孫耀光 焦 鵬 佟宏峰 田文鑫 吳青峻 馬 超

(北京醫(yī)院胸外科 國家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730)

·臨床研究·

單孔與兩孔胸腔鏡肺葉切除治療肺癌的對比研究

孫耀光*焦 鵬 佟宏峰 田文鑫 吳青峻 馬 超

(北京醫(yī)院胸外科 國家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730)

目的 探討單孔與兩孔胸腔鏡肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃手術(shù)治療肺癌的安全性和臨床效果。 方法選擇2014年10月～2015年11月同一術(shù)者同期實(shí)施胸腔鏡肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃手術(shù)治療的肺癌患者179例，單孔組86例，兩孔組93例?；仡櫺员容^2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后前3天引流量、胸腔引流時間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)站數(shù)、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥、住院費(fèi)用、術(shù)后第3天及術(shù)后1個月疼痛評分等。 結(jié)果 2組手術(shù)均順利完成，均無增加操作孔或中轉(zhuǎn)開胸病例。2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胸腔引流量、引流時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥及住院費(fèi)用均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、站數(shù)，N2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、站數(shù)亦均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。單孔組術(shù)后第3天及術(shù)后1個月疼痛評分低于兩孔組[術(shù)后3天(24.9±10.7)分 vs. (32.9±17.6)分，t=-3.696,P=0.000；術(shù)后1個月(12.0±8.5)分 vs. (17.3±12.3)分，t=-3.395，P=0.001]。 結(jié)論 單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)能夠很好地保護(hù)胸壁肌肉、肋間神經(jīng)及血管，降低手術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，是一種安全、有效的肺癌根治性手術(shù)方式。

單孔； 電視胸腔鏡手術(shù)； 肺癌； 肺葉切除術(shù)

早在2006年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)的肺癌臨床實(shí)踐指南就已經(jīng)將胸腔鏡肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)作為早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式之一，從而確立了胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)在肺癌治療中的地位。但是在不同的醫(yī)學(xué)中心，胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的技術(shù)操作有所不同，目前國內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)最常用的方法是“三孔法”，即腔鏡孔、主操作孔和一個副操作孔。隨著腔鏡操作技術(shù)的普及和成熟，為了最大限度地降低手術(shù)創(chuàng)傷，很多學(xué)者做進(jìn)一步減少胸壁創(chuàng)傷的探索，近年來開展了兩孔(又稱單操作孔)[1～3]及單孔VATS肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃手術(shù)，但關(guān)于這兩種術(shù)式的對比研究報道較少。本研究回顧性分析2014年10月～2015年11月同一術(shù)者完成的單孔與兩孔胸腔鏡肺葉切除及系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃手術(shù)179例，比較2種手術(shù)方式的臨床效果和安全性?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢或術(shù)中冰凍病理證實(shí)為肺癌，由同一術(shù)者完成單孔法或兩孔法胸腔鏡肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，并有完整的隨訪資料。

2015年4月前以兩孔手術(shù)為主，以后單孔手術(shù)逐漸增加，單孔組86例，兩孔組93例。2組一般資料比較見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

FEV1：forced expiratory volume in one second一秒用力呼氣量；LUL：left upper lobe左肺上葉；LLL：left lower lobe左肺下葉；RUL：right upper lobe右肺上葉；RML：right middle lobe右肺中葉；RLL：right lower lobe 右肺下葉

1.2 手術(shù)方法

均采用側(cè)臥及胸部折刀位，雙腔氣管插管，靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中對側(cè)單肺通氣。單孔組的切口位于腋前線與腋中線之間第4或第5肋間(通常上葉切除取第4肋間，下葉取第5肋間)，切口長3～5 cm，選用彎桿的手術(shù)器械，胸腔鏡下直線切割縫合器選用頭部可旋轉(zhuǎn)的類型(Endo-GIA Universal Stapler，Covidien)；兩孔組的腔鏡孔一般選擇腋中線第8肋間，操作孔位于腋前線第3、4或5肋間(通常上葉切除選用第3、4肋間，下葉選用第4、5肋間)長2～4 cm，選用普通的直桿或彎桿的手術(shù)器械，直線切割縫合器采用普通的頭部不可旋轉(zhuǎn)或者可旋轉(zhuǎn)的類型(Endo-GIA Stapler，Covidien)。2組均依據(jù)NCCN的肺癌臨床實(shí)踐指南實(shí)施解剖性肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，包括肺門淋巴結(jié)及縱隔至少三站淋巴結(jié)。2組術(shù)中常規(guī)留置粗、細(xì)引流管各1根，一根28Fr引流管向頭側(cè)放置到胸膜頂，一根14～18Fr引流管向腹側(cè)放置到肋膈角，2根引流管單孔組從切口引出，兩孔組從腔鏡孔引出。

