陳龍

促進(jìn)PPP醫(yī)療項(xiàng)目健康發(fā)展的規(guī)制設(shè)計(jì)

陳龍

在中國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，PPP現(xiàn)階段主要用于醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)的提供，使用PPP的目的在于彌補(bǔ)政府投入不足、適當(dāng)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和實(shí)現(xiàn)物有所值。PPP項(xiàng)目能否健康發(fā)展，關(guān)鍵在于合作雙方是否履行了相應(yīng)的責(zé)任?；诒炯僭O(shè)，本文認(rèn)為在PPP醫(yī)療項(xiàng)目中，政府的核心責(zé)任就是促進(jìn)公共利益的最大化，社會(huì)資本方的責(zé)任就是確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非營利性。只有這兩個(gè)責(zé)任都履行好了，社會(huì)大眾才會(huì)滿意。

政府與社會(huì)資本合作模式 醫(yī)療衛(wèi)生 健康發(fā)展 規(guī)制

政府與社會(huì)資本合作模式（Public-Private Partnership，PPP）是指公共部門與私營部門為提供公共服務(wù)而建立起來的各種協(xié)議和長期合作關(guān)系。在中國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，PPP現(xiàn)階段主要用于醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和服務(wù)提供，使用PPP的目的在于彌補(bǔ)政府投入不足、適當(dāng)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和實(shí)現(xiàn)物有所值。在不同的PPP運(yùn)行方式中，項(xiàng)目公司承擔(dān)的責(zé)任也不同，本文主要以項(xiàng)目公司經(jīng)營整個(gè)醫(yī)院為研究對象，典型的運(yùn)行方式為建設(shè)-運(yùn)營-擁有（BOO）、建設(shè)-運(yùn)營-移交（BOT）和改建-運(yùn)營-移交（ROT）等。

PPP是學(xué)科融合的大舞臺(tái)，不管是來自經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)還是財(cái)政學(xué)，PPP需要理論創(chuàng)新。激勵(lì)規(guī)制理論解釋了政府向社會(huì)資本方授予特許權(quán)或所有權(quán)可以激勵(lì)社會(huì)資本方控制成本，新公共管理理論解釋了通過基于績效結(jié)果來支付費(fèi)用可以促使運(yùn)營方提高效率，公共財(cái)政理論解釋了PPP模式能有效控制政府性債務(wù)、緩解財(cái)政支出壓力和提高公共產(chǎn)品的供給效率。這些理論至今仍是解釋PPP的有力支撐，然而，我們?nèi)孕枰谶@些理論上去繼續(xù)創(chuàng)新，在激勵(lì)社會(huì)資本的同時(shí)，還要讓社會(huì)資本承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，更要讓政府承擔(dān)責(zé)任。PPP的第三個(gè)P就是相互信任、相互協(xié)作，還有相互負(fù)責(zé)，這才是伙伴關(guān)系。相互信任是合作的開始，相互協(xié)作是長期合作的基礎(chǔ)，相互負(fù)責(zé)是項(xiàng)目最終取得成功的真正保障。PPP項(xiàng)目能否健康發(fā)展，關(guān)鍵在于合作雙方是否履行了相應(yīng)的責(zé)任?；诒炯僭O(shè)，本文認(rèn)為在PPP醫(yī)療項(xiàng)目中，政府的核心責(zé)任就是促進(jìn)公共利益的最大化，社會(huì)資本方的責(zé)任就是保證醫(yī)院的非營利性。只有這兩個(gè)責(zé)任都履行好了，社會(huì)大眾才會(huì)滿意。

一、動(dòng)機(jī)相容的規(guī)制安排

世界各國采用PPP提供醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)已經(jīng)有20多年的時(shí)間，一些深層次的問題也陸續(xù)暴露出來。例如PPP醫(yī)療項(xiàng)目不是每一個(gè)都能實(shí)現(xiàn)物有所值、PPP醫(yī)療項(xiàng)目提供的設(shè)施也會(huì)出現(xiàn)質(zhì)量問題、管理方為降低成本而減少床位和降低員工福利待遇等。一個(gè)好的規(guī)制設(shè)計(jì)，一定是符合各方動(dòng)機(jī)而又明確各方責(zé)任的規(guī)制。只有符合動(dòng)機(jī)的規(guī)制才能發(fā)揮激勵(lì)作用，同時(shí)只有明確責(zé)任的規(guī)制，才是符合動(dòng)機(jī)的規(guī)制。合作就是一方履行責(zé)任的同時(shí)，另一方的動(dòng)機(jī)得到滿足。

