龍 航，黃銀浩，徐佳麗，朱 珠，王玉波 ，陳飛艷，梁文杰，張小林

1.畢節(jié)市第一人民醫(yī)院整形手外科，貴州 畢節(jié) 551700；2.畢節(jié)市第一人民醫(yī)院皮膚科，貴州 畢節(jié) 551700；3.畢節(jié)市第一人民醫(yī)院脊柱外科，貴州 畢節(jié) 551700

拇指功能占手部功能的40%，拇指軟組織缺損伴肌腱或骨外露是手外科常見的損傷，需皮瓣修復(fù)[1]。第一掌背動(dòng)脈皮瓣是修復(fù)拇指創(chuàng)面常用的方法。Hilgenfeldt[2-3]1950年首次描述了一種很可能由第一掌背動(dòng)脈供應(yīng)的皮瓣。Holevich[4]1963年首次描述蒂部帶皮膚且攜帶感覺的“球拍”狀第一掌背動(dòng)脈皮瓣。Foucher和Braun[5]1979年首次描述第一掌背動(dòng)脈皮瓣的血供及感覺支配情況，并設(shè)計(jì)蒂部不帶皮膚攜帶橈神經(jīng)淺支的第一掌背動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)拇指。此后，隨著解剖學(xué)的發(fā)展，第一掌背動(dòng)脈各分支血管參與的皮瓣，已廣泛應(yīng)用于臨床。但對(duì)第一掌背動(dòng)脈各分支血管參與的皮瓣未見全面且詳細(xì)的解剖闡述。本文就第一掌背動(dòng)脈分型、各分支血管參與的皮瓣的解剖進(jìn)行綜述，為臨床應(yīng)用提供一定參考。

1 第一掌背動(dòng)脈的起源及其分支

橈動(dòng)脈深支經(jīng)拇長展肌腱及拇短伸肌腱深面達(dá)鼻煙窩，經(jīng)第一、二掌骨背側(cè)間隙近端穿出拇長伸肌腱遠(yuǎn)側(cè)緣至進(jìn)入第一骨間背側(cè)肌兩頭之間前發(fā)出第一掌背動(dòng)脈。第一掌背動(dòng)脈起始后向遠(yuǎn)端走行過程中，約57%位于第一骨間背側(cè)肌筋膜淺面，約43%位于第一骨間背側(cè)肌筋膜深面[6-8]。第一掌背動(dòng)脈通常發(fā)出三個(gè)分支：橈側(cè)支、中間支及尺側(cè)支。根據(jù)三個(gè)分支起源的特點(diǎn)，將第一掌背動(dòng)脈分為3型，I型：第一掌背動(dòng)脈三個(gè)分支共干后起于橈動(dòng)脈，最常見；II型：第一掌背動(dòng)脈三個(gè)分支中的兩個(gè)分支共干后與另一分支分別起于橈動(dòng)脈，很少見；III型：第一掌背動(dòng)脈三個(gè)分支不共干分別起于橈動(dòng)脈，較常見[7]。

