指導(dǎo)專家：陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院內(nèi)分泌科主任 鄭宏庭

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院疼痛科博士 王伍超

整 理：楊麗偉

“骨松”之痛

指導(dǎo)專家：陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院內(nèi)分泌科主任 鄭宏庭

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院疼痛科博士 王伍超

整 理：楊麗偉

調(diào)查顯示，全球約有2億多人正在遭受骨質(zhì)疏松癥癥的困擾。

疼痛是骨質(zhì)疏松癥患者就診的最主要原因，也是限制患者功能活動(dòng)的重要因素。近年來(lái)，骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的慢性疼痛患者在逐年增加，成為臨床工作中不容忽視的問(wèn)題之一。研究顯示，在以骨痛到醫(yī)院看病的患者中，42.7%的患者骨量低于正常，存在骨質(zhì)疏松癥。

骨質(zhì)疏松癥患者為何會(huì)出現(xiàn)疼痛？其有何特點(diǎn)？如何早期判斷以便及時(shí)診治？……讓我們一起來(lái)了解。

老年人身體出現(xiàn)疼痛，似乎很常見(jiàn)，其家人甚至是老年人自己，如果不是疼痛難忍，可能不會(huì)認(rèn)為是疾病造成的。其實(shí)，這很可能是隱形殺手——骨質(zhì)疏松癥造成的。

在人的一生中，骨骼強(qiáng)度會(huì)經(jīng)歷不同階段，青少年時(shí)期骨量逐漸增加，到30歲前達(dá)到高峰，以后逐漸下降，每年大約流失1%，女性于絕經(jīng)后骨量流失明顯加快，在絕經(jīng)后的5年內(nèi)骨質(zhì)丟失最快，約為骨峰值的1/3，男性在70歲以后骨量丟失最快。骨量流失達(dá)到一定程度就會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。

骨量：?jiǎn)挝惑w積內(nèi)，骨組織（鈣、磷等骨礦物質(zhì)和骨膠原、蛋白質(zhì)、無(wú)機(jī)鹽等骨基質(zhì)）含量，骨量代表骨骼健康的情況。

骨質(zhì)疏松癥是骨強(qiáng)度降低，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的骨骼系統(tǒng)疾病。而疼痛是骨質(zhì)疏松癥患者最常見(jiàn)的癥狀。

疼痛可出現(xiàn)在不同階段

骨質(zhì)疏松癥患者為何容易出現(xiàn)疼痛？

骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生與激素調(diào)控（主要為雌激素、甲狀旁腺激素、降鈣素和活性維生素D）、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（鈣、磷、蛋白質(zhì)和脂肪等）、物理因素（運(yùn)動(dòng)、日光）、免疫功能和遺傳等因素的變化密切相關(guān)。

疼痛不一定在骨質(zhì)疏松癥的早期出現(xiàn)，絕大多數(shù)患者疼痛出現(xiàn)于疾病的中后期，其疼痛的主要原因可歸納為：

1.在骨轉(zhuǎn)換過(guò)程中，骨吸收增加，骨小梁破壞，骨膜下皮質(zhì)骨破壞，破骨細(xì)胞溶骨所致，以夜間痛為主要表現(xiàn)；

2.機(jī)械外力造成的微骨折，以勞累后疼痛為主要表現(xiàn)；

3.骨骼畸形所致的肌肉、韌帶受力異常，骨質(zhì)疏松癥患者活動(dòng)時(shí)，腰背部肌肉長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)，造成腰背板肌肉疲勞、痙攣而疼痛；

4.嚴(yán)重的低骨量衰竭，長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)所致；

5.脆性骨折所致，通常出現(xiàn)在輕微外傷后。

在骨痛患者中男性低于女性，可能原因?yàn)椋?/p>

1.男性疼痛忍受力較高，男性所受教育性格培養(yǎng)使之不愿意表達(dá)疼痛，以及對(duì)自身的關(guān)心程度比女性低，導(dǎo)致因疼痛而就診的比例較低。