（一）不設(shè)置收入上限、不承諾最低收益

限制收入是指限制社會(huì)資本在運(yùn)營PPP項(xiàng)目時(shí)所獲得的遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過預(yù)期收入水平的那部分收入。如果PPP醫(yī)療項(xiàng)目在經(jīng)營的期限內(nèi)獲得高出預(yù)期的收入，政府是否有必要進(jìn)行收入限制？支持進(jìn)行限制的觀點(diǎn)主要來自醫(yī)院的非營利性定位和PPP不代表“暴利”的觀點(diǎn)。這個(gè)問題根據(jù)動(dòng)機(jī)相容的規(guī)制原則，答案很明確，不應(yīng)該設(shè)置收入上限。不設(shè)置上限，同時(shí)也不設(shè)置下限。不承諾最低收益是指政府不應(yīng)向社會(huì)資本方承諾項(xiàng)目的最低收益。發(fā)起PPP項(xiàng)目的初衷之一是向社會(huì)資本轉(zhuǎn)移經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，如果承諾了最低收益，與該初衷相悖。

作為項(xiàng)目的發(fā)起者都是為了收入而來，設(shè)置收入上限將“逼良為娼”，設(shè)置下限是讓社會(huì)資本“不思進(jìn)取”。一是逼政府違約。一旦項(xiàng)目連續(xù)出現(xiàn)大幅超過預(yù)期的收入，政府就有收回醫(yī)院轉(zhuǎn)為自己經(jīng)營的動(dòng)機(jī)。收入上限將成為政府失去誠信的合法“借口”，政府可以合情合理地認(rèn)為特許經(jīng)營的期限可以提前，因?yàn)橐呀?jīng)收回投資成本，或者貸款已經(jīng)償清。政府回購項(xiàng)目便“合情合法”。二是逼社會(huì)資本方維持現(xiàn)狀，不思進(jìn)取。由于政府在與項(xiàng)目公司簽訂合同時(shí)，按照可用性對設(shè)施支付租金、或?qū)?xiàng)目公司支付管理費(fèi)或可行性缺口補(bǔ)助，那么項(xiàng)目公司完全可以在可用性的基礎(chǔ)上削減成本。如不減少床位，也不增加床位，只要完成任務(wù)，而不考慮實(shí)際需求，這樣就能夠控制成本，由于達(dá)到了合同規(guī)定的指標(biāo)，政府還必須繼續(xù)付費(fèi)，這樣的結(jié)果就是醫(yī)院本身沒有得到發(fā)展。三是逼醫(yī)院方大幅提高員工薪酬福利。這一點(diǎn)看似與第二點(diǎn)矛盾，其實(shí)不然，因?yàn)镻PP項(xiàng)目本身有多種合作模式。例如在政府和原公立醫(yī)院控股的項(xiàng)目中，由于醫(yī)院已經(jīng)通過PPP突破了衛(wèi)生行政主管部門對公立醫(yī)院薪酬管理的約束，如果設(shè)置了收入上限，醫(yī)院方就可以增加“人員經(jīng)費(fèi)支出”來增加支出，減少利潤，這也不符合政府啟動(dòng)PPP的動(dòng)機(jī)。

此外，如果PPP醫(yī)療項(xiàng)目是因?yàn)楦淖兞酸t(yī)院形象、新增現(xiàn)代化的設(shè)施和設(shè)備、或者是邀請國外專家會(huì)診而吸引了更多的自費(fèi)患者，甚至包括非本區(qū)域醫(yī)保的患者（報(bào)銷比例不同），或者說由于政府城鎮(zhèn)化帶來的新顧客增加，那么醫(yī)院的總收入也會(huì)增加。這是整個(gè)市場需求增長帶來的收入增長。這種合理的增長被設(shè)置上限，那么就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院在增加業(yè)務(wù)量上失去動(dòng)力。

（二）分享收入盈余

在PPP項(xiàng)目中，分享收入盈余是正常的事，但是在醫(yī)療項(xiàng)目中，情況比較復(fù)雜。當(dāng)醫(yī)院經(jīng)營開始步入軌道，市場需求也旺盛的情況下，原來規(guī)劃的床位開始陸續(xù)開放，醫(yī)院開始向規(guī)模經(jīng)營轉(zhuǎn)變，這個(gè)時(shí)期的收入盈余將會(huì)出現(xiàn)大幅提升，這部分盈余除了償還銀行貸款和社會(huì)資本的投資回報(bào)后，還可能出現(xiàn)盈余。這部分盈余如何分配，這是一個(gè)比較復(fù)雜的問題。這是一種“好”的情況，如果情況相反，醫(yī)院經(jīng)營不善，或者市場需求嚴(yán)重不足，醫(yī)院長期連續(xù)虧損，收不抵債，到了這個(gè)階段，PPP合同也將面臨新的調(diào)整。這種情況屬于“壞”的預(yù)測，這時(shí)候就會(huì)面臨合同終止和接管的問題。如果是“好”的情況，合同也會(huì)面臨新的調(diào)整，因?yàn)橹饕母唢L(fēng)險(xiǎn)期已經(jīng)度過，政府和項(xiàng)目公司要進(jìn)行盈余分配的時(shí)候?qū)⒚媾R醫(yī)院的非營利性性質(zhì)對收支結(jié)余的約束。

