鄧國(guó)敏 李忠

445700湖北省來鳳縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科

動(dòng)脈夾閉術(shù)與血管栓塞術(shù)對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的影響

鄧國(guó)敏 李忠

445700湖北省來鳳縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科

目的：探討動(dòng)脈夾閉術(shù)與血管栓塞術(shù)對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的影響。方法：收治蛛網(wǎng)膜下腔出血患者118例，隨機(jī)分為兩組，分別采用動(dòng)脈夾閉術(shù)和血管栓塞術(shù)治療，比較兩組治療效果。結(jié)果：動(dòng)脈夾閉組100.0%出現(xiàn)腦血管痙攣，75.0%為癥狀性痙攣，栓塞組87.1%出現(xiàn)腦血管痙攣，50.0%為癥狀性痙攣，兩組癥狀性腦血管痙攣差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Fisher評(píng)分與Hunt和Hess分級(jí)與蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣具有相關(guān)性(P＜0.05)。結(jié)論：與動(dòng)脈夾閉術(shù)相比，血管栓塞術(shù)能降低蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣和癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生率，F(xiàn)isher評(píng)分與Hunt和Hess分級(jí)是腦血管痙攣的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。

動(dòng)脈夾閉術(shù)；血管栓塞術(shù)；蛛網(wǎng)膜；腦血管痙攣

蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種常見的嚴(yán)重的腦血管意外事件，大部分由動(dòng)脈瘤破裂引起，約占腦卒中的5%，因高死亡率和致殘率，成為威脅社會(huì)與家庭的重大疾病[1]。出血后的腦血管痙攣是最常發(fā)生的并發(fā)癥，可達(dá)50%～70%，即使經(jīng)過治療，也仍有將近20%的患者最終死于腦血管痙攣[2]。因此降低出血后腦血管痙攣的發(fā)生率，預(yù)測(cè)其發(fā)生的危險(xiǎn)因素是治療本病的重要環(huán)節(jié)。目前，臨床治療上主要有動(dòng)脈夾閉術(shù)和血管栓塞術(shù)，兩種方法對(duì)于腦血管痙攣的影響一直存在爭(zhēng)論[3，4]。本文選取118例采用這兩種手術(shù)方式進(jìn)行治療的患者進(jìn)行回顧性分析，探討兩種手術(shù)方法對(duì)腦血管痙攣的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2014年9月-2016年2月收治蛛網(wǎng)膜下腔出血患者118例，56例采用動(dòng)脈夾閉術(shù)，前循環(huán)動(dòng)脈瘤45例，后循環(huán)動(dòng)脈瘤11例，多發(fā)性動(dòng)脈瘤44例，單發(fā)性動(dòng)脈瘤12例；62例采用血管栓塞術(shù)，前循環(huán)動(dòng)脈瘤47例，后循環(huán)動(dòng)脈瘤15例，多發(fā)性動(dòng)脈瘤48例，單發(fā)性動(dòng)脈瘤14例。兩組在性別、年齡、入院時(shí)間、動(dòng)脈瘤位置、是否多發(fā)性等資料對(duì)比上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，栓塞組動(dòng)脈瘤要大于夾閉組(P＜0.05)，見表1。

方法：患者入院后立即行頭部CT檢查，確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，并利用CTA對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行初步的檢查篩查。術(shù)前行全腦血管造影(DSA)明確診斷，由專立醫(yī)療小組對(duì)患者病情進(jìn)行診斷評(píng)估，選擇相應(yīng)治療方法，術(shù)后針對(duì)出現(xiàn)的腦血管痙攣，均采用相同的治療方式，均予以臥床、給氧、降壓、止痛、補(bǔ)液、監(jiān)測(cè)生命體征，尼莫地平持續(xù)泵入，反復(fù)腰椎穿刺腰大池引流。每日進(jìn)行至少1次的顱多普勒檢查。

觀察指標(biāo)：①腦血管痙攣指標(biāo)：大腦中動(dòng)脈(MCA)和大腦前動(dòng)脈(ACA)血流速度≥120cm/s，大腦后動(dòng)脈(PCA)血流速度≥90cm/s可被診斷為腦血管痙攣，或DSA可以直接觀察到痙攣的動(dòng)脈，其嚴(yán)重程度及癥狀性痙攣的診斷參照Topcuoglu等公布的TCD標(biāo)準(zhǔn)[5]。②Fisher分級(jí)：是評(píng)價(jià)CT觀察到的蛛網(wǎng)膜下腔出血量的指標(biāo)，從未見血液到彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血共分為4級(jí)，F(xiàn)isher分級(jí)越高，代表病情越嚴(yán)重。③Hunt和Hess分級(jí)：是評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤的常用指標(biāo)，從患者無(wú)癥狀到深昏迷瀕死狀態(tài)共分為5級(jí)，級(jí)別越高，代表病情越嚴(yán)重。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，Logistic回歸分析影響?yīng)毩㈩A(yù)測(cè)因素。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組一般情況對(duì)比(±s)

表1 兩組一般情況對(duì)比(±s)

組別 性別(n) 平均年齡(歲) 入院時(shí)間(d) 動(dòng)脈瘤大小(mm)男女夾閉組 31 25 47.21±9.45 3.57±2.48 9.48±4.73栓塞組 35 27 48.35±8.74 4.18±1.96 11.32±5.17

