毛勝　袁喬

[摘要] 目的 探討急性腦出血患者存在哪些相關(guān)的危險(xiǎn)因素易導(dǎo)致消化道出血（GH）。方法 根據(jù)嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選出271例腦出血患者作為研究對(duì)象，并根據(jù)是否合并GH，把患者分為兩組；同時(shí)對(duì)兩組患者7個(gè)方面的指標(biāo)進(jìn)行觀察，收集相關(guān)數(shù)據(jù)并進(jìn)行單因素分析和多因素logistic回歸分析，以探討7個(gè)因素中哪些是導(dǎo)致急性腦出血患者易并發(fā)GH的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示腦出血部位、腦出血原因、腦出血量和GCS評(píng)分是潛在的急性腦出血并發(fā)GH的危險(xiǎn)因素。多因素logistic回歸分析顯示，腦出血部位、GCS評(píng)分是急性腦出血并發(fā)GH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 對(duì)于急性腦出血患者，出血原因、出血量、出血部位、GCS評(píng)分，是判斷其并發(fā)GH可能性大小的重要因素。對(duì)于出血量較大，部位靠近丘腦、腦干等邊緣系統(tǒng)者，GCS評(píng)分較低者應(yīng)積極用PPI治療，預(yù)防GH的發(fā)生，可改善患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 急性腦出血；消化道出血；危險(xiǎn)因素

[Abstract] Objective To investigate the risk factors which make the acute cerebral hemorrhage patients easily lead to gastrointestinal bleeding （GH）. Method According to strict diagnostic criteria， screening out of 271 cases of cerebral hemorrhage for the study. Based on a merger of GH， the patients were divided into two groups； univariate indicators of two groups of patients were simultaneously observed in seven areas， and collect relevant data for analysis and multivariate logistic regression analysis to investigate the seven factors， which is a risk factor in patients with acute cerebral hemorrhage easily complicated by the GH. Results Univariate analysis showed that cerebral hemorrhage site， cerebral hemorrhage causes cerebral hemorrhage and GCS score was the potential risk factor for acute cerebral hemorrhage of GH. Multivariate logistic regression analysis showed that cerebral hemorrhage site， GCS score were the independent risk factors for acute cerebral hemorrhage of GH. Conclusion For patients with acute cerebral hemorrhage， bleeding causes bleeding， the bleeding site and GCS score are the important factors in judging the possibility of concurrent GH. For cerebral hemorrhage patients， the sizes of bleeding， the site near the thalamus， brain stem and other limbic system， and lower GCS score is more likely to lead to GH， so PPI should be actively used in advance to treat or prevent the occurrence of GH while it could improve the prognosis of intracerebral haemorrhage patients.

[Key words] acute cerebral hemorrhage； gastrointestinal bleeding； risk factors

急性腦出血是神經(jīng)系統(tǒng)一種嚴(yán)重的疾病，有較高的致死率、致殘率，預(yù)后較差；Cushing潰瘍導(dǎo)致的消化道出血是急性腦出血的并發(fā)癥之一，發(fā)生率達(dá)48.3%，死亡率高達(dá)87.9%[1]。因此盡早識(shí)別和預(yù)防腦出血患者并發(fā)的消化道出血（gastrointestinal haemorrhage，GH）可以降低患者的死亡率[2]。本研究回顧分析了在神經(jīng)外科住院的271例腦出血患者的臨床資料，探討急性腦出血并發(fā)GH的危險(xiǎn)因素，為臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)和防治GH，改善患者預(yù)后提供借鑒。

1. 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2014年4月在神經(jīng)外科住院治療的271例急性腦出血患者作為研究對(duì)象，其中男178例，女93例，年齡23歲～82歲，平均58.86±10.57歲。

1.2 研究方法

1.2.1 入選條件：腦出血經(jīng)病史分析、體格檢查及頭顱CT檢查確診。并排除近期有消化性潰瘍活動(dòng)或出血者；正在使用抗凝劑或抗血小板藥物或非甾體類藥物者；有凝血功能障礙或嚴(yán)重肝腎疾病者。

GH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①嘔吐物或胃管引流物為血性、咖啡色或隱血試驗(yàn)陽性。②柏油樣便、黑便或糞便隱血試驗(yàn)陽性。