1.3 觀察指標(biāo)及數(shù)據(jù)采集

包括手術(shù)時間，術(shù)中出血量；清掃淋巴結(jié)數(shù)目、站數(shù)，根據(jù)術(shù)中淋巴結(jié)分組清掃和術(shù)后病理結(jié)果統(tǒng)計；術(shù)后3天胸腔引流量及引流管留置時間(拔管指征：24小時內(nèi)肺部無漏氣或引流液顏色逐漸呈淡黃色，引流量<200 ml/d，復(fù)查胸片肺膨脹良好)；術(shù)后并發(fā)癥，包括術(shù)后新發(fā)的心房纖顫、肺不張、呼吸衰竭、深靜脈血栓(DVT)、乳糜胸、胸腔感染等，住院費(fèi)用，術(shù)后住院時間(拔除引流管后即可出院)；術(shù)后第3天及術(shù)后1個月的疼痛評分，由同一人員詢問患者后評價并記錄，采取疼痛評分表，從不疼的0分到難以忍受的100分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

179例肺癌患者均順利完成胸腔鏡下解剖性肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，無增加操作孔，無中轉(zhuǎn)開胸，無圍手術(shù)期死亡。2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后前3日胸腔引流量、引流管留置時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥和住院費(fèi)用均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，2組清掃淋巴結(jié)的數(shù)量、站數(shù)，清掃N2組淋巴結(jié)數(shù)量、站數(shù)也無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。但術(shù)后第3天以及術(shù)后1個月疼痛評分單孔組優(yōu)于兩孔組(P<0.05)。見表2～4。

表2 2組手術(shù)結(jié)果比較

表3 2組術(shù)后病理及清掃淋巴結(jié)的結(jié)果比較

表4 2組術(shù)后疼痛評分比較

3 討論

早在2003年Migliore[4]就首次報道了單孔胸腔鏡(single-trocar VATS)技術(shù)，但僅應(yīng)用于比較簡單的胸膜相關(guān)疾病(如胸膜良、惡性結(jié)節(jié)，胸腔積液和膿胸)的診斷與治療。2004年Rocco等[5]報道應(yīng)用單孔VATS(uniportal VATS)技術(shù)行肺楔形切除術(shù)。2005年Jutley等[6]報道應(yīng)用單孔和三孔胸腔鏡行自發(fā)性氣胸的手術(shù)治療，結(jié)果顯示單孔組術(shù)后早期及術(shù)后1年的疼痛及感覺異常指數(shù)均較三孔組輕。目前普遍認(rèn)為單孔VATS手術(shù)只需要一個切口，與多孔VATS手術(shù)相比，能最大限度地減輕胸壁損傷[7]。2011年西班牙Gonzalez等[8]首次報道單孔VATS肺葉切除手術(shù)，之后他應(yīng)用單孔胸腔鏡施行了更為復(fù)雜的全肺切除、支氣管肺動脈雙袖式成形、Pancoast瘤切除、胸腺腫瘤切除等手術(shù)[9，10]。2015年中國臺灣Wang等[11]對比單孔與傳統(tǒng)多孔胸腔鏡肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，結(jié)果顯示2組在住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差異，但單孔胸腔鏡手術(shù)時間更短，術(shù)中出血更少，清掃淋巴結(jié)數(shù)量更多，均有統(tǒng)計學(xué)意義。

