祝道富 耿會(huì)轉(zhuǎn) 張平

月經(jīng)過(guò)少(hypomenorrhea)是一個(gè)主觀概念，歸屬臨床癥狀，尚不屬于獨(dú)立疾病。通常指月經(jīng)周期正常，經(jīng)量明顯減少，每周期經(jīng)量不足20 ml(以堿性正鐵血紅素法客觀測(cè)定)，甚至點(diǎn)滴即凈或行經(jīng)時(shí)間不足兩天[1]。目前FIGO推薦的女性正常月經(jīng)參數(shù)的限定中月經(jīng)過(guò)少的量為5 ml[2]。月經(jīng)過(guò)少是婦科門診常見(jiàn)的就診原因，如不及時(shí)調(diào)治，部分患者可發(fā)展為閉經(jīng)、不孕和卵巢早衰等，給女性患者造成較大的心理負(fù)擔(dān)。下面就月經(jīng)過(guò)少的病因及診治做一綜述，以更好地服務(wù)臨床。

一、月經(jīng)過(guò)少的病因

引起月經(jīng)過(guò)少的原因大致可以歸為以下四類，即醫(yī)源性、內(nèi)分泌性、器質(zhì)性病因和其他。

1.醫(yī)源性原因：包括各種宮腔操作及藥物的影響。

(1)宮腔操作。各種宮腔操作，包括人工流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、診斷刮宮術(shù)、宮腔電灼術(shù)、宮腔鏡、輸卵管通液和造影等均有可能造成月經(jīng)過(guò)少，是生育年齡女性最常出現(xiàn)的月經(jīng)過(guò)少的原因。引起月經(jīng)過(guò)少的可能機(jī)制包括①刮宮過(guò)深損傷子宮內(nèi)膜的基底層，影響子宮周期性變化，內(nèi)膜菲薄，引起月經(jīng)過(guò)少[3]；②吸宮、診刮等宮腔手術(shù)操作損傷內(nèi)膜基底層后繼發(fā)感染，形成纖維瘢痕或粘連，出現(xiàn)宮頸粘連、宮腔粘連等，血液排出受阻，經(jīng)量減少[4]；③術(shù)時(shí)患者的恐懼、緊張情緒影響下丘腦-垂體-卵巢軸的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，也會(huì)引起月經(jīng)過(guò)少[5]。

(2)藥物影響。①避孕藥?？诜茉兴幾鳛橥庠葱约に?，除抑制排卵外，其孕激素(P0)成分能夠干擾雌激素(E2)效應(yīng),抑制子宮內(nèi)膜增生,使腺體還未發(fā)育成熟就進(jìn)入分泌階段,而且亦可使子宮內(nèi)膜分泌不足,導(dǎo)致月經(jīng)期前整個(gè)子宮內(nèi)膜明顯薄于正常，出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)少[6]。一旦停藥,月經(jīng)是容易恢復(fù)的。緊急避孕藥服藥后會(huì)出現(xiàn)異常的陰道少量出血，緊急避孕藥作為外源性性激素抑制或打亂了內(nèi)源性的E2、P0激素和垂體的促性腺激素(Gn)。章穎[7]通過(guò)對(duì)60 000例女性的避孕藥具(包括去氧孕烯炔雌醇片、復(fù)方左炔諾孕酮片、復(fù)方已酸羥孕酮注射液、炔諾酮等)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有4.9%的女性使用避孕藥具后月經(jīng)期過(guò)少。②抗精神疾病藥物。精神疾病包括精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥等，目前相關(guān)報(bào)道較少，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中多巴胺的濃度受精神因素的影響，多巴胺是下丘腦和腦垂體腺中的一種關(guān)鍵神經(jīng)遞質(zhì)，神經(jīng)末梢的GnRH和多巴胺間存在著軸突聯(lián)系并相互作用，以及多巴胺有抑制GnRH分泌的作用。臨床發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間服用部分抗抑郁藥，如三環(huán)類抗抑郁藥(普羅替林等)會(huì)引起內(nèi)分泌紊亂，發(fā)生月經(jīng)過(guò)少甚至閉經(jīng)。奮乃靜、氯丙嗪等均可導(dǎo)致泌乳素升高，出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)(月經(jīng)過(guò)少甚至閉經(jīng))。③化療藥物。婦科腫瘤化療藥物會(huì)導(dǎo)致卵巢功能的損害，主要表現(xiàn)為血清黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH )升高，E2水平下降，導(dǎo)致月經(jīng)減少甚或閉經(jīng)[8]。張宇等[9]對(duì)82例惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤化療后的月經(jīng)分析，發(fā)現(xiàn)有62例(76%)出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)少，94%在化療結(jié)束后一年內(nèi)恢復(fù)了正常月經(jīng)。④其他。服用雷公藤多苷等免疫抑制藥物,對(duì)女性起著生殖抑制作用,影響下丘腦-垂體-卵巢軸,導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)等,嚴(yán)重者將不可逆[10]。