2 第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支皮瓣

2.1第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支血管的解剖、分型及命名 位于第二掌骨與第一骨間背側(cè)肌尺側(cè)頭之間向遠(yuǎn)端走行，延續(xù)為示指橈側(cè)指背動(dòng)脈，與第一掌背動(dòng)脈中間支存在吻合，至掌指關(guān)節(jié)處形成許多終末分支與第二掌背動(dòng)脈及示指指掌側(cè)固有動(dòng)脈背側(cè)支相吻合。血管在走行過程中發(fā)出的分支有肌支、骨膜支及皮支，肌支參與第一骨間背側(cè)肌的供血；骨膜支主要參與營養(yǎng)第二掌骨；皮支之間相互吻合，于筋膜及皮膚間形成豐富的血管網(wǎng)，營養(yǎng)示指近側(cè)指骨間關(guān)節(jié)背側(cè)至第二掌骨基底背側(cè)及第一、二掌骨背側(cè)間隙的皮膚[9-10]。以第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支供血的皮瓣既往被稱為“第一掌背動(dòng)脈皮瓣”或“示指背側(cè)皮瓣”或“食指背側(cè)皮瓣”，根據(jù)其解剖特點(diǎn)，筆者認(rèn)為將其命名為“第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支皮瓣”更確切。以下以第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支供血的皮瓣均稱為第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支皮瓣。第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支皮瓣血管解剖相對(duì)恒定[11-12]。但一些研究發(fā)現(xiàn)第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支存在如下變異[13-14]：血管口徑較小，走行層次較深，位于肌骨間隙內(nèi)，終末分支僅分布于示指近節(jié)橈背側(cè)區(qū)域，甚至存在缺如等情況。Gupta等[15]研究發(fā)現(xiàn)9.3%的病例第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支存在缺如。Bianchi等[16]報(bào)道一種第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支行程變異的情況:第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支起于橈動(dòng)脈深支向遠(yuǎn)端走行至示指近節(jié)基底部時(shí)轉(zhuǎn)向掌側(cè)，參與指掌側(cè)固有動(dòng)脈的形成，營養(yǎng)第2、3指。張楠等[17]將第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支分為3型，I型：占60%(35側(cè))，第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支沿第二掌骨橈側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)走行，跨越掌指關(guān)節(jié)到達(dá)示指近節(jié)背側(cè)。依據(jù)血管走行于第一骨間背側(cè)肌表面或第一骨間背側(cè)肌與第二掌骨之間，將I型分為肌外型、肌內(nèi)型及混合型3個(gè)亞型；II型：占29.2%(17側(cè))，分2個(gè)亞型，IIa型:細(xì)小的第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支沿第二掌骨橈側(cè)走行至第二掌指關(guān)節(jié)參與構(gòu)成關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)，與多個(gè)細(xì)小的分支共干起源于橈動(dòng)脈。IIb型:血管從鼻煙窩中點(diǎn)于第一骨間背側(cè)肌表面走向虎口緣中點(diǎn)。III型:缺如型，占10.3%(6側(cè))。侯春林和顧玉東等[18-19]將第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支分為3型，I型：占80%，第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支起自橈動(dòng)脈穿第一掌骨間隙處，向第二掌骨中點(diǎn)或遠(yuǎn)、中1/3交點(diǎn)處斜行，繼經(jīng)第一骨間背側(cè)肌與第二掌骨淺面前行，達(dá)掌指關(guān)節(jié)平面進(jìn)入示指背側(cè)；II型：占15%，第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支沿第一骨間背側(cè)肌的橈側(cè)走向示指背側(cè)，其與第一掌背動(dòng)脈橈側(cè)支或第一掌背動(dòng)脈中間支共干后起自橈動(dòng)脈；III型:占5%，第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支非常細(xì)小，于第一掌骨間隙近側(cè)由橈動(dòng)脈直接發(fā)出，經(jīng)第二掌骨頭附近被一來自示指橈側(cè)指掌側(cè)固有動(dòng)脈發(fā)出的粗大動(dòng)脈所代替。Hu等[20]將第一掌背動(dòng)脈分為3型，I型(18/30，60%)：第一掌背動(dòng)脈3個(gè)分支有其各自的支配區(qū)域。第一掌背動(dòng)脈橈側(cè)支沿第一掌骨尺背側(cè)走行，延續(xù)為拇指尺側(cè)指背動(dòng)脈，第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支沿第二掌骨橈側(cè)走行，延續(xù)為示指橈側(cè)指背動(dòng)脈，第一掌背動(dòng)脈中間支沿第一骨間背側(cè)肌表面走行分布于第一指蹼?yún)^(qū)(虎口區(qū))；II型(10/30，33.33%)：第一掌背動(dòng)脈中間支細(xì)小，尺側(cè)支及橈側(cè)支較粗,尺側(cè)支延續(xù)為示指橈側(cè)指背動(dòng)脈；III型(2/30，6.67%)：第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支及橈側(cè)支細(xì)小，中間支粗大。中間支沿骨間背側(cè)肌表面向第一指蹼間隙邊緣中點(diǎn)走行，到達(dá)第一掌指關(guān)節(jié)平面時(shí)轉(zhuǎn)向尺掌側(cè)，最后匯入到示指橈側(cè)指掌側(cè)固有動(dòng)脈?；谏鲜龅谝徽票硠?dòng)脈尺側(cè)支解剖及其分型，筆者認(rèn)為可將第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支分為如下3型，I型：第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支沿第二掌骨橈背側(cè)與第一骨間背側(cè)肌尺側(cè)緣之間于筋膜淺面或深面向遠(yuǎn)端走行，達(dá)掌指關(guān)節(jié)平面進(jìn)入示指近節(jié)背側(cè)，第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支直接或與第一掌背動(dòng)脈中間支或橈側(cè)支共干后起源于鼻煙窩部橈動(dòng)脈深支；II型：第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支與第一掌背動(dòng)脈橈側(cè)支或中間支共干后起自鼻煙窩部橈動(dòng)脈深支，沿第一骨間背側(cè)肌橈側(cè)走向示指近節(jié)背側(cè)；III型(缺如或變異型)：第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支缺如或第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支細(xì)小未進(jìn)入示指近節(jié)背側(cè)或第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支雖粗大，但行程未進(jìn)入示指近節(jié)背側(cè)。綜上，根據(jù)第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支血管的解剖特點(diǎn)，第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支皮瓣的皮瓣供區(qū)主要位于示指近節(jié)背側(cè)[6]，也可跨越掌指關(guān)節(jié)位于第二掌骨橈背側(cè)與第一骨間背側(cè)肌尺背側(cè)之間[11]，帶蒂順行轉(zhuǎn)移可修復(fù)拇指、手背、虎口區(qū)創(chuàng)面，逆行轉(zhuǎn)移可修復(fù)示指指背、手背、虎口區(qū)創(chuàng)面，還可游離移植修復(fù)其它部位的創(chuàng)面。根據(jù)筆者的分型，I、II型可直接切取第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支皮瓣，但對(duì)于III型需更改手術(shù)方案或需將皮瓣瓣部內(nèi)的靜脈或示指橈側(cè)指掌側(cè)固有動(dòng)脈背側(cè)支與受區(qū)血管吻合重建皮瓣血供。故第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支皮瓣的設(shè)計(jì)切取應(yīng)根據(jù)不同的血管類型適當(dāng)調(diào)整皮瓣的設(shè)計(jì)方案，否則可能導(dǎo)致設(shè)計(jì)的第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支皮瓣切取后無血運(yùn)，造成手術(shù)失敗。

