張偉 彭蘭 謝招娣

胎兒生長受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)又稱宮內(nèi)生長受限，是指胎兒出生體重偏低，未能達(dá)到其相應(yīng)妊娠周數(shù)的平均體格發(fā)育指標(biāo)[1]，胎兒出生體重低于同孕齡平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，或低于同齡正常體重的第10百分位數(shù)。研究表明，我國現(xiàn)階段FGR的發(fā)生率約為5.75%,同時(shí)近三年來發(fā)生率有逐年上升的趨勢，F(xiàn)GR是圍產(chǎn)兒死亡的第二大原因，死亡率可達(dá)1.5%以上[2]。妊娠期由于胎兒神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)臟實(shí)質(zhì)器官生長發(fā)育的需要，導(dǎo)致葉酸(folic acid，F(xiàn)A)及維生素B12(Vit B12)需要量顯著增加，而孕婦血清總?cè)~酸及維生素B12體內(nèi)無法合成，需靠外源性補(bǔ)充。血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)作為蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，與妊娠晚期流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫及妊娠期高血壓疾病等具有一定的關(guān)聯(lián)[3]，而胎盤生長因子(placenta growth factor，PLGF)在胎盤絨毛膜細(xì)胞、胎盤血管形成及分化等方面發(fā)揮了重要的作用[3]。迄今為止，臨床上缺乏早期評估胎兒或者新生兒生長受限的相關(guān)手段，妊娠24～32周期間超聲檢查也不容易發(fā)現(xiàn)，臨床應(yīng)用具有一定的滯后性[4]，而血清學(xué)指標(biāo)可以早期反映病情的變化，從而有助于早期發(fā)現(xiàn)FGR。因此，對于妊娠24～32周期間常規(guī)產(chǎn)檢的孕產(chǎn)婦外周血進(jìn)行采集，可以為早期FGR的診斷和臨床干預(yù)提供參考。另外，本研究也收集了分娩后的臍帶血，進(jìn)一步分析臍帶血中的相關(guān)指標(biāo)的變化，為胎兒出生后的遠(yuǎn)期FGR的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)評估提供參考。

對象與方法

1.對象：選取2013年9月到2015年9月在?？谑械谒娜嗣襻t(yī)院產(chǎn)科住院分娩的生長受限(FGR)患兒37例，其中男性22例，女性15例，其母親平均年齡(27.6±2.2)歲，母親平均孕周(37.4±1.4)周；隨機(jī)選取同期在本院住院分娩的正常胎兒40例作為對照組，其中男性26例，女性14例，其母親平均年齡(28.6±1.6)歲，平均孕周(38.2±1.2)周；兩組在性別比例、母親平均年齡、平均孕周及胎兒出生狀況等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：生長受限組病例納入標(biāo)準(zhǔn)為(1)根據(jù)中華兒科學(xué)關(guān)于生長受限的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，孕37周后出生的胎兒體重小于2 500 g，或低于同孕齡體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，或出生體重低于同孕齡應(yīng)有體重第10百分位數(shù)以下的患兒；(2)母親平均孕周在37～42周；(3)胎兒無宮內(nèi)窘迫，無先天性疾病。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)為(1)孕37周后出生的正常體重胎兒；(2)胎兒無宮內(nèi)窘迫，無先天性疾病。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，并如實(shí)告知患者及家屬采集母血和臍血研究的相關(guān)事宜，與胎兒母親及其家屬簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)為(1)孕婦有慢性肝腎功能疾病或腫瘤病史的；(2)孕婦有任何外科病史和藥物濫用史的；(3)孕婦有高血壓、糖尿病史，或入院前服用過維生素類藥物的。

3.樣本采集和檢測方法：(1)檢測血PLGF、Hcy、FA及Vit B12水平。兩組孕產(chǎn)婦入院后常規(guī)采集靜脈血，而胎兒娩出后采用5 ml注射器采集臍靜脈血2 ml，經(jīng)1 500 rpm離心5 min后得到血清，4℃保存待測，PLGF、Hcy的檢測采用雙抗體夾心生物素—親和素ELISA法檢測，ELISA試劑盒購自奧地利Bender Medsystems公司；FA的測定采用電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀(美國雅培i2000)及試劑盒；Vit B12的檢測試劑盒購自福建新大陸生物技術(shù)有限公司。具體檢測方法參照試劑盒說明書，試劑盒內(nèi)配有質(zhì)控血清或質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)品，所有操作嚴(yán)格按照操作說明完成。(2)新生兒生長發(fā)育指標(biāo)的測量和檢查方法。孕周的計(jì)算按照末次月經(jīng)進(jìn)行計(jì)算，新生兒身高、頭圍、體重的測量由兩名富有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士進(jìn)行測量，并取平均值，胎盤的測量采用南京凱基生物科技有限公司生產(chǎn)的HSO-900電子天枰進(jìn)行測量。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)數(shù)資料組間比較，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)量資料組間比較，采用Pearson直線相關(guān)進(jìn)行兩因素相關(guān)分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組研究對象的一般資料和新生兒生長指標(biāo)比較：兩組研究對象的母親年齡和平均孕周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；生長受限組的出生體重、出生身長、出生頭圍和胎盤質(zhì)量均顯著低于正常對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組研究對象母親的一般資料和新生兒生長指標(biāo)比較