2.內(nèi)分泌原因：內(nèi)分泌原因指各種因素所導(dǎo)致的卵巢分泌的性激素E2和P0出現(xiàn)問(wèn)題，導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)少。主要包括卵巢功能低下或早衰、多囊卵巢綜合征(PCOS)、高泌乳素血癥、席漢氏綜合征、精神因素、運(yùn)動(dòng)因素、減肥、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、腎上腺功能低下等。

(1)卵巢功能低下或早衰。卵巢功能低下是指卵巢內(nèi)始基卵泡數(shù)量不足和/或卵泡質(zhì)量低下，多數(shù)表現(xiàn)為無(wú)排卵；或雖有排卵，卵巢黃體功能不足，孕激素分泌低下，內(nèi)膜分泌不良，仍會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)量少。卵巢功能低下常見(jiàn)于絕經(jīng)前期，多為無(wú)排卵性月經(jīng)，由于只有E2而缺乏P0，子宮內(nèi)膜不規(guī)則增殖脫落，出現(xiàn)月經(jīng)量過(guò)多或過(guò)少。隨著生活節(jié)奏的加快和社會(huì)生存壓力的增加,近年來(lái)卵巢功能低下的發(fā)生年齡有提前的趨勢(shì)[11]，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)少,月經(jīng)稀發(fā)，甚至閉經(jīng),影響年輕患者生育能力,如不及時(shí)治療可能發(fā)展為不孕、卵巢早衰(POF)[12]。郎景和等[13]認(rèn)為從月經(jīng)過(guò)少到閉經(jīng)到卵巢早衰，大約歷時(shí)6個(gè)月～6年。調(diào)查顯示[14]，POF是36～40歲婦女月經(jīng)過(guò)少最常見(jiàn)的發(fā)病因素。青春期由于部分女性對(duì)激素水平尚未建立起完善的正負(fù)反饋，無(wú)法建立LH峰，導(dǎo)致排卵障礙出現(xiàn)無(wú)排卵性月經(jīng)，進(jìn)而導(dǎo)致月經(jīng)量的變化。

(2) PCOS。 PCOS好發(fā)于青春期，常見(jiàn)內(nèi)分泌紊亂-胰島素抵抗，以高雄激素血癥和長(zhǎng)期無(wú)排卵為主要特征，久之出現(xiàn)閉經(jīng)、不孕，是15～20歲年齡段患者月經(jīng)過(guò)少的常見(jiàn)病因[14]。

(3)高泌乳素血癥。血清泌乳素(PRL)升高抑制下丘腦促性腺激素(Gn)的合成和釋放，同時(shí)能夠降低卵巢對(duì)Gn的反應(yīng)，卵泡的發(fā)育與成熟受到抑制，不能形成排卵前的雌激素高峰及黃體生成素峰值，不能排卵，并直接抑制卵巢合成E2和P0，導(dǎo)致月經(jīng)量少或閉經(jīng)。垂體腫瘤是該病的最常見(jiàn)原因,此外，原發(fā)性甲狀腺功能減退、下丘腦疾患如顱咽管瘤、長(zhǎng)期服用抗抑郁藥等均可引起PRL升高。

(4)精神因素。目前，醫(yī)療界比較重視精神因素對(duì)月經(jīng)的影響,長(zhǎng)期的精神應(yīng)激，影響到下丘腦神經(jīng)肽、神經(jīng)遞質(zhì)的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，抑制GnRH及Gn的正常脈沖分泌而導(dǎo)致月經(jīng)減少。國(guó)外研究認(rèn)為情感受挫和軀體遭受暴力后的婦女,其體內(nèi)有較高水平的FSH和較低水平的E2,而高水平的FSH和低水平E2可使婦女月經(jīng)量減少[15]。

(5)減肥。研究表明,脂肪占人體比例的最低體重(17%),用來(lái)維持月經(jīng)初潮和有規(guī)律的排卵周期，這是因?yàn)槟懝檀际呛铣社摅w激素的前體物質(zhì)。脂肪組織使雄激素(T)轉(zhuǎn)變成雌激素,是雌激素的一個(gè)重要的性腺外來(lái)源。過(guò)度節(jié)食者因?yàn)槟芰繑z入嚴(yán)重不足，須替代消耗體內(nèi)脂肪和蛋白質(zhì)，致使雌激素合成障礙，進(jìn)而影響月經(jīng)來(lái)潮,甚至經(jīng)量稀少或閉經(jīng)。另外，許多婦女濫用減肥瘦身茶等產(chǎn)品，致使其閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少者常見(jiàn)。