目前，不管是不是政府辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只要是非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要受到《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的約束。該制度第九條規(guī)定：國家對醫(yī)院實(shí)行“核定收支、定項(xiàng)補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余按規(guī)定使用”的預(yù)算管理辦法。結(jié)余按規(guī)定使用指：“實(shí)際運(yùn)營中的收支結(jié)余只能用于自身的發(fā)展，如改善醫(yī)療條件、引進(jìn)技術(shù)、開展新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等”。這個(gè)規(guī)制不利于激勵(lì)社會(huì)資本參與PPP醫(yī)療項(xiàng)目，因?yàn)樵赑PP相關(guān)的政策中是允許項(xiàng)目公司獲得投資回報(bào)的，這是目前社會(huì)資本辦非營利性醫(yī)院普遍面臨的一個(gè)問題。

（三）規(guī)范債務(wù)再融資

2003年，英國Derant Valley醫(yī)院的項(xiàng)目公司將項(xiàng)目的特許經(jīng)營權(quán)中的410萬英鎊資本金出售給英國巴克萊基礎(chǔ)設(shè)施基金公司，除了項(xiàng)目公司獲得資本金收益520萬英鎊外，此次出售在2003年3月的PPP特許經(jīng)營權(quán)再融資時(shí)沉淀為1120萬英鎊的現(xiàn)金利潤。因此，主辦人通過出售權(quán)益和再融資共獲得1640萬英鎊的進(jìn)項(xiàng)，是項(xiàng)目最初投融資410萬英鎊的4倍。按照英國財(cái)政部的指南，再融資的收益與基金會(huì)分享。

這是一個(gè)債務(wù)再融資的問題?，F(xiàn)行的PPP政策中在發(fā)行債券融資方面只考慮了前期的情況，即“鼓勵(lì)符合條件的項(xiàng)目運(yùn)營主體在資本市場通過發(fā)行公司債券、企業(yè)債券、中期票據(jù)、定向票據(jù)等市場化方式進(jìn)行融資。鼓勵(lì)項(xiàng)目公司發(fā)行項(xiàng)目收益?zhèn)㈨?xiàng)目收益票據(jù)、資產(chǎn)支持票據(jù)等”，但對于執(zhí)行過程中的再融資缺少相關(guān)規(guī)定。

國外再融資的概念相對國內(nèi)更為寬泛，只要是項(xiàng)目新資本結(jié)構(gòu)與現(xiàn)有資本結(jié)構(gòu)不一致，都被認(rèn)為是再融資。PPP項(xiàng)目在完成首次融資后，對融資條款和融資方式的調(diào)整被稱為PPP項(xiàng)目再融資。項(xiàng)目公司有兩種情況需要進(jìn)行再融資，一種就是“壞”的情況，例如項(xiàng)目建設(shè)期成本大幅增加，超出了原先的計(jì)劃；或者債務(wù)成本過高，而市場需求不足，診療人次遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到預(yù)期等等，需要增加投資。另一種是“好”的情況，也就是在試運(yùn)營期后，為了提高項(xiàng)目的收益，項(xiàng)目公司通過提高資產(chǎn)負(fù)債率方式改變公司結(jié)構(gòu)的新融資。

PPP項(xiàng)目再融資在英國被運(yùn)用最多，英國政府開始重視再融資也是從2002年才開始，因此之前的項(xiàng)目協(xié)議中也沒有再融資方面的協(xié)定。開展再融資也是金融工具創(chuàng)新的表現(xiàn)，是項(xiàng)目公司充分運(yùn)用金融工具追求更大的內(nèi)部回報(bào)率（IRR）的表現(xiàn)，也是一種盈利動(dòng)機(jī)，但同時(shí)也會(huì)增大項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)。英國政府在2002年后要求至少獲得再融資收益的50%，且必須考慮公共部門的風(fēng)險(xiǎn)，公共部門對再融資必須進(jìn)行監(jiān)管，如有風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)進(jìn)行干預(yù)。

（四）基本醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格上限規(guī)制

價(jià)格上限規(guī)制也叫最高限價(jià)機(jī)制，是將價(jià)格和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤保持在一個(gè)既不失公平又能激勵(lì)企業(yè)提高效率的水平上。價(jià)格上限規(guī)制實(shí)際上是信息不對稱條件下的剩余索取合同。由于規(guī)制者不知道項(xiàng)目公司為降低成本所付出的努力程度，規(guī)制者通過確定價(jià)格上限，使企業(yè)只能通過提高效率降低成本來獲得更多利潤。這種規(guī)制主要運(yùn)用在自然壟斷行業(yè)，例如電價(jià)、燃?xì)獾取?/p>

