屈文枝

（廣西南寧市第九人民醫(yī)院外一科，廣西 南寧 530409）

肝膽外科手術(shù)后并發(fā)膽漏的臨床原因分析及處理對策

屈文枝

（廣西南寧市第九人民醫(yī)院外一科，廣西 南寧 530409）

目的 對肝膽外科手術(shù)后并發(fā)膽漏的臨床常見原因展開分析，討論有效的處理對策。方法 在2010年10月至2016年6月于我院接受肝膽外科手術(shù)治療的患者中選取200例，觀察術(shù)后并發(fā)膽漏患者的手術(shù)部位、治愈數(shù)量、治愈時間，分析發(fā)生膽漏的原因，給予相應(yīng)的解決措施，評價其治療效果。結(jié)果 發(fā)生膽漏的主要原因有醫(yī)務(wù)人員操作技術(shù)不嫻熟、T管放置不合理、膽管未予結(jié)扎或扎線脫落、創(chuàng)面滲漏、患者自身缺陷如年紀(jì)大、營養(yǎng)差等。在15例術(shù)后并發(fā)膽漏患者中有13例于住院期間完成膽漏治療，有2例帶管出院，均在11～65 d痊愈，治療總有效率為100%。結(jié)論 肝膽外科手術(shù)后并發(fā)膽漏的原因較多，需要有針對性地給予相應(yīng)處理，積極采取預(yù)防措施是避免并發(fā)膽漏重要方法。

肝膽外科手術(shù)；膽漏；原因分析；并發(fā)癥，對策

膽漏是指膽汁或含膽汁的混合液通過非正常途徑流出膽管系統(tǒng)的現(xiàn)象，是肝膽外科手術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率較高。膽漏的發(fā)生增加了患者的痛苦，延長了患者康復(fù)和住院的時間，增加了醫(yī)療費用[1]。不及時有效展開治療會導(dǎo)致其持續(xù)惡化引發(fā)更嚴(yán)重的并發(fā)癥，對患者的生命安全造成威脅，對膽道與其相鄰臟器進行的所有手術(shù)都可能引起膽漏發(fā)生，在肝膽外科手術(shù)的膽道切開、顯露、引流及縫合的操作過程中，由于操作不當(dāng)、手法粗劣等原因極易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)膽漏[2]。因此，在臨床上要對膽漏高度重視，積極探索研究有效的處理措施。本次研究通過對200例患者中并發(fā)膽漏患者臨床資料的回顧性分析，簡單分析膽漏發(fā)生的常見原因，并總結(jié)出處理策略，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2010年10月至2016年6月在我院接受肝膽外科手術(shù)患者200例，其中男性128例，女性72例，年齡23～81歲，平均年齡（52±8.5）歲，對并發(fā)膽漏患者進行觀察，主要臨床表現(xiàn)為局限性或者彌漫性腹膜炎、腹腔引流出過多膽汁。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：肝膽外科手術(shù)后腹腔引流管連續(xù)3 d有膽汁引出，每天膽汁引流量＞100 mL；B超或CT提示腹腔、膈肌下有積液；有腹痛、畏寒、發(fā)熱及腹膜炎體征。

1.2 治療方法：給予所有膽漏患者營養(yǎng)支持和抗感染或補充人血白蛋白等治療，維持患者水電解質(zhì)平衡。對未拔除腹腔引流管的患者，保持有效充分引流膽汁，引流期間患者可飲食加強營養(yǎng)；B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)肝下或腹腔積液體，積液量不多，腹膜炎輕微的根據(jù)引流液細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果，合理使用抗生素，同時負(fù)壓引流，引流量逐步減少后，改為常規(guī)引流治療。對已經(jīng)拔除腹腔引流管的患者，腹膜炎體征嚴(yán)重或者全身中毒現(xiàn)象明顯者要再次手術(shù)沖洗置人引流管，術(shù)后初期進行負(fù)壓引流，待流量逐漸減少之后，轉(zhuǎn)換為常規(guī)引流。對于膽腸吻合膽漏患者以及膽囊管殘端導(dǎo)致彌漫性腹膜炎的患者也需再次手術(shù)，膽囊管殘端牢靠結(jié)扎；進行腹腔引流，重置T管。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察15例膽漏患者手術(shù)部位、治愈數(shù)量、治愈時間。

1.4 療效評價：超過3 d引流管無膽汁流出、無腹痛、無畏寒、發(fā)熱、無腹膜炎體征可判定為治愈[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：將數(shù)據(jù)納入SPSS19.0統(tǒng)計軟件中進行分析，計數(shù)資料比較采用χ2比較，以率（%）表示，計量資料比較采用t檢驗，并以表示，若（P＜0.05）則差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 原因分析：在15例肝膽外科手術(shù)后并發(fā)膽漏中，有5例（33.33%）是由于醫(yī)務(wù)人員操作技術(shù)不嫻熟造成的，如T管放置不正確、不合理、T管處縫合不嚴(yán)密或炎癥水腫明顯、膽管未予結(jié)扎，鈦夾鉗夾閉不全，有6例（40.0%）是因為膽管扎線脫落導(dǎo)致的，有4例（26.67%）是因為患者自身體質(zhì)體質(zhì)弱，體質(zhì)差或疾病因素所致。

2.2 治療效果：在接受肝膽外科手術(shù)的200例患者中，有15例在術(shù)后并發(fā)膽漏。其中8例患者行負(fù)壓或者常規(guī)引流處理后（10.5±0.8）d治愈，5例患者行手術(shù)引流后（13.6±1.2）d治愈。有2例患者帶管出院，通過隨訪得知，均在1～1.5個月痊愈，平均痊愈時間（1.25±0.25）個月。治療總有效率為100%，治愈時間11～65 d，平均治愈時間（38± 2.5）d。