(6)運(yùn)動(dòng)性月經(jīng)過(guò)少。大量文獻(xiàn)資料顯示[16]，大運(yùn)動(dòng)量訓(xùn)練后使體內(nèi)的FSH和LH均下降,同時(shí)雌、孕激素下降，進(jìn)而使月經(jīng)過(guò)少。這種改變的原因主要有三個(gè)方面，即①運(yùn)動(dòng)應(yīng)激影響激素分泌模式，進(jìn)而引起卵巢功能紊亂；②高強(qiáng)度訓(xùn)練過(guò)度緊張、焦慮等情緒可引起兒茶酚胺類和β-內(nèi)啡肽水平改變,作用于神經(jīng)遞質(zhì)影響Gn釋放,從而引起卵巢功能紊亂。Klentrou 等[17]調(diào)查得出,體操運(yùn)動(dòng)員月經(jīng)失調(diào)(主要為月經(jīng)過(guò)少)的比例高達(dá)78%,而非運(yùn)動(dòng)員的比率僅為 2%～5%。

(7)甲狀腺功能減退或亢進(jìn)。甲狀腺功能減退時(shí)血清T3、T4低下,促甲狀腺激素(TSH)明顯升高。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)少甚至閉經(jīng)。Krassas等[18]研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退的婦女月經(jīng)異常(主要是月經(jīng)過(guò)少)的患病率(23%)遠(yuǎn)高于無(wú)此疾病的婦女(8%)。甲狀腺功能亢進(jìn)亦可引起月經(jīng)過(guò)少,甲狀腺釋放的T3、T4影響下丘腦促性腺素釋放激素(GnRH)的分泌,進(jìn)而影響卵巢的功能[19]。

(8)腎上腺皮質(zhì)功能低下。腎上腺功能低下常見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)增生癥，缺乏的激素合成酶(最常見(jiàn)為21-羥化酶缺乏)導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素和卵巢激素的合成障礙，造成月經(jīng)過(guò)少。

(9)其他。此外，席漢氏綜合征也是月經(jīng)量少的原因。產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血，導(dǎo)致垂體前葉壞死，使各種促激素水平降低，發(fā)生甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)、卵巢功能減退，出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)少甚至閉經(jīng)。

3.器質(zhì)性原因：(1)子宮發(fā)育不良。子宮發(fā)育不良又稱“幼稚子宮”,是單純性腺發(fā)育不良的一種，指青春期后子宮仍小于正常體積(3 cm×4 cm×5 cm)，常表現(xiàn)為月經(jīng)遲潮伴月經(jīng)過(guò)少、不孕[20]。

(2)盆腔結(jié)核。隨著社會(huì)的發(fā)展，結(jié)核病的發(fā)生呈下降趨勢(shì)。但近年有上升的趨勢(shì)，子宮內(nèi)膜被結(jié)核桿菌破壞，瘢痕組織對(duì)性激素?zé)o反應(yīng)，以及宮腔粘連、縮小，出現(xiàn)月經(jīng)量少、不孕等，失去功能[21]。

(3)子宮內(nèi)膜炎。盆腔炎影響到子宮內(nèi)膜，使子宮內(nèi)膜受到破壞，內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良，或者內(nèi)膜對(duì)性激素反應(yīng)能力低下，從而導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)少[22]。

(4)卵巢腫瘤。卵巢腫瘤影響到卵巢的內(nèi)分泌功能，亦可造成月經(jīng)過(guò)少。

4.其他原因：主要指失血病史，合并有心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病者。子宮內(nèi)膜、卵巢血流灌注減少可能是導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)少的原因[23]。盧瓊潔等[24]對(duì)月經(jīng)過(guò)少的患者應(yīng)用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲,進(jìn)行月經(jīng)周期的分期觀察，發(fā)現(xiàn)排卵期卵巢動(dòng)脈的血流阻力明顯增高,黃體期內(nèi)膜血流參數(shù)增高,提示血流灌注差、血供減少可能是月經(jīng)過(guò)少的另一原因。