2.男性本來(lái)患骨質(zhì)疏松癥的比例較女性低。

疼痛部位多為腰背部

骨質(zhì)疏松癥因發(fā)病隱蔽，曾被認(rèn)為是“無(wú)形”的疾病，其實(shí)它還是有跡可尋的，比如常見(jiàn)的駝背、身高變矮等，除此之外，還有疼痛。骨質(zhì)疏松癥患者的疼痛還是很有特點(diǎn)的。

◎疼痛部位多為腰背部。

腰背部疼痛是骨質(zhì)疏松癥患者最常見(jiàn)的癥狀。在我國(guó)，由骨質(zhì)疏松癥引起的腰背痛占患病率的67%。脊柱是全身重力的支柱，它本身的活動(dòng)為背伸、前屈和旋轉(zhuǎn)，在日常生活中多是伸屈活動(dòng)。因此，腰背部伸屈活動(dòng)的肌肉很容易疲勞，尤以背部伸肌更容易疲勞。正常人能很快自行調(diào)節(jié)，休息時(shí)肌肉完全得到放松，血流量與代謝恢復(fù)正常，很快能從疲勞中恢復(fù)過(guò)來(lái)。但骨質(zhì)疏松癥患者則不同，脊柱的承重能力逐漸下降，使靜止休息下的背部肌肉仍在收縮活動(dòng)，持續(xù)處于緊張狀態(tài)，容易出現(xiàn)腰背部疼痛。

◎全身性疼痛，無(wú)固定壓痛點(diǎn)，表現(xiàn)多為鈍痛。

◎臨床多有骨質(zhì)疏松癥患者自訴骨頭冷痛，骨頭里面有風(fēng)等表現(xiàn)。

◎久坐、久站疼痛加重，變換體位或者稍微活動(dòng)，血液循環(huán)有所改善后，疼痛稍有緩解。

◎通常日間較輕，夜晚較重。

◎有力量刺激時(shí)，疼痛容易出現(xiàn)或者加劇，比如咳嗽、彎腰運(yùn)動(dòng)、便秘用力、端拿物品等。臨床常見(jiàn)骨質(zhì)疏松癥患者咳嗽、打噴嚏后，胸腰背部可能疼痛好幾天；也常見(jiàn)冬季老年人端水盆浴足后，長(zhǎng)久感腰背痛。

◎大部分為局限性腰背疼痛；有些患者為腰背痛伴四肢放射性痛；極少部分患者不僅腰背痛，而且伴有四肢麻木和屈伸腰背時(shí)，出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛和無(wú)力感。

如果發(fā)現(xiàn)身體有了這些疼痛特點(diǎn)，就應(yīng)該前往醫(yī)院找?？漆t(yī)師就診。

與其他疼痛有區(qū)別

骨質(zhì)疏松癥疼痛多見(jiàn)于腰背疼，其診斷應(yīng)與以下疾病所致疼痛相鑒別。

骨腫瘤

骨轉(zhuǎn)移部位局部疼痛及壓痛是首發(fā)癥。常表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛、靜息痛（休息痛）和夜間痛加重現(xiàn)象。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的 X 線片所見(jiàn)有溶骨性、成骨性和混合性3種。前者最多見(jiàn)。

若有多處骨痛，特別是脊柱、骨盆、頭顱和肩胛骨、胸骨等骨部位疼痛并伴有貧血者，應(yīng)考慮多發(fā)性骨髓瘤的可能。最具診斷價(jià)值的方法是骨髓穿刺。

骨關(guān)節(jié)炎

骨關(guān)節(jié)炎主要病變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生，多見(jiàn)于中老年人，女性多于男性。主要表現(xiàn)有:受累關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、晨僵（一般不超過(guò)半小時(shí)）)、關(guān)節(jié)積液及骨性肥大，可伴有活動(dòng)時(shí)的骨擦音、功能性障礙或畸形。最常見(jiàn)的表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部的疼痛和壓痛。X線檢查可能顯示關(guān)節(jié)正?；蛴休p微增生。