1.2.2 觀察指標(biāo)：收集研究對(duì)象入院6小時(shí)內(nèi)，做手術(shù)者還需收集術(shù)后2小時(shí)內(nèi)的數(shù)據(jù)，包括性別、年齡、腦出血部位、腦出血原因、腦出血量、GCS評(píng)分、治療方式、胃液和糞便的隱血試驗(yàn)結(jié)果。腦出血量分為少量（﹤20ml）、中量（20～40ml）、大量（﹥40ml）。GCS評(píng)分分為低（﹤6）、中（6～12）、高（﹥12）。治療方式根據(jù)患者病情，由專家組決定采取手術(shù)治療還是保守治療；對(duì)于手術(shù)患者，圍手術(shù)期常規(guī)使用PPI制劑7～12天，對(duì)于保守治療者則依據(jù)患者病情決定是否用PPI治療。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析：使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（`x±s）表示，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用c2檢驗(yàn)；先進(jìn)行單因素分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素logistic回歸分析，篩選出獨(dú)立危險(xiǎn)因素；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 結(jié)果：最終根據(jù)入選條件共納入271例急性腦出血患者作為研究對(duì)象，其中并發(fā)GH的有124例，占45.75%，未發(fā)生GH的147例，占54.25%（見表1）。

2.1 單因分析結(jié)果（見表2）：通過對(duì)觀察對(duì)象5個(gè)方面與GH發(fā)生率間關(guān)系的單因分析，我們發(fā)現(xiàn)腦出血量、出血原因及GCS評(píng)分在GH發(fā)生組和不發(fā)生組有明顯差異（P<0.05）。腦出血量較多者、GCS評(píng)分較低者、非外傷性腦出血者發(fā)生GH的概率更高；同時(shí)，我們分析發(fā)現(xiàn)非外傷性腦出血患者較外傷性腦出血者年齡更大，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表4）。在腦出血發(fā)生的6個(gè)部位中（見表3），基底節(jié)、腦干、丘腦、小腦出血發(fā)生GH的比例較高，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 多因分析結(jié)果（見表5）：將單因分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的4個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦出血部位（OR值0.162，P值0.026，95%CI 0.033～0.808）、GCS評(píng)分（OR值1.739，P值0.000，95%CI 1.512～2.001）是腦出血并發(fā)GH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3. 討論：

GH對(duì)于急性腦卒中、腦外傷或其他嚴(yán)重的疾病來說都是一種重要的嚴(yán)重并發(fā)癥。1932年Cushing報(bào)道11例腦腫瘤術(shù)后患者發(fā)生消化性潰瘍、出血或穿孔的病例，后來所有由顱內(nèi)病變導(dǎo)致的消化道潰瘍都稱為Cushing潰瘍[3]。Cushing潰瘍是神經(jīng)系統(tǒng)受到應(yīng)激原刺激后而發(fā)生的一種病理反應(yīng)，機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)被打破導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)[4]，從而引起胃黏膜糜爛、出血形成潰瘍[5]。急性腦出血并發(fā)GH后，其死亡率可增高[6]。因此早期診斷并治療GH可有效降低患者的死亡率，改善預(yù)后。本研究通過對(duì)271例患者病情的分析研究，探討腦出血并發(fā)GH的危險(xiǎn)因素，為防治GH提供依據(jù)。

3.1 出血原因與GH發(fā)生

急性腦出血大致可分為外傷性和非外傷性二種。外傷性腦出血原因主要是頭顱受外力打擊或撞擊，非外傷性腦出血原因主要是高血壓、腦動(dòng)脈硬化。但不論是那種原因，急性腦出血均是一種嚴(yán)重的疾病，不僅可以導(dǎo)致腦組織受壓、水腫、壞死，而且可使交感神經(jīng)興奮及腎上腺素分泌過多，從而導(dǎo)致腹腔動(dòng)脈系統(tǒng)尤其胃腸血管收縮，使胃腸黏膜處于缺血狀態(tài)，同時(shí)血管內(nèi)壓力升高易使血管破裂出血，最終導(dǎo)致GH發(fā)生[7]。本研究顯示非外傷性腦出血患者更易發(fā)生GH且年齡更大（表2、4）原因可能與非外傷性腦出血患者年齡較大，多伴有高血壓、動(dòng)脈硬化等多種基礎(chǔ)疾病，且在應(yīng)激狀態(tài)下血壓將更高，將刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)分泌兒茶酚胺增加，引起內(nèi)臟血管收縮，胃黏膜缺血缺氧，從而導(dǎo)致消化道黏膜受損，發(fā)生糜爛、缺血，而導(dǎo)致GH。