二、月經(jīng)過(guò)少的檢查

1.了解病史和一般情況：了解病人是否有經(jīng)期、產(chǎn)后感染病史；了解病人是否有宮腔內(nèi)操作病史，包括人工流產(chǎn)史，刮宮術(shù)史，宮腔內(nèi)冷凍、電凝等；了解病人是否有結(jié)核病史或結(jié)核病人接觸史；是否有甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能的異常；了解病人是否有失血史、產(chǎn)后大出血病史；是否合并有心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病史；是否使用避孕藥、化療藥、抗抑郁藥史。

2.化驗(yàn)和輔助檢查：(1)婦科檢查。了解是否有急、慢性炎癥(主要指宮頸糜爛、宮頸息肉)，宮頸上皮內(nèi)瘤變等改變；了解子宮發(fā)育情況。

(2)超聲檢查。評(píng)價(jià)子宮及附件的形狀、大小、內(nèi)膜厚度、腫瘤有無(wú)等情況。

(3) 診斷性刮宮。刮宮后的內(nèi)膜活檢，適用于內(nèi)分泌異常需了解子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)增殖情況，有無(wú)排卵，有無(wú)結(jié)核、炎癥等疾病。

(4)宮腔鏡檢查。是鑒別月經(jīng)過(guò)少原因不可缺少的手段，觀察子宮內(nèi)膜情況、宮腔形態(tài)以及有無(wú)粘連、瘢痕、炎癥，并可直視下選點(diǎn)進(jìn)行組織活檢,其敏感性高達(dá)98%。

(5)內(nèi)分泌檢查。卵巢功能測(cè)定，對(duì)性腺功能紊亂引起的月經(jīng)過(guò)少有診斷意義。

3.鑒別診斷：(1)妊娠相關(guān)疾病。月經(jīng)過(guò)少，首先要排除妊娠，主要指先兆流產(chǎn)、宮外孕等，出現(xiàn)妊娠早期陰道少量出血，妊娠合并異常陰道出血，容易與月經(jīng)過(guò)少混淆。

(2)經(jīng)間期出血。經(jīng)間期出血的出血量較月經(jīng)量明顯減少，易被誤診為月經(jīng)過(guò)少，但經(jīng)間期出血的發(fā)生時(shí)間在兩次月經(jīng)之間(即排卵期)。

(3)生殖道腫瘤。陰道少量出血，也可能是惡性腫瘤的最早癥狀，如晚期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌伴感染。

(4)宮頸病變接觸性出血。宮頸病變接觸性出血無(wú)周期性，可見(jiàn)于宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)，急、慢性宮頸炎，宮頸糜爛，宮頸息肉及宮頸癌等，可通過(guò)婦科檢查、TCT、HPV檢查，必要時(shí)陰道鏡檢查并取活檢鑒別。

三、月經(jīng)過(guò)少的治療

治療方法包括針對(duì)主要病因的特異性治療(藥物或手術(shù))和促進(jìn)、維持第二性征發(fā)育并減緩癥狀的激素療法。綜合考慮病人的年齡，對(duì)生育的要求，藥物的費(fèi)用及副作用，患者的個(gè)人意愿給予個(gè)體化治療。具體如下。

1.手術(shù)治療:(1)宮頸粘連分離術(shù)。適用于因?qū)m腔操作、炎癥等導(dǎo)致宮頸粘連的患者。基本步驟包括用探針?lè)蛛x粘連，用宮頸擴(kuò)張器排除瘀血，用碘紗布放宮頸內(nèi)口48 h防止再粘連。

(2)宮腔粘連分離術(shù)。適用于由于炎癥、結(jié)核或刮宮引起的子宮宮腔粘連?；静襟E包括探針深入宮腔后前后左右擺動(dòng)，分離宮腔粘連部分，排除陳舊性積血，放置節(jié)育環(huán)，術(shù)后行抗炎處理。亦可在腹部 B 超直視下，用小刮匙輕輕分離粘連后，宮腔留置節(jié)育環(huán)防止再粘連。宮腔鏡是目前診治宮腔粘連的首選方法，或用宮腔鏡手術(shù)處理粘連的子宮內(nèi)膜，術(shù)后抗炎處理。

(3)診斷性刮宮。主要用于內(nèi)分泌異常的病人，了解子宮內(nèi)膜變化，有無(wú)排卵等。以刮匙順序刮取宮腔內(nèi)組織，特別注意刮宮底及兩側(cè)宮角處。取下紗布上的全部組織送病理檢查。

(4)其他。PCOS對(duì)促排卵藥物不敏感患者，臨床上多用腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)治療，該手術(shù)創(chuàng)傷性小，可有效起到促卵泡作用，且避免了藥物治療出現(xiàn)的多胎及卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)問(wèn)題。另外，由于卵巢腫瘤引起的月經(jīng)過(guò)少，給予相應(yīng)的手術(shù)治療，必要時(shí)化療支持。