注：與正常對照組比較，*P<0.05

2.兩組研究對象母血和臍血中PLGF、Hcy、FA、VitB12水平比較：生長受限組母血中PLGF、FA和VitB12水平均低于正常對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；生長受限組母血Hcy高于正常對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生長受限組臍血PLGF、FA和VitB12水平均低于正常對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；生長受限組臍血Hcy高于正常對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組研究對象母血和臍血中PLGF、Hcy、FA、VitB12水平比較

注：與正常對照組比較，*P<0.05

3.研究對象生長指標(biāo)和母血、臍血中PLGF、Hcy、FA、VitB12水平相關(guān)性分析：出生時(shí)體重與母血PLGF(r=0.498，P=0.0001)呈正相關(guān)，與母血Hcy(r=-0.362，P=0.029)呈負(fù)相關(guān)；出生時(shí)頭圍與母血PLGF(r=0.463，P=0.0001)、母血VitB12(r=0.342，P=0.018)呈正相關(guān)；出生時(shí)體重與臍血Hcy(r=-0.434，P=0.0001)呈負(fù)相關(guān)；出生時(shí)頭圍與臍血PLGF(r=0.337，P=0.031)呈正相關(guān)，與臍血Hcy(r=-0.361，P=0.027)呈負(fù)相關(guān)。

討論

本研究FGR組患兒的出生體重、身高、頭圍以及胎盤質(zhì)量均明顯小于對照組，F(xiàn)GR組的平均出生體重不足2.5 kg，說明胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩全面影響新生兒的體格生長發(fā)育。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)A和VitB12的缺乏可導(dǎo)致患兒的組織器官發(fā)育不良，導(dǎo)致酮戊二酸的代謝障礙，引起神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及腦細(xì)胞的損傷[5]。臨床上對于妊娠32～34周胎兒雙頂徑顯著小于孕周時(shí)，可以同時(shí)檢測母體外周靜脈血Hcy的水平，進(jìn)而評估孕產(chǎn)婦有無明顯的Hcy蓄積[6]。更為重要的是，Hcy的蓄積可以改變凝血因子的活性、促進(jìn)凝血物質(zhì)的合成和釋放，特別是對于凝血因子III介導(dǎo)的外源性凝血途徑的激活，可以進(jìn)一步活化血小板粘附分子[7-8]，導(dǎo)致胎盤血管血流動(dòng)力學(xué)阻力的增加，引起胎盤血流灌注相對不足。本研究FGR組的FA和VitB12均低于正常對照組，而母血Hcy高于正常對照組，其中Hcy在母體內(nèi)的蓄積可增加5倍以上，達(dá)到(46.3±8.6)umol/L，而上游因子FA和VitB12下降幅度同樣較大，可達(dá)到70%～80%。PLGF可作用于胎盤血管，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂和趨化作用，誘導(dǎo)血管形成[6-10]，絨毛血管的發(fā)育障礙及絨毛發(fā)育遲緩導(dǎo)致子宮胎盤血流量減少是引起胎兒生長受限的重要原因[11-12]。本研究FGR組的血清PLGF明顯低于對照組，PLGF的降低導(dǎo)致PLGFR-3與配體的結(jié)合減少，胎盤絨毛膜以及絨毛膜血管減少、合體滋養(yǎng)層細(xì)胞間質(zhì)纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致胎盤血流灌注不足，影響胎兒生長發(fā)育。

Hashimoto等[13]研究了167例FGR孕產(chǎn)婦的臨床資料后發(fā)現(xiàn)，胎兒出生后及時(shí)采集動(dòng)脈血進(jìn)行化驗(yàn)分析，可以發(fā)現(xiàn)57%左右的新生兒臍帶血中的FA和VitB12明顯降低，其中ELISA檢測的VitB12的下降可達(dá)50 ng/L。本研究結(jié)果與Hashimoto等[13]的研究結(jié)論較為一致。但不同的是，Chevrot等[14]研究者的研究并未發(fā)現(xiàn)FGR組的血清PLGF的下降，本研究結(jié)果與此結(jié)論并不完全一致，這可能與樣本量的不足、臨床資料的收集偏移等因素有關(guān)。本研究的在于發(fā)現(xiàn)了臍帶血中指標(biāo)與新生兒相關(guān)生長受限指標(biāo)間的關(guān)系。

本研究的重要性在于探討了臍帶血中相關(guān)指標(biāo)與新生兒頭圍及體重等相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系，并分析了生長受限組及正常對照組新生兒中PLGF、FA、VitB12等指標(biāo)的變化，有助于臨床早期評估新生兒是否發(fā)生生長受限的風(fēng)險(xiǎn)；本研究的局限性在于未對臍帶動(dòng)脈血與新生兒靜脈血進(jìn)行探討，同時(shí)檢測方法、隨訪時(shí)間等臨床資料的收集或者處理存在一定的偏移，還有待后續(xù)研究進(jìn)一步探討。

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