行CT三維重建及MRI檢查，以了解粉碎及移位程度，評估韌帶損傷程度，并對其分型。冠突骨折按Regan-Morrey分型[4]，Ⅰ型3例，Ⅱ型12例，Ⅲ型4例；其中合并橈骨小頭骨折5例，肘關(guān)節(jié)后脫位7例。韌帶損傷根據(jù)仲飆等[5]制定的韌帶損傷類型進(jìn)行分型：Ⅰ型(單純外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷)3例，Ⅱ型(外側(cè)副韌帶復(fù)合體合并內(nèi)側(cè)副韌帶部分損傷)14例，Ⅲ型(外側(cè)副韌帶復(fù)合體合并內(nèi)側(cè)副韌帶完全損傷)2例。

2 手術(shù)方法

2.1 尺骨冠突骨折復(fù)位及固定 全身麻醉后，患者取仰臥體位。標(biāo)注肱骨內(nèi)側(cè)髁、正中神經(jīng)及尺神經(jīng)在肘關(guān)節(jié)附近的體表投影。采用前內(nèi)側(cè)(Hotchkiss)入路。該手術(shù)切口點始于肱骨內(nèi)上髁稍內(nèi)側(cè)，正中神經(jīng)與尺神經(jīng)間隙之間，縱行向遠(yuǎn)端切開4～10cm，皮下注意分離保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；通過肌肉筋膜間穿行的血管來識別尺側(cè)腕屈肌與橈側(cè)腕屈肌(或掌長肌)間隙，并從該間隙進(jìn)入，切開關(guān)節(jié)囊，顯露肱肌止點(必要時剝離近端1/2)、滑車及骨折塊。復(fù)位后，根據(jù)不同類型的冠突骨折選擇采用3.0無頭空心加壓螺釘或微型鋼板固定。骨性固定后，若仍存在內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，可將橈側(cè)腕屈肌(掌長肌)和旋前圓肌從內(nèi)側(cè)髁上嵴部分或完全剝離，顯露并修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶。

2.2 其他損傷治療 采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路(Kocher入路)，暴露橈骨小頭及外側(cè)副韌帶復(fù)合體。對于Mason Ⅰ型和Ⅱ型橈骨頭骨折復(fù)位后采用無頭空心加壓螺釘固定或微型鋼板固定，對于復(fù)位良好的Mason Ⅲ型骨折仍采用上述方式固定，對于無法通過內(nèi)固定獲得滿意復(fù)位的Mason Ⅲ型骨折采用人工橈骨小頭置換。前臂中立位，在20°～110°屈伸肘關(guān)節(jié)，評估是否存在殘留肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，若存在，再次檢查橈骨小頭和尺骨冠突的固定穩(wěn)定性，必要時加強縫合外側(cè)副韌帶復(fù)合體。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后根據(jù)術(shù)前肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況選擇是否使用外固定。對于術(shù)前評估內(nèi)外側(cè)副韌帶完整患者，不予外固定；對于內(nèi)外側(cè)副韌帶部分或完全損傷患者，在術(shù)中修復(fù)后，術(shù)后仍使用鉸鏈?zhǔn)街Ь吖潭?～6周。術(shù)后第2天，患者在指導(dǎo)下進(jìn)行主動功能鍛煉，包括肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，每周增加肘關(guān)節(jié)屈伸角度。術(shù)后常規(guī)口服吲哚美辛片(25mg，3次/d)3周預(yù)防異位骨化癥，口服塞來昔布膠囊(0.2g，2次/d)2周緩解疼痛。

2.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后患者每個月進(jìn)行隨訪，直至骨折完全愈合。隨訪時攝X線片，評估肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，觀察骨折愈合情況、是否發(fā)生異位骨化及是否出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。末次隨訪時采用Mayo肘關(guān)節(jié)評分(MEPS評分)[6]評估患者肘關(guān)節(jié)功能，滿分100分：其中評分≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，<60分為差。