2.藥物治療：(1)周期療法。卵巢早衰、高泌乳素血癥、PCOS、卵巢功能低下以及一些不明原因的月經(jīng)過(guò)少,采用雌-孕激素人工周期法，促使子宮內(nèi)膜再生及修復(fù)。連續(xù)3～6個(gè)月經(jīng)周期，是目前常規(guī)的治療手段。下面是用到的幾種激素。

①雌、孕激素人工周期。目前，臨床多采用雌、孕激素周期療法，促使子宮內(nèi)膜再生及修復(fù)。具體方法包括于月經(jīng)周期第3～5天起，給予戊酸雌二醇，1～2毫克/日，連續(xù)21 d；于月經(jīng)周期第14天起，給予地屈孕酮10～20毫克/次，1次/日，共12 d。停藥 3 ～7 d待月經(jīng)來(lái)潮。連續(xù)使用3～6個(gè)月經(jīng)周期。另外，可用戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片(克齡蒙)，1片/日，連續(xù)21 d。

②單純補(bǔ)充孕激素。適用于內(nèi)源性孕酮不足導(dǎo)致的月經(jīng)過(guò)少，于月經(jīng)周期的第14至25天，每日口服地屈孕酮10 mg。

③炔雌醇環(huán)丙孕酮片。達(dá)英-35，競(jìng)爭(zhēng)體內(nèi)的睪酮、雄烯二酮受體，起到抗雄激素作用，用于PCOS高雄激素引起的月經(jīng)過(guò)少。

(2)促排卵。①氯米芬(CC) 與雌激素競(jìng)爭(zhēng)受體，促進(jìn)腦垂體分泌FSH，LH，誘發(fā)排卵。②尿促性腺激素--絨促性腺激素(HMG-HCG)主要用于克羅米芬無(wú)效的無(wú)排卵性疾病，是IVF-ET中卵巢功能低下的常用的促排卵方法。

3.中醫(yī)藥治療：中藥通過(guò)辨證論治、整體調(diào)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)治療的目的。對(duì)于西醫(yī)學(xué)中的子宮發(fā)育不良、內(nèi)分泌功能低下、人工流產(chǎn)術(shù)后及多種原因?qū)е孪虑鹉X-垂體功能失調(diào)引起的月經(jīng)量少，有較好的治療作用。能直接作用于卵巢，對(duì)卵泡發(fā)育、排卵與性激素分泌產(chǎn)生影響，還能從整體提高垂體對(duì)下丘腦的反應(yīng)，改善內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能。治療月經(jīng)過(guò)少，也有可能通過(guò)調(diào)整全身氣血陰陽(yáng)，增加子宮內(nèi)膜血供來(lái)實(shí)現(xiàn)?？傊\(yùn)用天然中草藥，可以提高機(jī)體固有的調(diào)節(jié)能力，是調(diào)整月經(jīng)周期，治療婦科內(nèi)分泌疾病的一種有效途徑。臨床上主要有中藥人工周期療法[25-26]、單純補(bǔ)腎活血法[27]，辨證論治[28]，針?biāo)幗Y(jié)合[29-30]、中西醫(yī)結(jié)合治療等。

4.其他：針對(duì)月經(jīng)過(guò)少的原因，如PCOS除給予達(dá)英-35抑制促性腺激素分泌而減少卵巢雄激素的生成外，應(yīng)給予改善胰島素抵抗的二甲雙胍類藥物治療；高泌乳素血癥給予溴隱亭治療；盆腔結(jié)核給予規(guī)范抗結(jié)核治療；由全身疾病肝、腎、造血系統(tǒng)的疾病給予相應(yīng)治療。疏導(dǎo)精神應(yīng)激引起的月經(jīng)過(guò)少，低體重患者調(diào)整飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等。

綜上所述，對(duì)于月經(jīng)過(guò)少的治療應(yīng)該尋求病因，治療個(gè)體化,加強(qiáng)健康教育,增強(qiáng)病人的依從性。假如用藥后月經(jīng)過(guò)少?zèng)]有改善,應(yīng)該對(duì)治療方案進(jìn)行評(píng)估,包括病人是否按時(shí)服藥、藥物的劑量、患者的依從性、診斷的正確性、病人的年齡等各方面考慮。引起月經(jīng)過(guò)少的原因很多，如何準(zhǔn)確找出月經(jīng)過(guò)少產(chǎn)生的原因，從而對(duì)因治療，是將來(lái)研究的方向。

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