馮行云 顧達民 杭東元 蔣 偉 余 露

江蘇省宜興市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇宜興 214200

結(jié)直腸腫瘤作為惡性腫瘤中的一種，發(fā)病率逐年升高，其中65歲以上的老年患者占65%[1-2]。麻醉醫(yī)師面臨著越來越多需要接受復雜手術(shù)的老年患者。如何使老年患者術(shù)后快速平穩(wěn)蘇醒，一直是每一位麻醉醫(yī)師的挑戰(zhàn)。隨著短效肌松藥的應用，老年患者因肌松殘余所導致蘇醒延遲已得到解決[3]，而阿片類藥物引起蘇醒延遲卻較為普遍，傳統(tǒng)的納洛酮在拮抗阿片類藥物引起呼吸抑制的同時，也會拮抗其鎮(zhèn)痛作用，導致患者術(shù)后劇烈疼痛，躁動不安，甚至發(fā)生心腦血管意外，嚴重影響術(shù)后蘇醒質(zhì)量，而且隨著長效阿片類藥物的應用，短效的納洛酮拮抗后往往會導致二次呼吸抑制，風險更大[4]。近年，納洛酮逐漸被納美芬所取代，而術(shù)后小劑量使用納美芬是否對老年患者全麻后認知的恢復和疼痛產(chǎn)生影響仍有爭論[5-6]。本文以鹽酸納美芬與生理鹽水對照，觀察麻醉蘇醒期使用納美芬對老年患者蘇醒質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年7月～2016年7月在宜興市人民醫(yī)院擬擇期行全麻下行結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)的患者40例，年齡≥65歲，ASAⅠ～Ⅱ級，體重指數(shù)（BMI）18～30kg/m2，預計手術(shù)時間1.5～4h。根據(jù)隨機數(shù)字表分為納美芬組（N組）和生理鹽水組（S組），每組20例。兩組患者在年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時間、出血量的比較上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。排除標準：（1）神經(jīng)、精神病病史患者；（2）嚴重心、肺、腦、肝、腎功能障礙；（3）長期服用鎮(zhèn)靜劑或止痛藥物等影響麻醉蘇醒的藥物；（4）術(shù)前存在智障無法交流者；（5）術(shù)中失血量≥800mL；（6）術(shù)中發(fā)生嚴重心腦血管意外者；（7）術(shù)后存在肌松殘余者。ASA評分標準：Ⅰ級：正常健康。除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病。Ⅱ級：有輕度或中度系統(tǒng)性疾病。Ⅲ級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟蓿磫适Чぷ髂芰?。Ⅳ級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全。Ⅴ級：病情危篙，生命難以維持的瀕死患者。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食水，無術(shù)前用藥。在手術(shù)前1d，簽署知情同意書，并向患者確定出生日期并告知VAS的含義。入室后均采用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）。上肢靜脈置入套管針，麻醉誘導前給予10mL/kg常溫乳酸林格液靜脈快速輸注。鹽酸納美芬0.15μg/kg用生理鹽水稀釋至5mL，外觀與5mL生理鹽水一致，給藥者及患者均不知曉。

所有患者均給予咪達唑侖0.06mg/kg、依托咪酯0.3～0.4mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg靜脈注射（靜注），及舒芬太尼靶控輸注（TCI），效應室靶濃度（ce）設(shè)為0.6ng/mL。待舒芬太尼達到ce經(jīng)口行氣管插管。妥善固定導管后，調(diào)整舒芬太尼ce至0.2ng/mL，維持輸注。連接麻醉機，機械通氣，潮氣量（VT）6～8mL/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比1∶2，吸入氧濃度（FiO2）100%，新鮮氣體流量2L/min。術(shù)中持續(xù)吸入七氟烷1%～3%，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45mm Hg。手術(shù)結(jié)束前15min停用七氟烷，同時增加新鮮氣體流量至6L/min。術(shù)中以米庫氯銨10～20mg/h持續(xù)泵注維持肌松，手術(shù)結(jié)束前30min（腹部肌肉層縫合完畢）停用米庫氯銨、舒芬太尼。如患者平均動脈壓（MAP）低于50mm Hg，給予去氧腎上腺素50μg靜注，加快液體輸注速度；如果HR＜50次/min，給予阿托品0.5mg靜注。