3 結(jié)果 本組冠突骨折(Ⅰ型3例，Ⅱ型12例，Ⅲ型4例)采用Hotchkiss入路，術(shù)中能很好暴露、固定，肱尺關(guān)節(jié)暴露充分，均可在直視下觀察關(guān)節(jié)面及骨折塊復(fù)位情況。

本組19例均獲得隨訪，時間12～36個月，平均18個月。術(shù)后所有患者切口均一期愈合，冠突骨折均順利愈合，平均愈合時間10周(8～16周)。末次隨訪時，MEPS評分為73～100分，平均96.5分。其中14例優(yōu)，4例良，1例可；優(yōu)良率94.7%?；颊咧怅P(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)平均活動度分別為128°(100°～ 135°)和137°(98°～ 147°)；術(shù)后3個月，2例發(fā)生輕度異位骨化，6個月后異位骨化再無明顯進(jìn)展，患者無明顯臨床癥狀，未予再次手術(shù)治療。19例均無骨不連、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

討 論

尺骨冠突在肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中的重要作用目前已得到公認(rèn)，根據(jù)Heim提出的肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定環(huán)的概念——四柱理論[7]，冠突同時是前柱和內(nèi)側(cè)柱的重要組成部分，當(dāng)其損傷時，將致肘關(guān)節(jié)前方和內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定。 因此，當(dāng)尺骨冠突骨折時，恢復(fù)和重建冠突形態(tài)和高度，以及修復(fù)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)顯得非常重要。Ablove等[8]主張即使對于Ⅰ型冠狀突骨折也要復(fù)位固定，同時修復(fù)尺側(cè)副韌帶，對維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性也起著至關(guān)重要的作用。

目前，臨床上有多種入路用于顯露尺骨冠突，包括后側(cè)入路、外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路、肘前方入路等。后側(cè)入路通過肱骨內(nèi)側(cè)剝離尺側(cè)腕屈肌處理冠突骨折，通常用于后方Monteggia骨折脫位或經(jīng)鷹嘴前方骨折脫位；但該入路軟組織剝離廣泛，不利于骨折愈合[9]。外側(cè)入路主要是為修復(fù)橈骨頭骨折和外側(cè)副韌帶，多用于肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征時冠突顯露，但該入路存在無法直接顯露冠突、直視范圍小、固定困難等不足[10]。采用內(nèi)側(cè)入路的方式很難在內(nèi)上髁的大塊屈肌-旋前肌群的上方或下方進(jìn)行手術(shù)，通常在骨膜下進(jìn)行，或?qū)嵤﹥?nèi)上髁截骨術(shù)[11]。Rodriguez-Martin等[12]采用肘前正中入路，顯露冠突骨折，該入路雖然顯露充分，然而肘關(guān)節(jié)前側(cè)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，長時間的牽拉容易損傷肘關(guān)節(jié)前側(cè)的神經(jīng)和血管。

筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，采用Hotchkiss入路治療尺骨冠突骨折，術(shù)中通過穿行在肌肉及肌筋膜間的血管來識別并分離尺側(cè)腕屈肌和橈側(cè)腕屈肌(或掌長肌)的神經(jīng)支配界面，從尺神經(jīng)支配的尺側(cè)腕屈肌與正中神經(jīng)支配的橈側(cè)腕屈肌(或掌長肌)間隙進(jìn)入，可有效避開肘關(guān)節(jié)周圍重要神經(jīng)血管，并能充分顯露冠突骨折部位，同時也可在尺側(cè)腕屈肌深面充分顯露內(nèi)側(cè)副韌帶；術(shù)中根據(jù)骨折類型，選擇并采用無頭空心加壓螺釘或微型鋼板固定骨折塊，必要時修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶。

本組病例尺骨冠突均獲得良好的固定，隨訪中未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)、骨不連及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。盡管有1例肘關(guān)節(jié)活動范圍較差，但穩(wěn)定性良好，19例患者均能勝任日常生活及工作。因此，采用Hotchkiss入路治療尺骨冠突骨折具有創(chuàng)傷小，并能一期重建骨結(jié)構(gòu)和恢復(fù)軟組織穩(wěn)定性的優(yōu)勢，術(shù)后患者能早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

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