在我國現(xiàn)階段，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)。這也是一種價(jià)格上限規(guī)制。但非基本醫(yī)療服務(wù)（特需服務(wù)）實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)，不屬于價(jià)格上限規(guī)制范圍。目前，我國公立醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)方式正在改革中，未來將擴(kuò)大按病種、按服務(wù)單元進(jìn)行收費(fèi)，國家負(fù)責(zé)制定全國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范，各地確定本地區(qū)的收費(fèi)項(xiàng)目。

PPP醫(yī)療項(xiàng)目提供的基本醫(yī)療服務(wù)受醫(yī)院等級和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格規(guī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)既是醫(yī)療服務(wù)的籌資工具，也是支付工具?；踞t(yī)療保險(xiǎn)所發(fā)揮出的規(guī)制作用越來越明顯，第一個(gè)作用就是價(jià)格上限規(guī)制?；踞t(yī)療保險(xiǎn)為了加強(qiáng)對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理，設(shè)定了一系列的審核規(guī)范和支付標(biāo)準(zhǔn)，凡超出使用規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的部分，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)患者的就醫(yī)費(fèi)用。醫(yī)保通過拒付來實(shí)現(xiàn)規(guī)制。拒付，即拒絕支付費(fèi)用，在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域主要包括門診、住院違規(guī)被剔除的費(fèi)用以及住院超定額共擔(dān)醫(yī)院負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。被剔除的費(fèi)用包括目錄對應(yīng)錯(cuò)誤、錯(cuò)賬剔除、超治療范圍、使用數(shù)量超標(biāo)、超標(biāo)收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)等。

PPP醫(yī)療項(xiàng)目提供的非基本醫(yī)療服務(wù)，也可以稱為特需服務(wù)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的特需醫(yī)療服務(wù)及其他市場競爭比較充分、個(gè)性化需求比較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)。嚴(yán)格控制特需醫(yī)療服務(wù)規(guī)模，提供特需醫(yī)療服務(wù)的比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%。對PPP醫(yī)療項(xiàng)目提供的服務(wù)進(jìn)行價(jià)格上限規(guī)制是對醫(yī)療服務(wù)中存在的信息不對稱進(jìn)行的規(guī)制，符合政府和社會(huì)大眾的期望。而對特需服務(wù)不進(jìn)行價(jià)格規(guī)制，也就是沒有拒付制度，服務(wù)價(jià)格隨行就市，僅接受物價(jià)部門的監(jiān)管，讓消費(fèi)者自行考慮自己的承受能力，進(jìn)行理性的消費(fèi)選擇，符合社會(huì)資本的期望。

二、促進(jìn)公共利益最大化

公共利益是什么，至今沒有達(dá)成共識(shí)的概念，但筆者贊同公共利益概念在任何時(shí)候都應(yīng)該被用來作為制衡利益集團(tuán)的力量，因?yàn)楣怖娉３２豢杀苊獾乇荒切┲鲗?dǎo)國家的強(qiáng)大利益集團(tuán)所俘獲。由于公共利益很難被定義，并且很難說公共利益規(guī)制成功了，還是失敗了，因此，本部分務(wù)實(shí)地遵循防止公共利益被弱化，而是讓它發(fā)揮“制衡利益集團(tuán)”的作用，而使用了“促進(jìn)公共利益的最大化”的說法。如何讓其發(fā)揮出制衡作用，借用過程管理的思想，得出一個(gè)新的命題：過程符合公共利益規(guī)制的，其結(jié)果也符合公共利益規(guī)制。也就是說，在PPP項(xiàng)目的整個(gè)實(shí)施過程中，每一步都符合當(dāng)前的立法規(guī)制，其結(jié)果就促進(jìn)了公共利益最大化。

（一）項(xiàng)目效果是否符合政府目標(biāo)

中國中央政府推廣PPP提供公共服務(wù)的總目標(biāo)是創(chuàng)新和增加公共產(chǎn)品及公共服務(wù)，讓廣大人民群眾享受到優(yōu)質(zhì)高效的公共服務(wù)。同時(shí)，推廣PPP提供公共服務(wù)還是“轉(zhuǎn)變政府職能、激發(fā)市場活力、打造經(jīng)濟(jì)新增長點(diǎn)”的改革舉措。政府發(fā)起PPP項(xiàng)目最主要的三個(gè)目的是：“引入社會(huì)資本辦醫(yī)，形成多元化辦醫(yī)格局的新醫(yī)改政策目標(biāo)”、“引入社會(huì)資本，彌補(bǔ)財(cái)政投入不足”、“突破體制瓶頸，提供特需服務(wù)，滿足群眾多層次、多樣化醫(yī)療需求”。這三個(gè)目標(biāo)是調(diào)查的結(jié)果，而每個(gè)地方政府啟動(dòng)某個(gè)PPP醫(yī)療項(xiàng)目還有自身的考量。不管其目的是什么，判斷項(xiàng)目是否促進(jìn)了公共利益最大化的依據(jù)之一是項(xiàng)目效果是否符合政府目標(biāo)。