3.2 出血部位與GH發(fā)生

有研究表明腦出血部位與GH的發(fā)生率密切相關(guān)，出血部位越靠近丘腦、腦干、小腦越容易發(fā)生GH[7]，因?yàn)橄虑鹉X、腦干與邊緣葉系統(tǒng)密切聯(lián)系，共同調(diào)節(jié)胃腸活動(dòng)，一旦這些部位部位受到損傷或壓迫，就會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)體液紊亂、交感神經(jīng)興奮及腎上腺素分泌過多，迷走神經(jīng)核受刺激，繼而造成胃黏膜血管收縮，胃酸、胃蛋白酶分泌增多，導(dǎo)致胃黏膜損傷[8]。本研究結(jié)果符合這一觀點(diǎn)。

3.3 出血量與GH發(fā)生

本研究顯示腦出血量與GH發(fā)生有關(guān)，并發(fā)GH者腦出血量高于未出現(xiàn)GH者。原因可能為：出血量越大，腦水腫越嚴(yán)重，顱內(nèi)壓越高，更易導(dǎo)致下丘腦、腦干、腦中線結(jié)構(gòu)等受壓，從而引起胃腸神經(jīng)—內(nèi)分泌功能失調(diào)，使胃黏膜容易損傷[8]導(dǎo)致GH。

3.4 GCS評(píng)分與GH發(fā)生

本研究發(fā)現(xiàn)GCS評(píng)分與GH發(fā)生有明顯的相關(guān)性，GCS評(píng)分越低越容易導(dǎo)致GH發(fā)生。相關(guān)研究顯示GCS評(píng)分越低意識(shí)障礙程度越高，并發(fā)GH的概率越大[9]。GCS評(píng)分是判斷腦出血患者意識(shí)障礙嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，也是評(píng)價(jià)預(yù)后的重要指標(biāo)。GCS低于10分可作為ICU患者應(yīng)用呼吸機(jī)的指標(biāo)之一，也是腦損傷患者插胃管的指標(biāo)之一[10]，且GCS低于10分時(shí)，胃排空延遲，胃滯留加重，胃酸分泌增加，因此GCS評(píng)分越低，尤其是低于10分時(shí)GH的發(fā)生率明顯上升[11]。

3.5 治療方式與GH發(fā)生

對(duì)急性腦出血的治療分為手術(shù)與非手術(shù)二種。目前認(rèn)為，患者無意識(shí)障礙時(shí)多無需手術(shù)；有明顯意識(shí)障礙、腦疝尚不明顯時(shí)，手術(shù)治療明顯優(yōu)于非手術(shù)治療；深昏迷、雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大、生命體征趨于衰竭者，內(nèi)外科治療方法均不理想[12]。復(fù)雜的大手術(shù)也是導(dǎo)致GH的原因之一[13]。本研究顯示手術(shù)與非手術(shù)組GH的發(fā)生率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）?？赡芘c我們?cè)趪中g(shù)期常規(guī)使用PPI制劑提前預(yù)防GH有關(guān)。有研究表明對(duì)腦出血者術(shù)前預(yù)防性予奧美拉唑靜注，術(shù)后繼續(xù)使用奧美拉唑可以提高胃液PH值，可有效降低GH合并出血的發(fā)生率[6]。本研究結(jié)果支持這一觀點(diǎn)，并肯定PPI在降低急性腦出血需手術(shù)患者的GH發(fā)生率方面有積極作用。但有學(xué)者認(rèn)為過度使用PPI會(huì)增加感染、電解質(zhì)紊亂、血小板減少等副作用，并增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此不贊成任何腦出血患者都預(yù)防性使用PPI或H2R阻滯劑等藥物[4]。雖然有爭論，但目前多數(shù)學(xué)者仍肯定對(duì)于圍手術(shù)期患者及高血壓、重型顱腦損傷患者預(yù)防性使用PPI的必要性。

綜上所述，對(duì)于急性腦出血患者而言，腦出血原因、腦出血量、腦出血部位、GCS評(píng)分，尤其是后兩者是判斷GH發(fā)生可能性大小的重要因素，應(yīng)引起充分重視。尤其對(duì)于有其他心血管基礎(chǔ)疾病，出血量較大，出血部位靠近丘腦、腦干及邊緣系統(tǒng)，或GCS評(píng)分較低者，尤其低于8分時(shí)[14]或需要手術(shù)治療的腦出血患者都可預(yù)防性使用PPI制劑，可防止GH的發(fā)生，阻止病情加重。

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