骨軟化癥

骨質(zhì)疏松癥是由于骨基質(zhì)、骨礦物質(zhì)都減少，而且是等比減少，骨吸收大于骨形成所致 ,也就是骨成分或骨量的丟失；而骨軟化癥只是骨礦物質(zhì)減少。骨軟化癥多為自發(fā)性疼痛，壓痛出現(xiàn)較早，且較為廣泛，以腰痛和下肢痛為主。骨軟化癥早期骨骼X線常不易和骨質(zhì)疏松癥區(qū)別。但如出現(xiàn)假骨折線（Looser帶）或骨骼變形，則多屬骨軟化癥。

強(qiáng)直性脊柱炎

強(qiáng)直性脊柱炎多始發(fā)于青少年，男性多見(jiàn)，起病緩慢，病變多始發(fā)于骶髂關(guān)節(jié)，逐漸累及腰、胸、頸椎，除腰痛外可伴有胸背、頸部僵硬痛及下肢關(guān)節(jié)腫痛；骨質(zhì)疏松癥引起的疼痛多見(jiàn)于腰背疼，局部無(wú)紅腫。

治療目標(biāo)不是單純止痛

骨質(zhì)疏松癥疼痛是多種因素綜合作用所致，單純止痛往往不能達(dá)到治療目的。治療骨質(zhì)疏松癥疼痛的方法應(yīng)具備以下特點(diǎn): 1.能緩解疼痛；2.能治療骨質(zhì)疏松；3.能預(yù)防骨折發(fā)生。具體治療措施的選擇應(yīng)根據(jù)病情程度選擇聯(lián)合用藥或綜合治療。

鎮(zhèn)痛治療

制定治療方案前應(yīng)首先詳細(xì)了解患者骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)因素，及其對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)，有無(wú)進(jìn)行基礎(chǔ)治療等。對(duì)于重度疼痛的患者盡早采取多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，以達(dá)到最好的鎮(zhèn)痛效果，最小的不良反應(yīng)。

通過(guò)有效快速鎮(zhèn)痛能幫助患者建立治病信心，還有助于建立良好的醫(yī)患信任度，增加患者對(duì)后續(xù)骨質(zhì)疏松癥治療、防止骨折的依從性。推薦鎮(zhèn)痛藥、抗骨質(zhì)疏松癥治療、必要的神經(jīng)阻滯治療與低頻脈沖電磁場(chǎng)聯(lián)合應(yīng)用，可在最快3～4天緩解疼痛達(dá)60%以上。

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根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法(VRS法)

這種疼痛分級(jí)法是將疼痛測(cè)量尺與口述評(píng)分法相結(jié)合而成。分為5級(jí)：無(wú)痛、輕度痛、中度痛、重度痛、劇痛。

◎輕度指患者疼痛完全不影響睡眠；

◎中度痛指疼痛影響睡眠，但仍可自然入睡；

◎重度痛指疼痛導(dǎo)致不能睡眠或睡眠中痛醒，需用藥物或其他手段輔助睡眠；

◎劇痛指痛不欲生、生不如死的感覺(jué)。

藥物治療

骨吸收抑制劑 其作用主要是通過(guò)調(diào)節(jié)骨細(xì)胞的功能，抑制骨吸收，再建立平衡的骨代謝，防止骨的加速丟失，從而保持骨量。包括：1.雌激素替代療法（HRT）；2.雌激素受體拮抗劑；3.降鈣素（CT）；4.雙磷酸鹽。

降鈣素具有強(qiáng)有力的抗溶骨作用和顯著的鎮(zhèn)痛作用，能迅速減輕骨質(zhì)疏松癥引起的骨疼痛，顯著減少骨折的發(fā)生率。常用制劑有鮭魚(yú)降鈣素。但單獨(dú)應(yīng)用可引起低血鈣及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，加重骨質(zhì)丟失。因此，降鈣素聯(lián)合鈣劑治療已成為目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)方法。