2.2第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支皮瓣的靜脈回流 示指背側(cè)的靜脈間相互吻合形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，于示指近節(jié)近端形成示指尺側(cè)靜脈及橈側(cè)靜脈，經(jīng)指蹼?yún)R入掌背靜脈[21]。第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支有1或2條小的伴行靜脈及1條大的位于第一、二掌骨背側(cè)間隙的皮下淺靜脈(掌背靜脈)伴行[7，9]。當(dāng)皮瓣為順行切取時(shí)，這些靜脈為生理性回流。當(dāng)皮瓣為逆行切取時(shí)，這些靜脈與皮瓣蒂部靜脈網(wǎng)吻合通過迷宮式回流或直接逆流來實(shí)現(xiàn)皮瓣靜脈回流。筆者認(rèn)為第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支皮瓣的靜脈回流是非常充分的，但在帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面時(shí)應(yīng)注意防皮瓣蒂部卡壓導(dǎo)致靜脈回流障礙的發(fā)生。

2.3第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支皮瓣的神經(jīng)支配 橈神經(jīng)淺支自前臂及腕部向遠(yuǎn)端走行過程中逐漸發(fā)出多個(gè)分支，越向遠(yuǎn)端發(fā)出的分支數(shù)越多，一般發(fā)出5～7條分支，2支分布到拇指，即拇指橈側(cè)指背神經(jīng)和拇指尺側(cè)指背神經(jīng)；2支分布到示指，即示指橈側(cè)指背神經(jīng)(橈神經(jīng)淺支示指橈側(cè)分支)和示指尺側(cè)指背神經(jīng)(橈神經(jīng)淺支示指尺側(cè)分支)；1支分布到中指，即中指橈側(cè)指背神經(jīng)[22-24]。其中，拇指尺側(cè)指背神經(jīng)及示指橈側(cè)指背神經(jīng)恒定地來源于橈神經(jīng)淺支，余上述分支來源均存在變異的情況[25]。示指指掌側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)支于近節(jié)指骨基底部發(fā)出向遠(yuǎn)端斜向指背走行，止于中節(jié)背側(cè)皮膚,參與了示指近節(jié)及中節(jié)背側(cè)皮膚感覺的支配[7，26]。所以，第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支皮瓣可攜帶神經(jīng)修復(fù)受區(qū)，使受區(qū)恢復(fù)感覺功能，但帶蒂順行轉(zhuǎn)移時(shí)存在異位感覺定位現(xiàn)象(即皮瓣移植到其它受區(qū)創(chuàng)面時(shí)，患者感覺定位位于皮瓣供區(qū))，不能準(zhǔn)確定位受區(qū)位置，影響術(shù)后患者滿意度。一些研究通過切斷第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支皮瓣內(nèi)的示指橈側(cè)指背神經(jīng)(橈神經(jīng)淺支示指橈側(cè)分支)，將示指尺、橈側(cè)指掌側(cè)固有神經(jīng)的背側(cè)支與受區(qū)神經(jīng)吻合，術(shù)后皮瓣異位感覺定位現(xiàn)象得到明顯改善，甚至能準(zhǔn)確定位受區(qū)[27-28]。郭欣欣等[29]將第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支皮瓣內(nèi)的示指橈側(cè)指背神經(jīng)(橈神經(jīng)淺支示指橈側(cè)分支)切斷與拇指指掌側(cè)固有神經(jīng)殘端吻合修復(fù)拇指創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣感覺恢復(fù)滿意，不存在異位感覺定位現(xiàn)象。因此，第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支皮瓣可攜帶神經(jīng)重建受區(qū)感覺，若不切斷橈神經(jīng)淺支，則皮瓣修復(fù)后早期受區(qū)存在異位感覺定位現(xiàn)象，需進(jìn)行訓(xùn)練來消除這種現(xiàn)象；若切斷橈神經(jīng)淺支將其斷端或皮瓣內(nèi)的示指指掌側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)支斷端與受區(qū)創(chuàng)面內(nèi)的神經(jīng)殘端吻合，則早期受區(qū)無感覺。對(duì)于如何攜帶皮瓣內(nèi)神經(jīng)重建受區(qū)感覺功能效果更佳，仍需進(jìn)一步研究探討。