（二）項(xiàng)目過程是否符合法律法規(guī)

在中國PPP法或條例沒有出臺(tái)以前，既有的法律條文和政府的指導(dǎo)意見、規(guī)范性文件都是法律規(guī)制的組成。遵守這些規(guī)定，按照規(guī)定流程進(jìn)行PPP項(xiàng)目操作，就是在促進(jìn)公共利益的最大化。除了各種既有法律規(guī)制（如《政府采購法》）外，PPP項(xiàng)目過程規(guī)制主要包括：《政府和社會(huì)資本合作模式操作指南》《政府和社會(huì)資本合作項(xiàng)目財(cái)政管理暫行辦法》《政府和社會(huì)資本合作物有所值評價(jià)指引》《政府和社會(huì)資本合作項(xiàng)目財(cái)政承受能力論證指引》等。

（三）項(xiàng)目是否進(jìn)行過社區(qū)協(xié)商

《關(guān)于加強(qiáng)城鄉(xiāng)社區(qū)協(xié)商的意見》（中辦發(fā)〔2015〕41號(hào)）中規(guī)定：城鄉(xiāng)社區(qū)協(xié)商內(nèi)容主要包括：城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中涉及當(dāng)?shù)鼐用袂猩砝娴墓彩聞?wù)、公益事業(yè)。PPP醫(yī)療項(xiàng)目涉及到醫(yī)務(wù)人員和城鄉(xiāng)居民的切身利益，按政策規(guī)定，應(yīng)進(jìn)行有效的社區(qū)協(xié)商。政府、衛(wèi)生行業(yè)主管部門及公立醫(yī)院作為公共部門的代表和PPP項(xiàng)目的發(fā)起者，應(yīng)組織力量對醫(yī)務(wù)工作人員、社區(qū)居民等利益相關(guān)方進(jìn)行PPP項(xiàng)目的推介、磋商和交流，收集各方的利益訴求，將合理的訴求體現(xiàn)在項(xiàng)目的合同約束中。

（四）項(xiàng)目是否促進(jìn)了公平競爭

政府在PPP醫(yī)療項(xiàng)目中扮演的角色是促進(jìn)者的角色，其中促進(jìn)公平競爭是政府在治理時(shí)的基本職責(zé)，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：（1）在競爭中授予項(xiàng)目。由于PPP醫(yī)療項(xiàng)目敏感度高，規(guī)模大，投資回收期長，技術(shù)含量高，接受價(jià)格規(guī)制和非營利性規(guī)制等等，導(dǎo)致社會(huì)資本望而卻步，參與的積極性不高，實(shí)踐中在項(xiàng)目采購過程中，競爭性不高，因此，政府應(yīng)盡早向社會(huì)公布項(xiàng)目信息，促進(jìn)競爭。（2）候選社會(huì)資本有提起訴訟的權(quán)利。當(dāng)社會(huì)資本方認(rèn)為政府沒有履行促進(jìn)公平競爭的責(zé)任時(shí)，可以向法院提起訴訟，向政府問責(zé)，讓利益相關(guān)方進(jìn)行監(jiān)督。（3）在項(xiàng)目執(zhí)行過程中促進(jìn)公平競爭。目前政府正在往該方向努力，包括建立統(tǒng)一的職稱評定、科研申請、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和平臺(tái)；建立統(tǒng)一的全民合同聘用制等等。（4）防止形成新的壟斷。由于PPP醫(yī)療項(xiàng)目助推了“超級醫(yī)院”的形成，在醫(yī)院的能力責(zé)任上要進(jìn)行平衡性規(guī)制，讓醫(yī)院承擔(dān)更多的社會(huì)責(zé)任。

（五）項(xiàng)目是否保護(hù)了消費(fèi)者權(quán)益

《中華人民共和國消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》對消費(fèi)者的權(quán)利和經(jīng)營者的義務(wù)都進(jìn)行了相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)的提供都在該法的約束之下進(jìn)行。由于我國目前尚未出臺(tái)更有針對性的患者權(quán)益保護(hù)的法律，可以在PPP項(xiàng)目合同中寫明保護(hù)患者消費(fèi)者權(quán)益的條款。例如保障患者、探視者、員工的人身安全和隱私。建筑設(shè)施的設(shè)計(jì)應(yīng)保障使用人的有效、合適、安全和體面，包括殘疾人通道設(shè)施的安全和體面。

