程家敏，曾 珍，李因茵，劉 澤，盧姍姍，張翠紅，陸蔭英

CCA基因分型與系統(tǒng)抗腫瘤研究進展
——第一屆北京國際膽管細胞癌高峰論壇紀要

程家敏，曾 珍，李因茵，劉 澤，盧姍姍，張翠紅，陸蔭英

膽管細胞癌；基因分型；靶向治療；輔助化療；系統(tǒng)治療

第一屆北京國際膽管細胞癌（cholangiocarcinoma,CCA）高峰論壇于2017年9月23日在北京市隆重召開。本屆論壇分設“臨床醫(yī)學”“轉化醫(yī)學”“新技術交流”和“臨床思維能力訓練營”四個專題，就CCA臨床及基礎研究領域的最新進展、熱點方向、研究模式、學科間合作等方面展開交流，旨在進一步整合優(yōu)勢資源，促進多學科融合發(fā)展，為CCA領域?qū)＜覍W者構筑一個臨床及科研綜合交流平臺。本文就此次會議中CCA內(nèi)科治療及相關研究進展進行報道總結。

1 CCA復雜的發(fā)病機制

西班牙拉瓦拉大學的Matias A ávila認為原癌基因的激活是驅(qū)動CCA發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，例如顆粒蛋白前體的表達和分泌增加能通過IL-6激活ERK1/2-RSK1/C-EBPβ信號通路，促進CCA的進展。然而，須要注意的是其中還有一些基因在CCA的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮雙面的作用。他的研究證明，在CCA患者中FGF15/19- FGFR4的高表達會加速腫瘤的進展，嚴重影響患者的預后。相反，在正常肝組織中FGF15/19能夠通過FGFR4-ERK1/2的激活降低膽汁酸合成，保護肝細胞，同時促進肝細胞再生，從而防止肝臟由于高脂飲食進展到肝內(nèi)膽汁淤積及肝硬化，降低腫瘤的發(fā)生。可見，癌基因影響CCA進展的作用方式較為復雜，在開展相關靶向治療前，須深入研究潛在的作用靶點并闡明作用機制。

2 CCA基因分型與預后

美國國家癌癥中心CCA專家組Lewis Roberts指出CCA是一種起源于膽道上皮細胞的惡性腫瘤，早期CCA患者術后復發(fā)率較高，而進展期患者接受標準化療后中位生存期＜1年，整體預后極差。由于腫瘤的異質(zhì)性，傳統(tǒng)意義上根據(jù)腫瘤位置和大體表現(xiàn)進行分型的方式已經(jīng)無法滿足當前精準化治療的需求，也無法準確的指導預后判斷。因此須要結合腫瘤細胞蛋白及基因表達差異進行亞型分組，進而為患者選擇更加合理、特異及有效的治療方式。

2.1 CCA基因高頻突變及臨床意義 研究顯示肝內(nèi)CCA常見的基因突變包括TP53（35%～36%）、IDH1/2（18% ～ 36%）、KRAS（11% ～ 24%）、MCL1（16%～21%）、PTEN（11%）、ARAF（11%）、FGFR2基因融合（13%～16%）以及染色體重構基 因 ARID1A（19% ～ 36%）、BAP1（25%）、PBRM1（11%～17%）；而肝外CCA常見的基因突變包括TP53（45%）、KRAS（40%）、ERBB2（25%）、SMAD4（25%）、FBXW7（15%）、CDKN2A（15%）。一方面，這些基因的突變與患者預后不良密切相關，比如：IDH突變患者3年生存率為33.0%，同時野生型患者的生存率為81.0%（P＜0.050.005）；在肝內(nèi)CCA中存在一個以上染色體重構基因突變（ARID1A、BAP1、PBRM1）的患者3年生存率為47.1% ，而3個基因均未突變的患者生存率為93.3%，同時該基因突變與肝外CCA的骨轉移以及預后不良也密切相關。另一方面，不同分子分型的CCA對放療表現(xiàn)出不同的敏感性，對于靶向治療藥物EGFR、FGFR、C-met、B-RAF、MEK等靶點的抑制劑也顯示出極大的臨床反應差異。因此可以通過這些高頻基因突變對CCA進行分類，指導患者治療，提高患者臨床獲益。