3 第一掌背動(dòng)脈中間支參與的皮瓣

第一掌背動(dòng)脈中間支分布于第一指蹼?yún)^(qū)(虎口區(qū))，向兩側(cè)與第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支及橈側(cè)支相互吻合，向遠(yuǎn)端與示指橈側(cè)指掌側(cè)固有動(dòng)脈于掌中紋及虎口游離緣交接處發(fā)出的穿支吻合或與拇指尺側(cè)指掌側(cè)固有動(dòng)脈于拇指近側(cè)紋及虎口游離緣交接處發(fā)出的穿支吻合或與上述動(dòng)脈穿支于虎口中點(diǎn)近端1.0cm處吻合，形成豐富的血管網(wǎng)，營養(yǎng)虎口區(qū)皮膚[9,20,30]。皮瓣的靜脈回流由動(dòng)脈的伴行靜脈和周圍筋膜結(jié)締組織中的細(xì)小靜脈網(wǎng)完成。以上為虎口區(qū)皮瓣(虎口掌側(cè)動(dòng)脈背側(cè)穿支皮瓣或第一掌背間隙穿支皮瓣)的解剖基礎(chǔ)。第一掌背動(dòng)脈中間支細(xì)小，拇、示指掌側(cè)固有動(dòng)脈發(fā)向虎口區(qū)與第一掌背動(dòng)脈中間支吻合的穿支血管亦細(xì)小，但發(fā)出點(diǎn)相對(duì)恒定。故設(shè)計(jì)切取皮瓣時(shí)應(yīng)在蒂部保留一定的筋膜皮下組織，保護(hù)軸心血管不受損傷，同時(shí)通過筋膜內(nèi)的動(dòng)靜脈血管網(wǎng)改善皮瓣的血液循環(huán)，有利于皮瓣的成活[18]。該皮瓣可用于修復(fù)拇指、示指、大魚際部及手背橈側(cè)部創(chuàng)面。

4 第一掌背動(dòng)脈橈側(cè)支參與的皮瓣

第一掌背動(dòng)脈橈側(cè)支可走行于筋膜淺面或筋膜下方。橈側(cè)支血管位于筋膜淺面時(shí)，通常沿第一掌骨背側(cè)走行至第一掌指關(guān)節(jié)處移行為拇指尺側(cè)指背動(dòng)脈或形成血管網(wǎng)與拇主要?jiǎng)用}吻合向遠(yuǎn)端移行為拇指尺側(cè)指背動(dòng)脈。橈側(cè)支血管位于筋膜下方時(shí)，通常于第一骨間背側(cè)肌內(nèi)向遠(yuǎn)端走行與拇主要?jiǎng)用}吻合后移行為拇指尺側(cè)指背動(dòng)脈。拇指尺側(cè)指背動(dòng)脈也可僅起源于拇主要?jiǎng)用}，個(gè)別起源于拇指尺側(cè)指掌側(cè)固有動(dòng)脈，沒有第一掌背動(dòng)脈橈側(cè)支的參與，其向遠(yuǎn)端走行過程中于近節(jié)指骨頸部與拇指尺側(cè)指掌側(cè)固有動(dòng)脈背側(cè)支吻合，該吻合處距甲上皮2.3cm(1.7～2.5cm)，止于甲襞近端動(dòng)脈弓，距離甲上皮0.7cm(0.6～0.9cm)。拇指尺側(cè)指背動(dòng)脈也存在缺如的情況。拇指尺側(cè)指背動(dòng)脈存在1～2條伴行靜脈或皮下淺靜脈與之伴行。拇指尺背側(cè)區(qū)域的感覺由拇指尺側(cè)指背神經(jīng)(橈神經(jīng)淺支拇指尺分支)支配，這是第一掌背動(dòng)脈橈側(cè)支血管參與拇指尺背側(cè)皮瓣(拇指尺側(cè)指背動(dòng)脈皮瓣)的解剖基礎(chǔ)[3,31-34]。該皮瓣主要用于修復(fù)拇指創(chuàng)面，攜帶神經(jīng)可重建受區(qū)感覺。皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)根據(jù)拇指創(chuàng)面情況可位于第一掌骨頸尺側(cè)部、近節(jié)指骨頸部及甲襞近端動(dòng)脈弓處。綜上，由于拇指尺背側(cè)皮瓣的血管構(gòu)成存在多源性或缺如情況，筆者認(rèn)為在切取拇指尺背側(cè)皮瓣時(shí)應(yīng)先切取皮瓣橈側(cè)緣，顯露皮瓣內(nèi)連續(xù)性的血管鏈與皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)血管吻合時(shí)再切取皮瓣的其它緣，皮瓣蒂部應(yīng)帶一定的筋膜蒂，其內(nèi)包含拇指尺側(cè)指背神經(jīng)及皮下1～2條靜脈，利于保護(hù)皮瓣的血液循環(huán)及重建受區(qū)感覺。

