金 枝

深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東深圳 518106

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，同時(shí)由于各種不良因素的影響，近年來(lái)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)逐年上升態(tài)勢(shì)，而瘢痕子宮成為不少醫(yī)院首要的剖宮產(chǎn)指征[1]。瘢痕子宮是指剖宮產(chǎn)手術(shù)或肌壁間肌瘤剝除術(shù)后的子宮。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加，剖宮產(chǎn)手術(shù)成為瘢痕子宮形成的主要原因。由于瘢痕子宮再次妊娠出現(xiàn)的并發(fā)癥較多，如子宮破裂、產(chǎn)后出血等，因此對(duì)瘢痕子宮再次妊娠者多選擇再次行剖宮產(chǎn)，但瘢痕子宮足月妊娠并非剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征[2]，由于重復(fù)剖宮產(chǎn)增加近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，使得一些瘢痕子宮產(chǎn)婦有較強(qiáng)的陰道分娩意愿，她們希望通過(guò)陰道分娩來(lái)降低剖宮產(chǎn)對(duì)身體的傷害，擁有一個(gè)良好的妊娠結(jié)局。本研究選取我院3年來(lái)收治的瘢痕子宮足月妊娠分娩產(chǎn)婦50例及初次妊娠產(chǎn)婦50例為研究對(duì)象，探討瘢痕子宮足月妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)產(chǎn)程特點(diǎn)及臨床結(jié)局，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2017年1月我院收治瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦100例作為觀察組，年齡21～38歲，平均（29.4±2.1）歲，孕周36～41周，平均（38.8±2.1）周，均存在1次剖宮產(chǎn)史，距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～12年，平均相隔（5.4±2.0）年。另選擇我院同期手指的初次足月妊娠產(chǎn)婦100例為對(duì)照組，年齡22～36歲，平均（28.3±2.7）歲，孕周37～40周，平均孕周（39.01±0.7）周，兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組臨床結(jié)局相關(guān)指標(biāo)比較（x ± s）

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）有一次子宮下段橫切剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后愈合良好，無(wú)感染；（2）臨床顯示骨產(chǎn)道正常，胎位頭位，不存在胎兒窘迫且臨產(chǎn)前彩超顯示產(chǎn)婦子宮瘢痕厚度超過(guò)3mm，具備陰道試產(chǎn)的條件；（3）無(wú)其他嚴(yán)重的妊娠合并癥，如重度子癇前期等；（4）本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)2年及以上；（5）產(chǎn)婦愿意接受并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊；（6）前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，又未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征[3]；（7）B 超顯示胎兒體重在 4000g以下；（8）告知患者陰道試產(chǎn)的危險(xiǎn)性，并簽署知情同意書[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡子宮肌瘤摘除術(shù)手術(shù)史。

1.3 方法

1.3.1 產(chǎn)前的檢查 首先院方應(yīng)收集孕婦的病史資料，同時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的檢查工作，然后根據(jù)相關(guān)指標(biāo)確定手術(shù)的方法及術(shù)后的恢復(fù)計(jì)劃，還要測(cè)量患者的骨盆與子宮底的高度，熟悉軟產(chǎn)道、骨產(chǎn)道、胎頭位置以及胎頭銜接等的具體情況。

1.3.2 陰道分娩的醫(yī)護(hù)工作 引導(dǎo)分娩時(shí)，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)密切注視患者的各項(xiàng)癥狀，并對(duì)的胎兒心率，使用胎兒電子監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)觀察。治療藥物需選用地西泮和利多卡因，堅(jiān)決禁止米索前列醇及縮宮素等藥物的使用，而人工破膜需根據(jù)臨床癥狀決定。當(dāng)產(chǎn)程進(jìn)入第二階段，產(chǎn)婦還不能順利分娩，醫(yī)生可實(shí)施會(huì)陰側(cè)切術(shù)進(jìn)行助產(chǎn)[5]。若胎兒在宮內(nèi)出現(xiàn)窘迫且不能很快分娩或子宮出現(xiàn)破裂現(xiàn)象者，要立即行剖宮產(chǎn)手術(shù)。分娩結(jié)束，醫(yī)生應(yīng)作常規(guī)檢查患者的子宮腔，且再次確認(rèn)瘢痕的完好性。任何分娩方法，均需對(duì)患者注射抗生素，從而預(yù)防感染的發(fā)生，并且對(duì)患者的子宮內(nèi)注射一定量的宮縮素以提高宮縮，同時(shí)還起到止血的作用。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者陰道分娩率、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血情況、住院時(shí)間以及新生兒Apgar評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)均采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用百分率（%）形式表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組陰道分娩率情況比較

觀察組產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)陰道分娩70例，陰道分娩率70.0%；對(duì)照組陰道分娩90例，陰道分娩率高達(dá)90.0%，明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=44.44，P ＜ 0.05）。

2.2 兩組臨床結(jié)局相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組出血量和住院時(shí)間高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦潛伏期、活躍期、總產(chǎn)程及新生兒Apgar評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

根據(jù)WHO對(duì)亞洲地區(qū)九個(gè)國(guó)家和地區(qū)母嬰健康的調(diào)查結(jié)果，2010年中國(guó)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率超過(guò)了46%，在世界范圍內(nèi)也屬于較高水平。而隨著“二胎”政策的放開(kāi)，許多家庭生育二孩的意愿增加，導(dǎo)致瘢痕子宮成為不少醫(yī)院主要的剖宮產(chǎn)指征。與初次剖宮產(chǎn)相比，重復(fù)剖宮產(chǎn)在產(chǎn)后出血量、總產(chǎn)程時(shí)間、住院時(shí)間、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用和術(shù)后感染方面均要嚴(yán)重[6]。因此，對(duì)于分娩前綜合評(píng)估具備陰道試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦，可鼓勵(lì)進(jìn)行陰道試產(chǎn)。