2.2 CCA基因分析研究進展 將轉錄組測序得到的CCA全基因組表達水平結果進行聚類分析發(fā)現(xiàn)，根據(jù)基因表達水平結果將患者分為4組：其中預后最好的為IDH1、NRAS、BAP1、ARID1A低突變以及FGFR2融合基因陰性的肝外CCA患者；其次為TP53、KRAS、SMAD4低突變而BAP1、IDH1、NRAS高突變伴FGFR2融合基因的肝內(nèi)CCA患者；預后最差的患者表現(xiàn)出CCA常見體細胞突變基因、細胞因子活性基因、抗凋亡基因以及免疫檢查點抑制基因的富集；所有患者中免疫檢查點基因表達升高的有45.2%，其中包括對于PD-L1單抗治療反應良好的患者。

Lewis Roberts課題組通過分析肝內(nèi)CCA患者的體細胞突變、RNA表達、DNA復制數(shù)、DNA甲基化狀態(tài)等為患者提供新的分子分類方案。將DNA甲基化水平最低的腫瘤分為第一組，這組腫瘤不僅有野生型的FGFR2、IDH1/2、ARID1A、BAP1、PBRM1基因，同時DNA拷貝數(shù)變化的相關基因都處于沉默狀態(tài)。而顯著高甲基化的腫瘤分為3個亞組：存在染色體缺失的腫瘤為第二組，但是第二組的腫瘤比IDH突變體腫瘤（第四組）顯示出更高程度DNA甲基化水平；第三組含有大多數(shù)存在體細胞拷貝數(shù)變化的腫瘤，同時可以發(fā)現(xiàn)第二組和第三組腫瘤表現(xiàn)出更高頻率的染色質(zhì)重構基因突變比如PBRM1和ARID1A；第四組由所有CCND1基因放大的腫瘤組成，而結果顯示所有的IDH突變、FGFR2基因融合以及大多數(shù)BAP1突變腫瘤都在該組。IDH突變富集的第四組表現(xiàn)出不同的分子特征：染色體重構基因的低表達、線粒體相關基因的高表達、線粒體DNA拷貝數(shù)的升高。盡管由于樣本量的限制，CCA患者分組與預后沒有顯著相關性，但是該方案高度提示IDH突變與CCA患者的蛋白組、轉錄組、基因組等組織學譜變化密切相關。這為CCA分子發(fā)病機制及異質(zhì)性研究提供了新的見解，也為CCA精準治療提供了潛在依據(jù)。

3 CCA系統(tǒng)化療

3.1 CCA術后輔助放化療進展 天津醫(yī)科大學李強指出，由于CCA患者術后復發(fā)率極高，這為應用新輔助治療提供了前題。事實上，對于化療及放療在可切除的CCA患者新輔助治療中的應用還存在較大爭議。一項177位患者的回顧性研究顯示：新輔助化療對于膽囊癌患者獲益有限，卻能顯著降低肝門部膽管細胞癌術后復發(fā)率；但是另一項包含157位患者的回顧性研究顯示：新輔助化療對于膽囊癌或CCA患者遠期生存無顯著影響。李強認為真正能通過新輔助化療獲益的是那些手術切除后殘存腫瘤分類為R0或R1伴有淋巴結轉移的患者，新輔助化療能顯著延長其總生存期并降低局部復發(fā)率。但是由于化療藥物對CCA缺乏特異性，目前僅能通過進展期CCA的臨床數(shù)據(jù)為患者優(yōu)先推薦以氟尿嘧啶或吉西他濱為基礎的化療方案，比如GEMOX、FORFOX4等。

3.2 進展期CCA化療及患者獲益 解放軍第三〇二醫(yī)院肝臟診療與研究中心的陸蔭英在討論中指出，研究早已證實化療能夠使進展期的CCA患者獲益。當前大量臨床試驗證明以氟尿嘧啶或吉西他濱為基礎的聯(lián)合化療方案是進展期CCA患者的首選化療策略，包括：吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑或卡培他濱，卡培他濱聯(lián)合順鉑或奧沙利鉑，氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑或奧沙利鉑，以及單用氟尿嘧啶或卡培他濱或吉西他濱。吉西他濱聯(lián)合氟尿嘧啶方案由于療效有限的同時伴有嚴重毒副作用而被淘汰。對于患者個體而言，須要結合患者CCA具體分子表達的特點及對于化療方案的耐受程度，選擇合適的化療方案，目前患者從化療中能獲得4～9個月的無進展生存期以及9～12個月的總生存期。