5 總結(jié)

第一掌背動(dòng)脈起源于橈動(dòng)脈深支鼻煙窩段，通常有三個(gè)分支：橈側(cè)支、中間支及尺側(cè)支。其中，第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支血管在臨床上應(yīng)用最廣泛，以第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支血管供血的皮瓣既往被稱為“第一掌背動(dòng)脈皮瓣”或“示指背側(cè)皮瓣”或“食指背側(cè)皮瓣”，名稱較多，易混淆，不能從皮瓣名稱快速準(zhǔn)確定位供血血管，給臨床應(yīng)用帶來一些不便。根據(jù)第一掌背動(dòng)脈解剖特點(diǎn)及從解剖學(xué)的角度，筆者認(rèn)為將其命名為“第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支皮瓣”更確切。第一掌背動(dòng)脈中間支構(gòu)成了虎口區(qū)皮瓣(虎口掌側(cè)動(dòng)脈背側(cè)穿支皮瓣或第一 掌背間隙穿支皮瓣)的主要血管網(wǎng)，第一掌背動(dòng)脈橈側(cè)支參與了拇指尺背側(cè)皮瓣(拇指尺側(cè)指背動(dòng)脈皮瓣)的血管網(wǎng)。魏在榮和章一新[35]認(rèn)為穿支皮瓣是從供養(yǎng)血管的角度進(jìn)行命名的，與皮瓣的組織成份無關(guān)，蒂部穿支相對(duì)恒定，但瓣部血管根據(jù)位置的不同往往是有變化的，穿支皮瓣命名時(shí)需考慮瓣部血供情況，才能真實(shí)反映皮瓣瓣部的位置。根據(jù)這一理論，筆者認(rèn)為可將瓣部位于第一掌背動(dòng)脈中間支區(qū)域的虎口區(qū)皮瓣稱為“虎口掌側(cè)動(dòng)脈背側(cè)穿支第一掌背動(dòng)脈中間支皮瓣”，瓣部位于第一掌背動(dòng)脈橈側(cè)支區(qū)域的拇指尺背側(cè)皮瓣稱為“拇指尺側(cè)指掌側(cè)固有動(dòng)脈背側(cè)穿支第一掌背動(dòng)脈橈側(cè)支皮瓣”，瓣部位于第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支區(qū)域的示指橈側(cè)指掌側(cè)固有動(dòng)脈背側(cè)穿支皮瓣稱為“示指橈側(cè)指掌側(cè)固有動(dòng)脈背側(cè)穿支第一掌背動(dòng)脈尺側(cè)支皮瓣”。該命名方法可反映第一掌背動(dòng)脈各分支血管參與鄰近血管供血皮瓣瓣部的血管來源情況，但名稱較繁瑣，對(duì)第一掌背動(dòng)脈各分支血管的臨床應(yīng)用是否有必要或是否有意義，仍需進(jìn)一步的探索。第一掌背動(dòng)脈分支血管供血或參與的皮瓣是修復(fù)拇指軟組織缺損創(chuàng)面的常用皮瓣。第一掌背動(dòng)脈各分支血管解剖具有其獨(dú)特性，在設(shè)計(jì)切取各分支血管相關(guān)皮瓣時(shí)，應(yīng)以各分支血管解剖為基礎(chǔ)進(jìn)行調(diào)整，指導(dǎo)臨床應(yīng)用。