目前已經(jīng)有很多醫(yī)學(xué)中心[12，13]應(yīng)用單孔VATS進(jìn)行肺葉切除或肺段切除手術(shù)治療肺癌，認(rèn)為單孔胸腔鏡手術(shù)除了創(chuàng)傷小、恢復(fù)迅速之外，與傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)相比，還有一個較為突出的優(yōu)點(diǎn)：視野與器械在同一投射面，視覺縱深性較好，更易判斷操作距離，更接近傳統(tǒng)的開胸操作，因此認(rèn)為單孔比三孔胸腔鏡手術(shù)更容易由開胸手術(shù)過渡而來，學(xué)習(xí)曲線更短[14]。

目前大多數(shù)文獻(xiàn)只限于將單孔法與傳統(tǒng)三孔法進(jìn)行比較，我們將單孔法與兩孔法(單操作孔)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后前3日胸腔引流量、引流管留置時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥和住院費(fèi)用均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，2組清掃淋巴結(jié)數(shù)量、站數(shù)，清掃N2組淋巴結(jié)數(shù)量、站數(shù)也無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。但是術(shù)后第3天以及術(shù)后1個月疼痛評分單孔組均優(yōu)于兩孔組(P<0.05)，與Ng[15]的報道相符。可能的原因是：①單孔法減少一個切口，減少一個肋間神經(jīng)損傷；②兩孔法的腔鏡觀察孔一般位于鎖骨中線第8肋間，該肋間神經(jīng)會受到胸腔鏡桿損傷，尤其是肋間隙較狹窄者術(shù)后疼痛更加明顯，而單孔胸腔鏡手術(shù)器械及胸腔鏡桿均垂直進(jìn)出胸腔，對肋間神經(jīng)沒有明顯的擠壓和損傷。

結(jié)合我們單孔胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的經(jīng)驗，單孔胸腔鏡切口設(shè)計總體遵循傳統(tǒng)胸腔鏡切口的設(shè)計原則，同時取消腋后線的副操作孔和胸腔鏡觀察孔，將主操作孔下移1～2個肋間，位于腋前線和腋中線之間。我們的體會是：①切口大小和位置的選擇應(yīng)該因人而異，充分考慮患者的體型、胸廓形狀(如桶狀胸等)、病灶部位和大小、侵犯周圍組織的情況等。由于所有操作器械都要經(jīng)過單一切口，切口比兩孔法的操作孔增大1 cm。②盡可能選擇較細(xì)的胸腔鏡(如Storz直徑5 mm 30°腔鏡)，同時使用帶有吸引功能的電鉤，可以節(jié)省更多切口空間。③選擇彎曲的操作器械和頭部可彎曲旋轉(zhuǎn)的直線切割縫合器，可以明顯減少器械之間的干擾。④切口距病灶不宜太近，我們多選擇腋中線和腋前線之間第4、5或6肋間，如果切口距離病灶或者操作部位較近，當(dāng)2～3種操作器械進(jìn)入時，操作空間較小，器械之間容易相互干擾，而且直線切割縫合器無法張開。⑤單孔胸腔鏡對扶鏡助手的要求比較高，胸腔鏡桿在切口的滑動有時會影響術(shù)者操作，我們的經(jīng)驗是用一根普通7號絲線或棉線帶繞鏡桿一周，將鏡桿固定在背側(cè)，可減少術(shù)中鏡桿與器械互相干擾的問題，降低鏡頭晃動，并降低扶鏡助手的難度。

我們認(rèn)為，單孔胸腔鏡肺葉切除手術(shù)安全性高，而且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后疼痛輕于傳統(tǒng)兩孔胸腔鏡手術(shù)，手術(shù)切除的范圍、淋巴結(jié)清掃情況與傳統(tǒng)的胸腔鏡無差異，是一種安全、可靠、創(chuàng)傷更小的手術(shù)方式，將來有可能成為胸腔鏡手術(shù)發(fā)展的趨勢。

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2 初向陽，薛志強(qiáng)，劉 毅，等.單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的臨床研究.中華胸心血管外科臨床雜志，2012,19(2)：113-115.

3 徐 凱，謝宏亞，馬海濤，等.單操作孔電視胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)47例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2015,15(11)：995-997.