4 CCA分子靶向治療機遇與挑戰(zhàn)

4.1 CCA靶向治療新挑戰(zhàn) Lewis Roberts指出結合患者的高頻突變基因選擇個體化的靶向治療可能是未來CCA治療的方向。盡管索拉菲尼是肝細胞癌的一線治療用藥，但是多個臨床試驗證明接受索拉菲尼治療的進展期CCA患者中位無進展生存期為2.3～3.2個月，中位總生存期為4.4～9.0個月，獲益極為有限，且個體差異巨大。美國著名的西南腫瘤研究組將索拉菲尼聯(lián)合厄洛替尼應用于CCA患者，結果顯示對于非選擇性的人群來說，療效并不理想：進展生存期僅2個月，總生存期6個月。這提示我們非選擇性的使用靶向藥物，對于患者獲益極其有限。

一項靶向EGFR和VEGFR的臨床研究表明，貝伐單抗聯(lián)合厄洛替尼治療進展期膽道腫瘤患者的中位無進展生存期為4.4個月，中位總生存期為9.0個月，并且KRAS野生型的患者對于厄洛替尼治療反應更佳。另一項臨床試驗也發(fā)現(xiàn)野生型KRS的CCA患者對于帕尼單抗的療效優(yōu)于突變型KRS的CCA患者。在CCA的臨床試驗中證實卡博替尼對于非選擇性的患者臨床療效有限且毒副作用較大，但是通過選擇MET高表達的患者可以顯著提高患者的臨床獲益。因此，通過基于基因表達水平為患者推薦的個體化靶向治療策略，可明顯延長患者的生存期。

另一方面，針對CCA中突變率最高的IDH1/2、KRAS、ARID1A、BAP1以及FGFR2融合基因，都已開發(fā)出了成熟的靶向抗腫瘤藥物，并且相關臨床試驗均在進行之中，部分藥物（針對IDH1突變的AG-120）已經(jīng)進入Ⅲ期臨床試驗，這也為CCA患者帶來了新的希望。

4.2 瑞戈非尼治療CCA的新希望 北京大學醫(yī)學部的張寧指出2017年ASCO年會中報告了一項瑞戈非尼在膽管癌二線治療中的臨床研究，為CCA患者帶來了新的希望。該研究為一項單臂II期臨床研究，入組患者為年齡＞18歲的組織學/細胞學確診的晚期膽管癌，既往標準化療失敗，ECOG PS 0～1分且肝腎及骨髓功能良好的患者共37例。研究結果顯示，37例患者接受了至少1次瑞戈非尼治療，其中28例可評估療效，部分緩解為3例（10.7%），疾病穩(wěn)定為18例（64.3%），疾病進展為7例（25%），疾病控制率為75%。對于所有37例患者，截至2017年4月15日，中位無進展生存期為3.84個月（95%CI：3.55～9.79），中位總生存期為9.66個月（95%CI：5.55～NA）?？傮w安全性與預期相符，3/4級不良事件的發(fā)生率為40.5%。最常見的毒性為高血壓、低磷血癥、皮疹、手足綜合征及血清膽紅素升高。其中有11例（30.6%）患者須要進行劑量調(diào)整。

該研究結果證實了瑞戈非尼對化療難治性晚期/轉移性膽管癌的療效良好，但藥物相關不良反應較重，同時考慮到入組患者數(shù)量較少，因此具體藥物治療劑量及臨床療效仍需大規(guī)模、多中心臨床試驗確認。