（六）項(xiàng)目是否建立了問責(zé)制和信息披露制度

PPP的復(fù)雜性和長期性導(dǎo)致了PPP的風(fēng)險(xiǎn)防控要求超過了傳統(tǒng)的政府采購，在項(xiàng)目的各個(gè)階段都會(huì)有不同的風(fēng)險(xiǎn)防控閾值，例如在識(shí)別階段，政府有進(jìn)行物有所值評價(jià)和財(cái)政承受能力論證的責(zé)任；在采購階段，政府有促進(jìn)公平競爭的責(zé)任；在執(zhí)行階段，政府有監(jiān)督項(xiàng)目提供的服務(wù)質(zhì)量和效率的責(zé)任。而社會(huì)資本方，在執(zhí)行階段項(xiàng)目公司有保障施工進(jìn)度按計(jì)劃進(jìn)行的責(zé)任、按照服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)的責(zé)任、按合同約定為項(xiàng)目或相關(guān)資產(chǎn)購買保險(xiǎn)等責(zé)任。明確責(zé)任同時(shí)，就要有相應(yīng)的問責(zé)機(jī)制。

建立PPP信息披露制度的意義在于三個(gè)方面：降低各方信息不對稱的程度；利于整個(gè)過程的風(fēng)險(xiǎn)防控；有助于提升公眾參與度，在提高運(yùn)作效率、防范腐敗等方面發(fā)揮作用。目前，我國的PPP立法工作正在推進(jìn)，問責(zé)和信息披露都是立法應(yīng)該著重考慮的部分，在現(xiàn)階段的《PPP指南》和相關(guān)指導(dǎo)文件中尚不明確。世界銀行對PPP信息披露方面的建議有9個(gè)方面：一是立法或政策任務(wù)；二是詳細(xì)的業(yè)務(wù)指引；三是采購前信息披露；四是采購后信息披露；五是保密信息；六是標(biāo)準(zhǔn)合同條款；七是信息披露平臺(tái)；八是時(shí)間表；九是標(biāo)準(zhǔn)模板。

三、非營利性規(guī)制

由于政府不舉辦營利性醫(yī)院，PPP醫(yī)療項(xiàng)目基本定位為非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。PPP醫(yī)療項(xiàng)目要取得成功，需要社會(huì)資本方承擔(dān)起經(jīng)營非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)責(zé)任，切實(shí)體現(xiàn)非營利性性質(zhì)，才能最大程度地實(shí)現(xiàn)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指為社會(huì)公眾利益服務(wù)而設(shè)立和運(yùn)營的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不以營利為目的，其收入用于彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本，實(shí)際運(yùn)營中的收支結(jié)余只能用于自身的發(fā)展，如改善醫(yī)療條件、引進(jìn)技術(shù)、開展新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等。非營利性規(guī)制和分享收入盈余規(guī)制兩者如何進(jìn)行設(shè)計(jì)對于決策者而言是一個(gè)挑戰(zhàn)。

目前，進(jìn)入PPP醫(yī)療項(xiàng)目的社會(huì)資本更多通過經(jīng)營醫(yī)院或設(shè)施獲得管理費(fèi)，或者通過藥品器械供應(yīng)獲得投資回報(bào)，那些不具備醫(yī)院運(yùn)營能力和供應(yīng)能力的社會(huì)資本通常只負(fù)責(zé)醫(yī)院非臨床服務(wù)供給而獲得相應(yīng)回報(bào)，由于這種方式很難在短期獲得回報(bào)，在合作中也多采取政府付費(fèi)或可行性缺口補(bǔ)助作為回報(bào)機(jī)制，或者將合作期限變得更長。在如何解決分享收入盈余和非營利性規(guī)制矛盾問題上，還需要更深入的研究。

（一）規(guī)制設(shè)計(jì)的理由

本文此處提出的非營利性規(guī)制主要指非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任規(guī)制。通過承擔(dān)一定的公益性社會(huì)責(zé)任來真正地體現(xiàn)“非營利性”。目前，我國對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任規(guī)制存在不足，主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：

1.非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的職責(zé)不夠明晰

根據(jù)文件規(guī)定：政府舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要提供基本醫(yī)療服務(wù)并完成政府交辦的其他任務(wù)，其他非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要提供基本醫(yī)療服務(wù)，這兩類非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以提供少量的非基本醫(yī)療服務(wù)；當(dāng)發(fā)生重大災(zāi)害、事故、疫情等特殊情況時(shí)，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有義務(wù)執(zhí)行政府指令性任務(wù)。