雙磷酸鹽的止痛起效相對(duì)較慢，常在服藥1 周或更長(zhǎng)時(shí)間后起效。靜脈應(yīng)用雙磷酸鹽能夠很快達(dá)到平穩(wěn)的血藥濃度，明顯改善疼痛的癥狀，初期就能夠達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，快速提高生活質(zhì)量，緩解癥狀。但口服雙磷酸鹽鎮(zhèn)痛作用則起效緩慢。

雌激素治療適用于絕經(jīng)后的婦女，雌激素調(diào)節(jié)腎上腺皮質(zhì)的機(jī)能對(duì)骨骼的作用和增強(qiáng)維生素D的作用，因而可以減少骨質(zhì)的損失并增強(qiáng)腸管的鈣吸收能力。常用乙烯雌酚0.5～1.0毫克/天，使用后一周可出現(xiàn)療效，一個(gè)月后療效最明顯，停藥一個(gè)月后仍可保持其療效。因此，應(yīng)用性激素治療時(shí)可以用一個(gè)月，停藥一個(gè)月，再用一個(gè)月，然后停藥，以免過(guò)分刺激乳房和子宮。

刺激骨形成藥物 其作用主要是刺激成骨細(xì)胞繁殖，增加骨密度(BMD)；增加堿性磷酸酶活性，使骨形成增加；刺激礦化物質(zhì)在基質(zhì)中沉積，刺激骨形成。主要藥物有：1.雄激素；2.維生素K；3.氟化物（如氟化鈉）。

氟有刺激骨生長(zhǎng)的作用，氟化物可以使新的骨基質(zhì)沉積在纖細(xì)的骨小梁周圍。氟化物亦可減少骨痛和發(fā)生病理性骨折的危險(xiǎn)。一般每日50～75毫克，療程可達(dá)1年。有醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為氟化鈉、鈣和雌激素并用臨床療效好，但是氟化物過(guò)量可引起氟中毒如神經(jīng)癥狀、腹痛、腹主動(dòng)脈鈣化和關(guān)節(jié)痛等，應(yīng)予以注意。

鍶鹽 鍶鹽（如雷尼酸鍶）可以保持骨更新的速度，在保持骨形成的同時(shí)減少骨吸收，改善骨骼的機(jī)械強(qiáng)度，但不影響骨骼的礦化及不改變骨結(jié)構(gòu)的晶體。鍶鹽是一種對(duì)骨代謝具有雙向調(diào)節(jié)作用的藥物，目前被認(rèn)為也是有效治療骨質(zhì)疏松癥的藥物之一。

手術(shù)治療

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）已成為骨質(zhì)疏松癥性椎體壓縮骨折的有效治療手段，其目的是加固椎體、緩解疼痛和防止椎體進(jìn)一步塌陷。其疼痛緩解率為80%～100%，且具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、安全性高、療效確切、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但椎體壓縮嚴(yán)重、椎體高度丟失2/3 者慎用。

物理治療

常用有按摩、中藥熱敷、蠟袋療法、紅外線、泥療、干擾電超聲波、微波、脈沖電磁場(chǎng)等。已有的臨床資料可表明脈沖電磁場(chǎng)治療改善骨痛的效果肯定，在治療10 次左右疼痛便明顯緩解，持續(xù)治療亦可增加骨密度。低頻脈沖電磁場(chǎng)骨質(zhì)疏松癥治療儀在骨質(zhì)疏松癥疼痛的治療中也發(fā)揮了很好的輔助作用，同時(shí)對(duì)于圍絕經(jīng)期綜合征、老年性退行性頸腰椎病和骨關(guān)節(jié)炎的都有一定的治療作用。

保持合適體重很重要

骨質(zhì)疏松癥疼痛的根本原因在于骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)改變及所導(dǎo)致的骨折。因此根治疼痛必須增加骨量，改善骨的微觀結(jié)構(gòu)，并防止進(jìn)一步的骨質(zhì)丟失，預(yù)防骨折的發(fā)生。

骨質(zhì)疏松癥防的預(yù)防任何時(shí)候開(kāi)始都不算早，任何時(shí)候開(kāi)始都不為遲，青少年時(shí)期提高骨量峰值，成年以后減少骨量流失。

