童晶晶，陳 婧，胡瑾華

聚焦肝衰 共謀發(fā)展
——第二屆京津冀肝衰竭國(guó)際論壇、肝衰竭臨床診療與前沿進(jìn)展學(xué)習(xí)班會(huì)議報(bào)道

童晶晶，陳 婧，胡瑾華

京津冀肝衰竭論壇；肝衰竭；報(bào)道

2017年9月15日—9月16日，第二屆京津冀肝衰竭國(guó)際論壇、肝衰竭臨床診療及前沿進(jìn)展學(xué)習(xí)班在北京隆重開(kāi)班。本次大會(huì)的主題為“傳承發(fā)展、合作創(chuàng)新”。會(huì)議圍繞以下幾個(gè)專(zhuān)題進(jìn)行了報(bào)告和交流：①肝衰竭患者的分級(jí)管理探索；②肝衰竭基礎(chǔ)研究進(jìn)展；③肝衰竭的臨床治療；④肝衰竭相關(guān)并發(fā)癥的診斷和治療；⑤肝移植面臨的挑戰(zhàn)。

1 肝衰竭患者的分級(jí)管理探索

解放軍第三〇二醫(yī)院的胡瑾華，介紹了歐美病房分級(jí)收治及管理模式，提出了中國(guó)醫(yī)院肝病患者及病房管理策略：建立介于普通病房與ICU之間的新等級(jí)病房——高度依賴(lài)病房（high dependency unit, HDU），從而形成從普通病房、HDU、ICU到移植科的完整肝衰竭救治鏈。胡瑾華還詳細(xì)介紹了該中心HDU的設(shè)置情況，各級(jí)醫(yī)師與患者比例擬為1∶3～4，護(hù)患比達(dá)到3∶2，開(kāi)展中央監(jiān)控站進(jìn)行多功能監(jiān)護(hù)，血液動(dòng)力學(xué)及液體容量監(jiān)測(cè)，擬開(kāi)展床旁血液凈化治療，肝臟儲(chǔ)備功能檢測(cè)，凝血功能監(jiān)測(cè)等，期望能夠總結(jié)制定規(guī)范，推廣HDU的應(yīng)用。她分析了建設(shè)HDU的意義如HDU醫(yī)護(hù)配比增加，患者能得到更加細(xì)致的看護(hù)，享有更多的治療資源和救治措施；家屬陪護(hù)，可減少患者監(jiān)護(hù)室綜合征，而且ICU降階梯治療病房過(guò)度，可減少I(mǎi)CU重返率。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員而言，HDU適當(dāng)增加醫(yī)護(hù)配比，勞動(dòng)強(qiáng)度負(fù)荷相對(duì)更合理。對(duì)于醫(yī)院及科室管理而言，HDU更有利于醫(yī)療的規(guī)范管理。從資源利用角度來(lái)看，醫(yī)護(hù)與患者比例、病房要求及醫(yī)療儀器設(shè)備的配置低于ICU，有利于合理分配利用醫(yī)療資源。

2 肝衰竭的基礎(chǔ)研究進(jìn)展

肝衰竭與炎癥的關(guān)系一直是基礎(chǔ)研究者關(guān)注的難點(diǎn)和熱點(diǎn)，來(lái)自英國(guó)國(guó)王大學(xué)醫(yī)院的Julia Wendon作出了詳細(xì)的闡述。她認(rèn)為，肝衰竭患者的免疫異常主要表現(xiàn)在以下3個(gè)方面：①由于存在細(xì)菌移位、免疫球蛋白的減少及免疫細(xì)胞數(shù)量和功能的異常，肝衰竭患者的感染幾率會(huì)明顯增加；②肝衰竭患者還存在肝臟本身的炎癥、修復(fù)和再生；③系統(tǒng)性免疫失調(diào)。另外還介紹了她們團(tuán)隊(duì)關(guān)于單核細(xì)胞及單核細(xì)胞趨化蛋白-1在肝衰竭中的作用機(jī)制的研究，指出單核細(xì)胞的人白細(xì)胞抗原-DR表達(dá)減少可能是預(yù)測(cè)急性肝衰竭的一個(gè)新型標(biāo)志物。在研究肝性腦病的發(fā)病機(jī)制方面，該醫(yī)院的Ma Yun介紹了其團(tuán)隊(duì)的新研究結(jié)果。她們發(fā)現(xiàn)急性肝衰竭患者中性粒細(xì)胞TLR9表達(dá)增加，而中性粒細(xì)胞TLR9的表達(dá)同時(shí)與血氨成正相關(guān)，因此提出了TLR9通過(guò)介導(dǎo)氨引起的腦水腫和免疫功能障礙的假說(shuō)，并通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)此進(jìn)行了驗(yàn)證。

天津市第三中心醫(yī)院的韓濤從肝衰竭發(fā)病機(jī)制的角度，總結(jié)了近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的與肝衰竭密切相關(guān)的機(jī)制，揭示免疫細(xì)胞MERTK的表達(dá)、循環(huán)中miR-1224、miR-223及胸腺素β4等有可能成為新型肝衰竭標(biāo)志物。并根據(jù)上述標(biāo)志物，對(duì)肝衰竭新的治療措施進(jìn)行了探討。