2.2 手術(shù)部位與并發(fā)膽漏的關(guān)系：從手術(shù)部位來看：膽部手術(shù)156例，并發(fā)膽漏12例，發(fā)生率為7.69%。其中膽總管切開術(shù)5例，膽囊切除術(shù)3例，開腹膽囊切除+膽管探查術(shù)后3例，膽腸吻合術(shù)后1例。肝部手術(shù)44例，并發(fā)膽漏3例，發(fā)生率為6.28%。外傷性肝破裂術(shù)后并發(fā)膽漏3例。不同手術(shù)部位并發(fā)膽漏的概率對比，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

3 討 論

膽漏是肝膽外科手術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)的并發(fā)癥。如果治療不及時，將會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。膽漏的臨床癥狀有腹痛、發(fā)熱等現(xiàn)象，但診斷膽漏通常是根據(jù)引流液的數(shù)值和顏色，引流液＞300 mL/d說明很有可能發(fā)生膽漏；用腹水稀釋膽汁后顏色呈現(xiàn)昏黃色，表明可能發(fā)生感染，必須及時采取相應(yīng)的措施[4]。

表1 不同部位手術(shù)后并發(fā)膽漏的比較

在本次研究中，通過對200例患者臨床資料的分析可以發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、手術(shù)部位對膽漏的發(fā)生并沒有直接影響，而術(shù)者的技術(shù)熟練程度對膽漏的影響較大。

在臨床上膽漏并不能完全被避免，但可以積極采取相應(yīng)措施進行防治。首先要仔細(xì)觀察傷口，盡早診斷，一旦確診立即展開治療；手術(shù)操作者需提升自己的臨床經(jīng)驗及操作技術(shù)，盡可能減少手術(shù)中對膽管的損傷；同時加強抗感染治療的水平，并給患者提供足夠的營養(yǎng)支持。還需注意的是：探查膽總管時，盡量避免解剖操作損傷膽管血管；切口縫合不可過密；選擇T管應(yīng)以膽總管內(nèi)徑為根據(jù)，選擇小于膽總管內(nèi)徑的，在使用前進行修剪，且在固定后反復(fù)對其松緊度以及滲漏情況進行檢查[5]。術(shù)后，給予患者營養(yǎng)支持，平衡電解質(zhì)，保肝抗感染，同時通過生長抑素、生長激素序貫療法加速蛋白質(zhì)合成，促進組織修復(fù)和漏口愈合、提升機體免疫能力[6]。

肝膽外科手術(shù)后并發(fā)膽漏加大了患者的痛苦，延長了患者康復(fù)和住院時間，增加了醫(yī)療成本。若治療不及時還會引發(fā)更嚴(yán)重的并發(fā)癥，威脅患者的生命安全。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)疑似膽漏情況時，確定是否出現(xiàn)膽漏、膽漏部位以及膽漏原因。對于肝總管或膽總管有明顯損傷的患者，需要進行剖腹探查，設(shè)置T管引流；漏口小，無需手術(shù)的患者，可直接局部置管引流[7]；膽腸吻合術(shù)后膽漏，除引流之外，還應(yīng)給予生長抑素，預(yù)防創(chuàng)面積液和感染；對于膽漏時間較長，量較多，漏口大的患者，需要給予手術(shù)治療。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)對擇期手術(shù)患者在術(shù)前給予患者抗炎治療和營養(yǎng)支持。手術(shù)操作人員在術(shù)中確保視野良好，對可疑膽管進行牢固結(jié)扎，正確放置T管且固定牢靠，適當(dāng)延長年長患者的拔管時間，盡可能減少對膽管的損傷。

本次研究中，8例患者行負(fù)壓或者常規(guī)引流處理后（10.5±0.8）d治愈，5例患者行手術(shù)引流后（13.6±1.2）d治愈，有2例患者帶管出院1～1.5個月痊愈。雖然膽漏難以避免，但是采取行之有效的方法能夠降低膽漏并發(fā)癥的發(fā)生概率?？傊?，積極采取預(yù)防措施是避免并發(fā)膽漏重要方法。膽漏發(fā)生后，需要盡早確診，及時采取引流措施，給予對癥治療，以促進患者早日康復(fù)。

[1] 韓祥.肝膽手術(shù)后發(fā)生膽漏的常見原因及防治策略[J].吉林醫(yī)學(xué), 2013,34(7):1316-1317.

[2] 王京立,顧萬清,楊敖霖,等.“三鏡”聯(lián)合一次麻醉序貫治療肝外膽管結(jié)石[J].中華肝膽外科雜志,2011,18(8):2223-2224.

[3] 宇榮林.肝膽外科手術(shù)后并發(fā)膽漏臨床原因分析及處理對策[J].中國保健營養(yǎng)旬刊,2014,24(1):132-133.

[4] 李忠信.肝膽外科患者術(shù)后膽漏的原因分析及臨床防治對策[J].臨床醫(yī)藥文獻雜志,2015,9(26):5404.

[5] 魏孟奇.肝膽外科手術(shù)后并發(fā)膽漏的原因分析及處理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20(30):67.

[6] Capussotti L,Ferrero A,Viganò L,et al.Bile leakage and liver resection:where is the risk[J].Arch Surg,2006,141(7):690-694.

[7] 王雷.肝膽外科手術(shù)后膽漏的原因分析及防治對策[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(31),3484-3485.

R657.4

B

1671-8194（2017）06-0133-02