術(shù)畢即刻所有患者送入蘇醒室（PACU），定義為蘇醒開始。入PACU后立即連接呼吸機，呼吸參數(shù)同術(shù)中，監(jiān)測 NIBP、SpO2、ECG、PetCO2并靜注新斯的明1mg +阿托品0.5mg，N組給予納美芬（西安利君，H20120020）0.15μg/kg靜注（用生理鹽水稀釋至5mL），S組給予生理鹽水5mL，患者自主呼吸恢復（患者VT＞6mL/kg且呼吸頻率12～30次/min）后改為鼻導管經(jīng)氣管導管吸氧。拔除氣管導管指證：自主呼吸恢復，循環(huán)穩(wěn)定，潮氣量、分鐘通氣量正常，吸空氣脈搏氧飽和度＞92%并持續(xù)5min以上，血流動力學指標平穩(wěn)，吞咽反射或咳嗽反射恢復正常，呼喚有反應能睜眼或能完成指令性動作給予拔除氣管導管。

1.3 數(shù)據(jù)采集

所有數(shù)據(jù)采集均有專門的研究人員進行，他們對分組未知，不參加麻醉處理過程。入PACU后即刻（T0）及每隔5min連續(xù)30min（分別記作T1、T2、T3、T4、T5）記錄患者 HR、MAP。自主呼吸恢復后每30s進行一次指令測驗，如睜開眼，抬起頭，握手等，記錄給藥后患者自主呼吸恢復時間、拔管時間、回憶起出生日期時間。記錄患者完全蘇醒時疼痛（VAS）評分。VAS疼痛評分標準（0～10分）：3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.4 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計分析采用SPSS軟件。正態(tài)分布的計量資料計量資料以（x±s）表示，組間比較采用 t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者蘇醒參數(shù)及疼痛評分的比較

兩組患者自主呼吸均都在手術(shù)結(jié)束后30min以內(nèi)恢復，納美芬組患者自主呼吸恢復時間、拔管時間、回憶起出生日期時間均明顯短于生理鹽水組（P＜0.05）。兩組患者蘇醒期疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見圖1、表1。

2.2 兩組患者蘇醒期HR、MAP的比較

兩組患者蘇醒期各時間點心率、平均動脈壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

由于老年患者肝腎功能呈年齡依賴性下降，代謝清除麻醉藥物能力降低，全麻蘇醒延遲發(fā)生率明顯高于年輕人群。因此，在老年患者的麻醉中，我們通常選擇代謝迅速的麻醉藥物，必要時使用拮抗藥物，減少術(shù)后麻醉藥物殘余的風險[7]。

表1 兩組患者蘇醒參數(shù)的比較（x ± s）

表2 兩組患者蘇醒期HR、MAP的比較（x ± s）

圖1 兩組患者蘇醒參數(shù)比較

隨著短效肌松藥物的誕生，以及苯二氮卓類拮抗劑的使用，肌松殘余和過度鎮(zhèn)靜已不是蘇醒延遲的主要因素[8]。而阿片類藥物，不僅需要在術(shù)中達到足夠的鎮(zhèn)痛效果，還需要其在術(shù)后發(fā)揮一定的作用，并且不影響患者的呼吸和意識。在鎮(zhèn)痛藥物的選擇上，瑞芬太尼主要通過非特異性酯酶水解代謝，不受肝、腎功能及年齡、體重、性別的影響，然而由于其作用時間短，蘇醒期容易出現(xiàn)反跳痛，影響老年患者血流動力學的穩(wěn)定[9]。芬太尼的時量相關(guān)半衰期較長，發(fā)生藥物蓄積的風險高[10]。而舒芬太尼鎮(zhèn)痛強度大，持續(xù)時間長，可以使心血管狀態(tài)更加穩(wěn)定，適合應用于普外科大手術(shù)中。然而在老年患者中，舒芬太尼可能因藥物代謝時間過長引起蘇醒延遲。

目前常用的阿片類藥物拮抗劑有納洛酮和納美芬兩種，納美芬作為內(nèi)源性阿片物質(zhì)的阻斷劑，能與μ、κ和δ各型阿片受體結(jié)合，尤其是能與μ受體結(jié)合作用最強，在人體腦內(nèi)和外周組織，都存在著腦啡肽、內(nèi)啡肽等阿片樣內(nèi)源性物質(zhì)，這些物質(zhì)對人體神經(jīng)、內(nèi)分泌、呼吸和心血管等生理功能起重要的調(diào)節(jié)作用，納美芬與腦內(nèi)和外周的阿片受體結(jié)合后，可阻斷這些物質(zhì)在身體應激狀態(tài)下引起的中樞神經(jīng)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)等產(chǎn)生的一系列癥狀，具有廣泛的藥理作用[11]，多項研究表明，納美芬可有效拮抗阿片類藥物的對患者的呼吸抑制作用[12-13]。與納洛酮相比，納美芬具有作用時間長、給藥途徑多、生物利用度高、不良反應小等特點，更適合老年患者使用[14-15]。