保持合適的體重

注重飲食的營(yíng)養(yǎng)平衡，充分?jǐn)z取鈣和維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，避免吸煙、酗酒和飲過(guò)量咖啡及含咖啡因的飲料等生活方式對(duì)骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防至關(guān)重要。

當(dāng)體重減少，即體重指數(shù)過(guò)低，PTH（甲狀旁腺激素）和骨代謝指標(biāo)就會(huì)增高，進(jìn)而促使骨密度減少，但可通過(guò)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)鈣而抑制骨密度的降低。因此，為了維持骨量，首先要改善營(yíng)養(yǎng)不良，如充分?jǐn)z取蛋白質(zhì)、鈣、鉀、鎂、維生素類（維生素C、D、K），最重要的一點(diǎn)是保持合適的體重。

體重是否適宜常用體質(zhì)指數(shù)（BMI）進(jìn)行判斷，BMI=體重(千克)÷身高(米)的平方。我國(guó)居民的體質(zhì)指數(shù)的正常范圍在18.5～23.9。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

臨床實(shí)踐證明通過(guò)相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠提高骨量。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練預(yù)防骨質(zhì)疏松的策略如下：

如果身體一般狀況良好，首選每天早晨慢跑30分鐘。

50～60歲的中老年，一次散步的時(shí)間在30分鐘之內(nèi)，一日早晚2次，以每次8000步左右為標(biāo)準(zhǔn)，且每周要安排有2日左右的休息。

鼓勵(lì)老年人進(jìn)行有氧的運(yùn)動(dòng)，如散步、緩慢長(zhǎng)跑、游泳、騎自行車、做體操等。最為簡(jiǎn)單易行的運(yùn)動(dòng)為步行，運(yùn)動(dòng)到稍稍出汗是安全的。高齡老年人，推薦散步等日?；顒?dòng)和輕微的體育活動(dòng)，對(duì)提高肌肉和關(guān)節(jié)的柔韌性，防止跌倒方面也是有利無(wú)害的。

在心肺功能和四肢關(guān)節(jié)功能無(wú)異常的情況下，老年人在室內(nèi)從事各種娛樂(lè)性的體育活動(dòng)，與伙伴們協(xié)同進(jìn)行，既能共同愉快地堅(jiān)持各種活動(dòng)，又能提高對(duì)周圍環(huán)境的適應(yīng)性。

對(duì)慢性腰背疼痛的患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)開(kāi)展以對(duì)脊椎體不增加負(fù)重和前屈負(fù)荷的伸展運(yùn)動(dòng)為中心的體操活動(dòng)才是安全的。

通過(guò)上述的做法，可預(yù)防骨量的減少，又能增加肌肉力量，使肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)良好，進(jìn)而起到改善動(dòng)作的機(jī)械性、靈敏性的作用，改善平衡功能。

重視鈣劑和維生素 D 的補(bǔ)充

中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的推薦成人鈣供給量不低于800毫克/天，孕婦鈣攝入量1000毫克/天，妊娠末期及哺乳期1200毫克/天。維生素 D 攝入量成人為200國(guó)際單位/天，絕經(jīng)后婦女和老年人400 ～800國(guó)際單位/天。

需要注意的是，過(guò)去通常只發(fā)生在中老年人身上的骨質(zhì)疏松癥近年來(lái)正在年輕化，這和年輕人的不良生活方式有關(guān)。例如經(jīng)常喝咖啡、抽煙、喝酒、喝碳酸飲料等都是骨質(zhì)疏松癥的誘發(fā)因素。同時(shí)，年輕女性還普遍存在容易引起骨質(zhì)疏松癥的兩大不良生活習(xí)慣：缺乏運(yùn)動(dòng)與缺乏日曬。年輕時(shí)的這些不良習(xí)慣會(huì)給骨質(zhì)健康埋下很大的隱患，直接導(dǎo)致不少女性到了中年或絕經(jīng)后出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥。因此，骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防要盡早開(kāi)始。