具體來講，非營利性工作任務(wù)主要就是提供基本醫(yī)療服務(wù)及政府交辦的其他任務(wù)和指令性任務(wù)。其他任務(wù)主要指傳染病、精神病、職業(yè)病防治和婦幼保健等公共衛(wèi)生任務(wù)。承擔(dān)醫(yī)療教育的，還包括醫(yī)療教學(xué)任務(wù)。指令性任務(wù)主要是指緊急救治、救災(zāi)、援外、支農(nóng)、支邊和支援社區(qū)等公共服務(wù)。值得注意的是，目前不是政府辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不用承擔(dān)其他任務(wù)。從以上分析看，目前非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的非營利性任務(wù)并不明晰。

2.大量公益性任務(wù)沒有定量標(biāo)準(zhǔn)

目前，公立醫(yī)院承擔(dān)了不少公益性很強(qiáng)的工作，例如緊急救治、救災(zāi)、援外、支農(nóng)、支邊和支援社區(qū)等公共服務(wù)。這些工作都是地方政府考察公立醫(yī)院日常工作任務(wù)的組成部分，在公立醫(yī)院等級評審制度中有不少詳細(xì)規(guī)定，但是，由于這些任務(wù)的臨時(shí)性、階段性和動(dòng)態(tài)性特征，工作任務(wù)并沒有定量標(biāo)準(zhǔn)。只要求醫(yī)院在評審時(shí)能夠出具相關(guān)資料，例如有評審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜巍①Y金支持等資料。此外，醫(yī)院承擔(dān)的綠色通道服務(wù)也沒有定量標(biāo)準(zhǔn)，由于沒有定量標(biāo)準(zhǔn)，普遍呈現(xiàn)出公益性淡化的局面。這是公立醫(yī)院改革應(yīng)該考慮的深層次問題，同時(shí)也是未來PPP醫(yī)療項(xiàng)目醫(yī)院定位為非營利性醫(yī)院應(yīng)該思考的問題。

（二）規(guī)制安排

1.非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)

PPP醫(yī)療項(xiàng)目不改變公立醫(yī)院屬性的，納入現(xiàn)行公立醫(yī)院監(jiān)管體系。項(xiàng)目改變醫(yī)院屬性的，絕大多數(shù)會(huì)定位為非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不管產(chǎn)權(quán)是否歸屬政府，只要定性為非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，就應(yīng)該承擔(dān)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任，就應(yīng)該強(qiáng)調(diào)公益性。非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向公眾提供：基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)；救災(zāi)、援外、支農(nóng)、支邊、支援社區(qū)等指令性任務(wù)；低保、特困人員及無主病人等的醫(yī)療救助；慈善醫(yī)療救助任務(wù)；非基本醫(yī)療服務(wù)。

其中，非基本醫(yī)療服務(wù)所占全部醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的比例應(yīng)有所控制。完成這些任務(wù)是醫(yī)院獲得非營利性免稅地位的基本特征。慈善醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助不同。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助是指政府對城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶和其他經(jīng)濟(jì)困難家庭人員按照有關(guān)規(guī)定，資助其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療并對其難以負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療自付費(fèi)用給予補(bǔ)助。也就是上文提到的綠色通道部分的救助。這部分費(fèi)用由城市和農(nóng)村醫(yī)療救助基金負(fù)擔(dān)，可分為常規(guī)醫(yī)療救助和重特大疾病醫(yī)療救助。慈善救助屬于非制度化的社會(huì)公益事業(yè)，是社會(huì)人文關(guān)懷的體現(xiàn)，奉行“道德原則”，以募集、自愿捐贈(zèng)或資助等方式對社會(huì)資源和社會(huì)財(cái)富進(jìn)行二次分配。慈善救助對象的選擇主要依據(jù)善款捐助方的意愿，面向全社會(huì)有醫(yī)療需求的困難人群，救助人群更為廣泛，沒有嚴(yán)格的界定標(biāo)準(zhǔn)。非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慈善醫(yī)療救助中的任務(wù)應(yīng)是積極與慈善醫(yī)療救助基金和組織進(jìn)行聯(lián)系，達(dá)成合作伙伴關(guān)系，主動(dòng)承擔(dān)慈善醫(yī)療救助的責(zé)任。

2.非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)地位的取得需要醫(yī)院“舉證”

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要獲得非營利性地位，必須向衛(wèi)生行政主管部門和稅務(wù)機(jī)構(gòu)提供非營利性的事實(shí)證據(jù)，這是符合中國國家治理體系建設(shè)方向的，也是財(cái)政稅收治理能力提高的具體表現(xiàn)。非營利性的事實(shí)依據(jù)包括醫(yī)院承擔(dān)的各種任務(wù)的實(shí)際投入及賬務(wù)公開。由于具備非營利性定位，其收入只能用于彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本，實(shí)際運(yùn)營中的收支結(jié)余只能用于自身的發(fā)展，如改善醫(yī)療條件、引進(jìn)技術(shù)、開展新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等。這些都必須作為舉證的具體內(nèi)容。