3 肝衰竭的臨床治療

胡瑾華介紹了她們團(tuán)隊(duì)關(guān)于粒細(xì)胞集落刺激因子治療肝衰竭的臨床療效觀(guān)察及相關(guān)機(jī)制的研究。研究表明粒細(xì)胞集落刺激因子可能通過(guò)促進(jìn)骨髓干細(xì)胞動(dòng)員、歸巢及抑制肝細(xì)胞凋亡來(lái)改善肝衰竭患者預(yù)后，提高其生存率。上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院的范建高分析了重癥酒精性肝病診療中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，評(píng)估了皮質(zhì)類(lèi)固醇、抗細(xì)胞因子制劑及抗氧化劑在重癥酒精性肝病診療中的作用。他認(rèn)為患者的選擇很重要，DF評(píng)分＞32分或有肝性腦病的患者有激素使用適應(yīng)證，在激素的選擇上，應(yīng)使用潑尼松龍而不是潑尼松，治療7 d后應(yīng)使用Lille模型來(lái)評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)，其他藥物如英夫利昔單抗和依那西普對(duì)酒精性肝炎無(wú)治療作用，SAMe、維生素E和N-乙酰半胱氨酸可能對(duì)重癥酒精性肝病有潛在的治療作用。

解放軍第三〇二醫(yī)院的游紹莉通過(guò)對(duì)肝衰竭的病因變遷的分析發(fā)現(xiàn)，近年，不明原因的肝衰竭所占比例越來(lái)越高，成為除了乙型肝炎肝衰竭、酒精性肝衰竭及藥物性肝衰竭外，肝衰竭病因的一個(gè)重要的構(gòu)成部分。不明原因肝衰竭對(duì)醫(yī)師的臨床思維能力和診斷技術(shù)提出了更高的要求。肝衰竭的救治首先應(yīng)該按照病因采用針對(duì)性的治療策略，研究及發(fā)展新技術(shù)是提高肝衰竭救治成功率的關(guān)鍵手段，加強(qiáng)器官功能的支持仍然是肝衰竭救治能力的重要方面。

4 肝衰竭相關(guān)并發(fā)癥的診斷和治療

肝衰竭并發(fā)癥的診治在肝衰竭診療中至關(guān)重要。武漢同濟(jì)醫(yī)院的陳韜探討了終末期肝病合并感染的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題。建議從感染的嚴(yán)重程度、本地甚至本院的細(xì)菌耐藥資料選擇抗生素，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)感染和炎癥指標(biāo)，評(píng)估感染嚴(yán)重程度和治療效果，評(píng)估患者的肝腎功能狀況，考量感染及抗菌藥物對(duì)其影響，還應(yīng)考慮肝功能不全對(duì)抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)的影響等。解放軍第三〇二醫(yī)院的蘇海濱總結(jié)了該中心20余例合并真菌感染患者應(yīng)用藥物濃度監(jiān)測(cè)指導(dǎo)伏立康唑治療的臨床經(jīng)驗(yàn)，這種大膽的臨床探索研究，既能確保臨床療效同時(shí)又能最大程度減少毒副反應(yīng)，對(duì)于解決臨床實(shí)際問(wèn)題具有指導(dǎo)意義。解放軍第三〇二醫(yī)院的牟勁松回顧了臨床床旁血濾的發(fā)展，幾十年來(lái)血濾抗凝的應(yīng)用和變遷，尤其是結(jié)合近年來(lái)的臨床研究與科室經(jīng)驗(yàn)，對(duì)有爭(zhēng)議的肝衰竭患者枸櫞酸抗凝作了系統(tǒng)的闡述。他認(rèn)為，肝衰竭患者的局部枸櫞酸抗凝可行，但在實(shí)際操作中要更加注意并發(fā)癥監(jiān)測(cè)。

5 肝移植面臨的挑戰(zhàn)

肝移植被認(rèn)為是肝衰竭最有效的治療方式。英國(guó)國(guó)王大學(xué)醫(yī)院的Nigel Heaton指出，目前肝移植面臨器官短缺、術(shù)后并發(fā)癥仍較多、復(fù)雜或多臟器腹部移植增多等挑戰(zhàn)，應(yīng)建立有效的移植前病情評(píng)估體系，實(shí)現(xiàn)供體的合理應(yīng)用及分配。外科醫(yī)師應(yīng)該提高手術(shù)技能，制定個(gè)體化移植方案，減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。

本次會(huì)議主題鮮明，目的明確，覆蓋面廣，尤其從疾病管理角度，在國(guó)內(nèi)首次介紹HDU，完善了肝衰竭的救治鏈（普通病房-HDU-ICU-移植科）。為國(guó)內(nèi)外同行們構(gòu)建了一個(gè)交流、合作、學(xué)習(xí)的平臺(tái)。

Focusing on Liver Failure, Conspire Development——Reports from the Second Beijing-Tianjin-Hebei Liver Failure International Forum, Clinical Treatment and Frontier Progress Classes of Liver Failure

TONG Jing-jing, CHEN Jing, HU Jin-hua*
Liver Failure Treatment and Research Center, 302 Military Hospital of China, Beijing 100039, China

Beijing-Tianjin-Hebei Liver Failure Forum; liver failure; report

R575.3

A

1007-8134(2017)05-0314-03

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.05.017

首都臨床特色應(yīng)用研究（Z131107002213157）

100039 北京，解放軍第三〇二醫(yī)院肝衰竭診療與研究中心（童晶晶、陳婧、胡瑾華）

胡瑾華，E-mail： hjh@medmail.com.cn

*Corresponding author, E-mail: hjh@medmail.com.cn

（2017-10-06收稿 2017-10-22修回）

（本文編輯 趙雅琳）