結(jié)果

兩組術(shù)后腦血管痙攣情況對(duì)比：動(dòng)脈夾閉組100.0%出現(xiàn)了腦血管痙攣，75.0%癥狀性痙攣。栓塞組87.1%出現(xiàn)腦血管痙攣，50.0%癥狀性痙攣。兩組在癥狀性腦血管痙攣的對(duì)比上，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明血管栓塞術(shù)相比于動(dòng)脈夾閉術(shù)，能降低血管痙攣及癥狀性痙攣的發(fā)生率，見表2。

Fisher分級(jí)、Hunt和Hess分級(jí)對(duì)出血后腦血管痙攣的預(yù)測(cè)價(jià)值。Fisher分級(jí)≥Ⅲ級(jí)與Hunt和Hess分級(jí)≥Ⅳ級(jí)與蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣具有相關(guān)性(P＜0.05)，是作為出血后腦血管痙攣的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，見表3。

表2 兩組術(shù)后腦血管痙攣情況對(duì)比

表3 Fisher分級(jí)、Hunt和Hess與CVA預(yù)后的關(guān)系

討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血后，由于腦血管受損，往往引起腦血管痙攣，其痙攣程度也可以反映出血管損傷的程度。對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血且伴有腦室內(nèi)出血患者，為了達(dá)到向外引流和開顱減壓的作用，主要行動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)，可有效清除局部出血，防止再出血。但由于疾病本身因素，夾閉組的Fisher分級(jí)往往較高，且手術(shù)涉及解剖范圍大，尤其是對(duì)于位置和形態(tài)較為復(fù)雜和特殊的動(dòng)脈瘤，術(shù)中動(dòng)脈瘤顯示困難或過多牽拉，容易發(fā)生血管損傷，加重腦血管痙攣。而對(duì)于瘤體較大的動(dòng)脈瘤，往往采用血管栓塞的方法。目前在治療本病時(shí)，針對(duì)出血后的腦血管痙攣，動(dòng)脈夾閉術(shù)與血管栓塞術(shù)是否存在差異仍存在著較大的爭(zhēng)議。多數(shù)研究認(rèn)為栓塞組發(fā)生腦血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)較低，這可能與栓塞術(shù)降低了瘤體暴露、分離和塌陷等危險(xiǎn)性。但在病死率上，兩種手術(shù)方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6，7]。另外有研究認(rèn)為，夾閉術(shù)可以縮短腦血管痙攣時(shí)間[8]。

在本研究中，我們按照Harrod[9]的研究結(jié)果，重復(fù)討論 Fisher分級(jí)和Hunt-Hess分級(jí)的預(yù)測(cè)價(jià)值，證實(shí)Fisher分級(jí)≥Ⅲ和Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅳ的患者更易發(fā)生腦血管痙攣，可作為其獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，是兩項(xiàng)重要的指標(biāo)。對(duì)于治療方法，栓塞組與夾閉組比較，血管栓塞確實(shí)可以降低腦血管痙攣的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且降低癥狀性腦血管痙攣的比例，由于患者結(jié)局的部分不可統(tǒng)計(jì)性，本研究未對(duì)死亡率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，兩種方法治療的優(yōu)劣性仍值得進(jìn)一步的探究。

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陜西：外籍人員可免費(fèi)接種一類疫苗

近日，陜西省衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)《關(guān)于做好駐陜外籍人員預(yù)防接種工作的通知》提出，持有中國(guó)永久居留證的外籍人員享受中國(guó)公民同等待遇，由居住地預(yù)防接種門診免費(fèi)提供一類疫苗接種服務(wù)，并按照預(yù)防接種工作規(guī)范進(jìn)行管理。對(duì)于其他在陜外籍人員及其子女，按照自愿、自費(fèi)的原則，由預(yù)防接種門診提供疫苗接種服務(wù)。

《通知》要求，一類疫苗和二類疫苗接種均實(shí)行首接負(fù)責(zé)制，凡來預(yù)防接種門診要求接種者，如遇到疫苗暫時(shí)缺貨，預(yù)防接種門診要登記接種需求，預(yù)約接種時(shí)間，提供便民服務(wù)。

隨著對(duì)外開放程度的不斷擴(kuò)大，長(zhǎng)期在陜西省工作的外籍人員越來越多，出臺(tái)此政策旨在為在陜外籍人員提供及時(shí)、便捷的預(yù)防接種服務(wù)。

(據(jù)www.news.cn)

Effect of arterial clipping operation and vascular embolization operation on cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage

Deng Guomin,Li Zhong
Department of Neurosurgery,the People's Hospital of Laifeng County,Hubei Province 445700

Objective:To explore the effect of arterial clipping operation and vascular embolization operation on cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage.Methods:118 cases of subarachnoid hemorrhage were selected.They were randomly divided into two groups.The two groups were treated with arterial clipping operation and vascular embolization operation respectively.We compared the treatment effect of two groups.Results:In the arterial clipping group,100.0%of patients had cerebral vasospasm,and 75.0%were symptomatic cerebral vasospasm.In the vascular embolization,87.1%of patients had cerebral vasospasm,and 50.0%were symptomatic cerebral vasospasm.There was significant difference between groups in symptomatic cerebral vasospasm(P＜0.05).Fisher score,Hunt and Hess grade were correlated with cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage(P＜0.05).Conclusion:Compared with arterial clipping operation,vascular embolization operation can reduce the incidence of cerebral vasospasm and symptomatic cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage.Fisher score,Hunt and Hess classification were independent predictors of cerebral vasospasm.

Arterial clipping operation;Vascular embolization operation;Subarachnoid;Cerebral vasospasm

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.3.3