本研究以生理鹽水作為對照，探討小劑量納美芬是否能夠改善全麻下行結(jié)直腸手術(shù)的老年患者的蘇醒質(zhì)量。結(jié)果顯示，納美芬組患者自主呼吸恢復時間、拔管時間、回憶起出生日期時間短于生理鹽水組，也充分證實了納美芬可以有效拮抗阿片類藥物對患者呼吸和意識的影響。研究發(fā)現(xiàn)，小劑量（0.15μg/kg）納美芬在逆轉(zhuǎn)阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥抑制作用的同時，還能有效避免其他藥物用于麻醉催醒時引起的血壓升高、心率增快等不良反應。本研究中，術(shù)后兩組血流動力學參數(shù)、疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，在蘇醒期聯(lián)合使用小劑量納美芬可以有效縮短蘇醒時間，同時保證了穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)和滿意的鎮(zhèn)痛效果，可以有效改善接受結(jié)直腸手術(shù)老年患者全麻蘇醒質(zhì)量。

[1] 梁永輝，溫欽，磨鵬詩，等.腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡治療結(jié)直腸腫瘤的臨床療效觀察[J].臨床醫(yī)學，2015，35（9）：13-14.

[2] 張國飛.腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸腫瘤的效果分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2015，10（2）：217-218.

[3] 陳志聰，彭俊，鮑亞楠，等.小劑量新斯的明拮抗老年患者術(shù)后肌松藥輕度殘留阻滯作用研究[J].嶺南急診醫(yī)學雜志，2015，20（3）：211-213.

[4] 周仁龍，王珊娟.老年人阿片類藥物的藥代動力學進展 [J].國際麻醉學與復蘇雜志，2004，25（1）：39-41.

[5] 杜玍妮，高永良，吳祥根.納美芬的研究進展[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2006，26（9）：1141-1143.

[6] 何鞠穎，曹蓉，彰寧.納美芬不同給藥時機對全麻下腹腔鏡全子宮切除術(shù)后蘇醒期躁動的影響[J].西部醫(yī)學，2014，26（10）：1328-1331.

[7] 譚崢嶸，李泳，張雪娜.丙泊酚和七氟烷對老年腹部手術(shù)患者認知功能的影響[J].中國醫(yī)藥導報，2013，10（13）：88-89.

[8] 馬榮華，楊拔賢.肌松藥殘余作用的評估與拮抗[J].中國醫(yī)藥，2010，5（3）：284-286.

[9] 耿志宇，許幸.瑞芬太尼的臨床藥理學[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2004，25（4）：203-206.

[10] 劉鯤鵬，廖旭，薛富善.舒芬太尼的藥理學和臨床應用 [J].中國醫(yī)藥導刊，2005，7（6）：454-457.

[11] 任愛國.納美芬的藥理作用及臨床應用概況[J]. 解放軍醫(yī)學情報，1996（2）：66-68.

[12] 陳瑛琪，岳云，卿恩明，等.納美芬拮抗阿片類藥物術(shù)后呼吸抑制的效果-多中心、隨機、雙盲、陽性藥物對照研究 [J].中華麻醉學雜志，2011，31（3）：307-309.

[13] 雷曉鳴，張珍妮，鈔海蓮，等.納美芬對開胸手術(shù)患者術(shù)后呼吸抑制的拮抗作用[J].山西醫(yī)科大學學報，2012，43（7）：544-547.

[14] 齊穎，張治國.鹽酸納美芬拮抗阿片類藥物的呼吸抑制作用 [J].疾病監(jiān)測與控制，2011，5（1）：63-64.

[15] Justin L Kaplan JA M，Joseph J Calabro，Susan L Gin-Shaw，et al.Double-blind，randomized study of nalmefene and naloxone in emergency department patients with suspected narcotic overdose[J].Ann Emerg Med，1999，34（1）：42-50.