4 Migliore M.Efficacy and safety of single-trocar technique for minimally invasive surgery of the chest in the treatment of noncomplex pleural disease.J Thorac Cardiovasc Surg,2003,126(5)：1618-1623.

5 Rocco G,Martin-Ucar A,Passera E.Uniportal VATS wedge pulmonary resections.Ann Thorac Surg,2004,77(2):726-728.

6 Jutley RS,Khalil MW,Rocco G.Uniportal vs standard three-port VATS technique for spontaneous pneumothorax:comparison of post-operative pain and residual paraesthesia.Eur J Cardiothorac Surg,2005,28(1):43-46.

7 Tamura M,Shimizu Y,Hashizume Y.Pain following thoracoscopic surgery:retrospective analysis between single-incision and three-port video-assisted thoracoscopic surgery.J Cardiothorac Surg,2013,8:153.

8 Gonzalez D,Paradela M,Garcia J,et al.Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy.Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,12(3)：514-515.

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10 Gonzalez-Rivas D,Delgado M,Fieira E,et al.Double sleeve uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy for non-small cell lung cancer.Ann Cardiothorac Surg,2014,3(2):E2.

11 Wang BY,Liu CY,Hsu PK,et al.Single-incision versus multiple-incision thoracoscopic lobectomy and segmentectomy:a propensity-matched analysis.Ann Surg,2015,261(4):793-799.

12 Liu CY,Lin CS,Shih CH,et al.Single-port video-assisted thoracoscopic surgery for lung cancer.J Thorac Dis,2014,6(1):14-21.

13 張瑞杰，蔡奕欣，張 霓，等.3 cm單孔胸腔鏡在解剖性肺段切除術(shù)中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2016,16(1)：52-56.

14 Bertolaccini L,Rocco G,Viti A,et al.Geometrical characteristics of uniportal VATS.J Thorac Dis,2013,5(Suppl 3):S214-S216.

15 Ng CS.Uniportal VATS in Asia. J Thorac Dis, 2013,5(Suppl 3):S221-S225.

(修回日期：2016-09-29)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Efficacy and Safety of Single-port Versus Two-port Video-assisted Thoracoscopic Lobectomy for Lung Cancer

SunYaoguang,JiaoPeng,TongHongfeng,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,BeijingHospital,NationalCenterofGerontology,Beijing100730,China

SunYaoguang,E-mail:sunyaoguang@hotmail.com

Objective To evaluate the efficacy and safety of single-port and two-port video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) of lobectomy and systematic lymph nodes dissection for lung cancer. Methods A total of 179 patients who were diagnosed as primary lung cancer were given lobectomy and systematic lymph nodes dissection from October 2014 to November 2015 in our hospital, including 86 patients via a single port and 93 patients via two ports. All the operations were performed by the same surgical team. The data of operative duration, intra-operative blood loss, three-day drainage volume, duration of drainage, numbers and stations of lymph nodes dissected, hospital stay, hospitalization expenses, complications, and postoperative pain scores on the third day and the first month after operation were compared statistically. Results The operations of the two groups were uneventfully finished. No statistical differences were found in operative duration, intra-operative blood loss, duration and volume of chest drainage, hospital stay, hospitalization expenses and complications between the single-port group and two-port group (P>0.05). There were no significant differences between the two groups in numbers and stations of lymph nodes or N2 lymph nodes dissected (P>0.05). The postoperative pain scores on the third day and the first month after operation were lower in single-port group than those in two-port group [3-day: (24.9±10.7) points vs. (32.9±17.6) points,t=-3.696,P=0.000; 1-month: (12.0±8.5) points vs. (17.3±12.3) points,t=-3.395,P=0.001]. Conclusions Single-port thoracoscopic lobectomy with systematic lymph node dissection for lung cancer can protect thoracic wall muscles, intercostal nerves and vessels. This surgery can reduce surgical trauma and pain, and has a good curative effect as compared to two-port thoracoscopic lobectomy.

Single-port； Video-assisted thoracoscopic surgery； Lung cancer； Lobectomy

A

1009-6604(2017)03-0224-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.03.009

2016-03-02)

*通訊作者，E-mail:sunyaoguang@hotmail.com