5 CCA預測預后模型

CCA是一種高度異質(zhì)性的腫瘤，不同臨床分期、病理類型的CCA患者預后不同，即使臨床分期和病理類型相近或相同，CCA患者的預后也有較大差異，而這種預后的差異難以用臨床上常用的TNM分期進行解釋。根據(jù)CCA的臨床特點，構建可以結合臨床分期、血清腫瘤學標志物、病理結果和其他風險因素的CCA預測預后模型，對臨床解決CCA患者的個體化治療，預測CCA的療效，個體化判斷CCA預后，最大限度的提高患者整體生存率具有重要且深遠的意義。雖然目前不少關于CCA預測預后模型的報道，但是AUC值均較低，且國際上尚未形成一個系統(tǒng)性的預測CCA預后的模型。

陸蔭英團隊采用統(tǒng)計方法，回顧性隊列分析了2007—2017年于解放軍第三〇二醫(yī)院就診的412例具有病理診斷信息的肝內(nèi)CCA患者的臨床特點，建立了基于年齡、腫瘤最大直徑、淋巴結轉移、前白蛋白、LDH、CA125、CA129及高爾基體蛋白等因素的預測模型。該模型AUC為0.845，且隨著時間增加，模型在驗證集上預測性能的變化趨勢提示此模型能較為準確的預測患者的遠期預后情況。通過該模型的預測值，可將CCA患者按照預測值的大小分為高、中、低危3個不同的組別，高危、中危、低危組1年的中位生存率分別是17.8%、42.2%、85.6%。根據(jù)3組患者的實際1年死亡風險分布，及患者的實際生存曲線，顯示此預測模型具有較好的風險分層能力。最后，針對此模型建立了一套評分尺，可以迅速利用臨床上收集的數(shù)據(jù)，精確地對患者的1年生存率進行預測。臨床醫(yī)師可根據(jù)模型預測的結局，為肝內(nèi)CCA患者選擇合適的治療方案，從而實現(xiàn)患者的個體化治療，提高肝內(nèi)CCA患者生活質(zhì)量。陸蔭英將此模型系統(tǒng)放到肝癌綜合防治網(wǎng)站上，為臨床醫(yī)生及患者提供更多便利。當然，此模型的可靠性仍需多中心大樣本的數(shù)據(jù)進行驗證。

本次論壇通過建立新型、高效、快速轉化的醫(yī)學合作交流平臺，將臨床醫(yī)學、基礎研究、轉化醫(yī)學等學科的優(yōu)秀科學家聚集在一起，共同交流探討更加有效治療CCA、改善患者預后的臨床手段，加強了CCA國內(nèi)外領域的溝通和合作，提高了我國CCA研究及診療水平。各位專家通過交流再次明確CCA是一種發(fā)病機制極為復雜的疾病，目前而言以氟尿嘧啶或吉西他濱為基礎的聯(lián)合化療方案是進展期CCA患者的首選化療策略，能顯著延長患者的生存期。瑞戈非尼的Ⅱ期臨床試驗結果為患者帶來了新的希望，但具體藥物劑量及療效還須要進一步研究證實。未來CCA的治療主要依賴于基因分型指導下的靶向治療，可以提高具體亞型患者治療效果的同時降低患者不良反應，結合高效的預測模型為不同患者提供個體化的醫(yī)療模式，改善患者生活質(zhì)量。

Progress of CCA gene subtype and systemic anti-tumor therapy——Minutes on the First Beijing International Cholangiocarcinoma Summit

cholangiocarcinoma; gene subtype; target therapy; adjuvant chemotherapy; systemic therapy

R575

A

1007-8134(2017)05-0316-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.05.018

國家自然科學基金項目（7172207，81672467）

100039 北京，解放軍第三〇二醫(yī)院肝臟腫瘤診療與研究中心（程家敏、曾珍、李因茵、劉澤、盧姍姍、張翠紅、陸蔭英 ）

陸蔭英，E-mail： luyinying1973@163.com

CHENG Jia-min, ZENG Zhen, LI Yin-yin, LIU Ze, LU Shan-shan, ZHANG Cui-hong, LU Yin-ying*Comprehensive Liver Cancer Center, 302 Military Hospital of China, Beijing 100039, China

*Corresponding author, E-mail: luyinying1973@163.com

（2017-10-06收稿 2017-10-22修回）

（本文編輯 趙雅琳）