不可否認(rèn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)能夠改善患者的分娩結(jié)果，大大減少了胎兒及患者的死亡現(xiàn)象。但對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的再次妊娠的分娩方式在當(dāng)前被醫(yī)務(wù)工作者所爭(zhēng)議。現(xiàn)代醫(yī)療條件的改善又提升了剖宮術(shù)后患者的恢復(fù)效果。如完善的技術(shù)效果和先進(jìn)的抗菌藥物，使患者的傷口得到了完美愈合，手術(shù)遺留的瘢痕也很微小，使剖宮產(chǎn)再次妊娠患者的分娩方式的選擇不受限制[7-9]。本次研究中，足月妊娠患者采用陰道分娩時(shí)后，其成功率竟然達(dá)到90.0%的高位，這對(duì)患者的恢復(fù)極為有利。從臨床經(jīng)驗(yàn)可以看出，陰道分娩需具備以下條件：首先醫(yī)務(wù)人員對(duì)產(chǎn)婦作病史和常規(guī)檢查，從檢查資料判斷產(chǎn)婦適宜的分娩方式。其次讓醫(yī)務(wù)人員向孕婦和家屬作有關(guān)剖宮產(chǎn)的講解，使他們了解手術(shù)的可行性和必要性，盡量用和藹親切的態(tài)度服務(wù)患者及家屬，從而達(dá)到穩(wěn)定患者家屬的情緒，實(shí)現(xiàn)患者家屬在術(shù)中的最佳配合效果。分娩前對(duì)患者的B超檢查尤為重要，其一，了解子宮的瘢痕狀況；其二，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者宮內(nèi)的不利因素而改變分娩方式。分娩中，應(yīng)用專業(yè)儀器專人對(duì)患者的全程進(jìn)行觀察，如患者的宮縮強(qiáng)度和頻率等出現(xiàn)異常，且及時(shí)進(jìn)行各種醫(yī)療救治的準(zhǔn)備工作。除此之外，建議盡量加用助產(chǎn)技術(shù)[10-11]，從而提高分娩速度。分娩后，需觀察患者的宮前壁、宮壁、宮腔和引道的損壞程度，且及時(shí)加以應(yīng)對(duì)。所以只有全面掌握患者的狀況且作充分的產(chǎn)前準(zhǔn)備，能夠提高陰道分娩的安全度，使嬰兒和產(chǎn)婦的生活質(zhì)量得到加強(qiáng)。

本研究觀察組產(chǎn)婦陰道分娩的成功率為70.0%（70/100），明顯低于對(duì)照組產(chǎn)婦陰道分娩成功率90%（90/100），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，2例產(chǎn)婦由于試產(chǎn)過(guò)程中擔(dān)心出現(xiàn)并發(fā)癥而選擇放棄陰道試產(chǎn)。經(jīng)分析，可能與產(chǎn)前宣講不到位、孕婦及家屬觀念存在偏差有很大關(guān)系。雖然多數(shù)孕婦認(rèn)為剖宮產(chǎn)后再次陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)性較大，所以為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，通常選擇二次剖宮產(chǎn)。本研究將符合瘢痕子宮足月妊娠陰道分娩方式的條件進(jìn)行了一一列舉，但同時(shí)也需要注意宮頸成熟度，還需考慮宮縮情況等，總而言之要對(duì)產(chǎn)婦情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，得出產(chǎn)婦是否適用于陰道試產(chǎn)[6]。同時(shí)在陰道試產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦的密切監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展不理想、子宮下段壓痛增加、宮縮過(guò)強(qiáng)、先兆子宮破裂、胎兒宮內(nèi)窘迫等情況應(yīng)及時(shí)改行剖宮產(chǎn)，以保證產(chǎn)婦生命為第一要?jiǎng)?wù)，且值得一提的是，瘢痕子宮足月妊娠仍屬于高危產(chǎn)科，因此為保證瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦的生命安全，醫(yī)院也應(yīng)安排好足夠的后備力量，如具備有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師、麻醉師以及足夠數(shù)量的工作人員和設(shè)施，以為急診剖宮產(chǎn)做好準(zhǔn)備，從而保證試產(chǎn)分娩的順利、安全進(jìn)行[12-16]。本研究的結(jié)果顯示：（1）觀察組產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)陰道分娩35例，陰道分娩率70.0%；對(duì)照組陰道分娩45例，陰道分娩率高達(dá)90.0%，明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；（2）本研究?jī)山M產(chǎn)婦潛伏期、活躍期、總產(chǎn)程及新生兒Apgar評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明如果產(chǎn)婦符合陰道試產(chǎn)條件，則可在產(chǎn)婦及其家屬同意情況下給予陰道試產(chǎn)。

綜上所述，瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)必須符合陰道試產(chǎn)的條件，而且還要絕對(duì)無(wú)陰道試產(chǎn)禁忌癥。雖然陰道試產(chǎn)成功后可減輕重復(fù)剖宮產(chǎn)所帶來(lái)的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，但過(guò)程也是有較高風(fēng)險(xiǎn)的，為了確保產(chǎn)婦擁有一個(gè)良好的妊娠結(jié)局要慎重地選擇分娩方式，如果選擇陰道試產(chǎn)，則要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程的進(jìn)展情況，出現(xiàn)先兆子宮破裂或胎兒宮內(nèi)窘迫的情況則及時(shí)終止陰道試產(chǎn)，確保母嬰安全。

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