3.非營利性的工作任務(wù)量與醫(yī)院床位掛鉤

PPP醫(yī)療項(xiàng)目基本集中在城市，并且規(guī)模都不小，PPP將助推“超級醫(yī)院”，甚至“超級衛(wèi)生院”的誕生，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)要取得非營利性地位，承擔(dān)的非營利性工作就應(yīng)該與能力匹配，而體現(xiàn)能力的指標(biāo)中，床位是一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)。中國政府在公立醫(yī)院的籌資體系中的經(jīng)常性補(bǔ)助在實(shí)施時(shí)有的地方政府是按照床位進(jìn)行計(jì)量（也有按編制進(jìn)行計(jì)算的）。按照編制進(jìn)行計(jì)量與未來職工社會(huì)化和淡化編制的改革方向不一致。床位是醫(yī)院能力的一個(gè)重要體現(xiàn)，政府按照床位進(jìn)行補(bǔ)助有利于更公平地對待非營利性醫(yī)院。

此外，目前很多小規(guī)模的民營醫(yī)院、醫(yī)療研究中心也定位為非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但他們能力的確有限，在承擔(dān)救災(zāi)、援外、支農(nóng)、支邊、支援社區(qū)等指令性任務(wù)時(shí)可能力不從心，因此，按床位進(jìn)行任務(wù)定量是較為科學(xué)的做法。在一定床位數(shù)量以下，這些任務(wù)就可以減少，甚至不用承擔(dān)，但在對低保、特困人員及無主病人等的醫(yī)療救助沒有能力處理的情況下則要承擔(dān)轉(zhuǎn)診責(zé)任。

4.非營利性“舉證”需公開并接受監(jiān)督

公開“舉證”是對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，同時(shí)更是對政府的監(jiān)督。政府作為辦醫(yī)的主要責(zé)任人，公開醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，可以看出政府具體為這些服務(wù)支出了多少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了多少。公眾從公開的信息中可以進(jìn)行判斷，更能對政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行道德評判。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)歧視性或選擇性地提供服務(wù)，患者還可以依據(jù)法律保護(hù)自己的權(quán)益。政府也可以因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)不能提供規(guī)定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而取消該機(jī)構(gòu)的非營利性地位，稅務(wù)機(jī)關(guān)可以對其實(shí)施征稅。這些做法在美國的非營利性醫(yī)院管理中已經(jīng)比較成熟，完全可以借鑒。

［1］歐亞PPP聯(lián)絡(luò)網(wǎng)，王守清等譯.歐亞基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)公私合作（PPP）案例分析［M］.北方聯(lián)合出版?zhèn)髅剑瘓F(tuán)）股份有限公司，2010年8月版.

［2］劉宇文.PPP項(xiàng)目再融資最優(yōu)資本結(jié)構(gòu)研究［D］.清華大學(xué)博士畢業(yè)論文，2011年.

［3］魏成龍等.政府規(guī)制創(chuàng)新［M］.北京：經(jīng)濟(jì)管理出版社，2016年4月版.

［4］［英］邁克·費(fèi)恩塔克.規(guī)制中的公共利益［M］.戴昕譯，北京：中國人民大學(xué)出版社，2014年9月版.

［5］劉尚希，王朝才.以共治理念推進(jìn)PPP立法［M］.北京：中國財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，2016年12月版.

［6］李婷婷，顧雪非，向國春.論慈善救助在醫(yī)療保障體系中的作用［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2014年第9期.

作者單位：中國財(cái)政科學(xué)研究院博士后流動(dòng)站

（責(zé)任編輯：董麗娟）

Research on Government Regulation of PPP Health Projects in China

Chen Long

Public Private Partnerships(PPPs)provides infrastructure facilities and services in China healthcare area.PPP projects can help to meet the deficiency of government input,partly transfer some risks and perform value for money.The success of a PPP project demands the duty performances of both public sector and private sector partner.Based on this assumption,the thesis believes the core duty of the government is to promote the maximization of public interest while the private sector partner has to ensure non-profit of healthcare institutions.If these two diligently performs their duties,the public will be happy.

Public-Private Partnerships;Healthcare Projects;Healthy Development;Government Regulation

F812

A

2096-1391（2017）07-0074-08

* 本文受國家社科基金青年項(xiàng)目《醫(yī)療服務(wù)公私伙伴關(guān)系研究》（項(xiàng)目編號(hào)13CGL140）資助。