何國梅

宮頸病變?yōu)閶D科臨床常見病和多發(fā)病，近年來發(fā)病年齡日趨年輕化，如不及時徹底治愈，可能發(fā)展為宮頸癌，嚴(yán)重威脅女性身心健康。人類乳頭狀瘤病毒(HPV)感染在宮頸病變的發(fā)生及發(fā)展過程中具有重要作用，而宮頸病變有能夠為HPV提供的生長環(huán)境，兩者相互影響，從而導(dǎo)致病情加重甚至加速宮頸癌前病變、宮頸癌的發(fā)生[1]。宮頸環(huán)形電切除術(shù)(LEEP)是臨床治療中、重度宮頸病變的新型微創(chuàng)技術(shù)，對于本病的臨床病理學(xué)診斷與治療均具有確切效果。但對于重度宮頸病變伴HPV感染者，單純LEEP切除往往難以獲得HPV轉(zhuǎn)陰。本文對HPV感染重型宮頸病變應(yīng)用LEEP治療聯(lián)合重組人干擾素α-2b栓局部用藥治療，旨在探討快速清除病變并控制HPV感染的方法。

對象和方法

1.一般資料:選取2012年3月—2014年12月湖北鐘祥市人民醫(yī)院婦科門診收治的HPV感染重型宮頸病變患者116例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組。觀察組58例，年齡22～65歲，平均(36.79±3.12)歲；孕次0～6次，平均(3.42±0.29)次；宮頸病變類型包括12例宮頸肥大并Ⅲ度宮頸糜爛，18例宮頸贅生物，18例宮頸內(nèi)瘤樣病變(CIN)Ⅱ級，10例CIN Ⅲ級。對照組58例，年齡24～62歲，平均(37.46±3.39)歲；孕次0～8次，平均(3.19±0.34)次；宮頸病變類型為11例宮頸肥大并Ⅲ度宮頸糜爛，21例宮頸贅生物，17例宮頸內(nèi)瘤樣病變(CIN)Ⅱ級，9例CIN Ⅲ級。兩組年齡、孕次、疾病類型等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.病例選擇的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)。符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)婦科檢查、宮頸細胞學(xué)檢查以及陰道鏡檢查證實為重度宮頸病變；均經(jīng)液基薄層細胞檢測技術(shù)(TCT)證實HPV感染；近3個月內(nèi)未接受任何的宮頸治療；患者自愿參與本次研究，且簽署書面醫(yī)療知情同意書；本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)。合并嚴(yán)重心、肝、腦、腎等重要臟器功能不全者；合并造血系統(tǒng)疾病及凝血功能異常者；合并生殖器官炎癥病變或器質(zhì)性病變者；確診為宮頸癌及合并其他惡性腫瘤者；處于妊娠期、哺乳期婦女；既往具有盆腹腔放療、化療史者；合并白色念珠菌以及滴蟲感染者。

3.治療方法：(1)術(shù)前準(zhǔn)備。兩組均于月經(jīng)干凈后3～7 d進行手術(shù)，術(shù)前常規(guī)進行血常規(guī)、白帶常規(guī)、心電圖以及出凝血時間檢查，排除手術(shù)禁忌癥。術(shù)前3 d禁性生活，術(shù)前30 min予以0.5 mg阿托品肌注。

(2)手術(shù)方法?；颊呷“螂捉厥?，消毒鋪巾后，經(jīng)陰道鏡定位，在靜脈全麻下進行LEEP術(shù)治療。LEEP刀頭型號根據(jù)宮頸病變范圍與程度選擇。①宮頸肥大伴宮頸糜爛者，在距離糜爛面外緣0.5 cm部位進刀，按照逆時針方向緩慢移動電刀，將病變組織均勻、連續(xù)性切割下直至對側(cè)糜爛面外緣的0.5 cm部位出刀，切割深度為0.3～1.5 cm之間，創(chuàng)面予以球形電極進行電凝止血，殘留宮頸出血明顯者應(yīng)用可吸收縫線實施間斷性縫合，如無明顯出血則不予以縫合。②宮頸贅生物以及宮頸息肉。在宮頸口將贅生物環(huán)切下，盡量達到病變根部，創(chuàng)面予以電凝止血。③CIN。術(shù)前應(yīng)用2%碘化鉀液進行病變范圍標(biāo)記，并根據(jù)病變范圍以及程度選擇相應(yīng)型號的LEEP刀進行治療，連續(xù)、緩慢地移動電刀將病變組織均勻切除，再改用小號電刀經(jīng)部分宮頸管組織切除，創(chuàng)面予以電凝止血。切除范圍為病變邊緣0.5 cm，切除深度為2.0～2.5 cm。

(3)術(shù)后治療。兩組術(shù)后均應(yīng)用抗生素口服治療5 d，術(shù)后3個月內(nèi)禁陰道沖洗、盆浴及性生活。觀察組LEEP術(shù)畢予以1枚重組人干擾素α-2b栓(安徽安科生物高技術(shù)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格：10萬IU/粒，生產(chǎn)批號：20140312)置入陰道深部，并予以紗布填塞，4～6 h后將紗布取出。此后隔日1次予以干擾素α-2b栓于晚睡前經(jīng)陰道置藥，1粒/次，用藥14次為1療程，連續(xù)治療2療程。

4.觀察指標(biāo)：(1)術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)。記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、以陰道出血時間、陰道排液量以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

(2)HPV轉(zhuǎn)陰及復(fù)發(fā)情況。術(shù)后每4周復(fù)查1次，常規(guī)進行HPV以及TCT檢查，必要時進行宮頸細胞學(xué)檢查以及陰道鏡檢查，統(tǒng)計術(shù)后3、6個月HPV轉(zhuǎn)陰與病情復(fù)發(fā)情況。

5.療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《婦產(chǎn)科學(xué)》擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈為病灶及臨床癥狀均完全消失，各項檢查恢復(fù)正常，宮頸光滑且色澤與周圍健康宮頸組織無異，肥大子宮頸體積縮小且恢復(fù)至正常。顯效為臨床癥狀基本消失，病灶縮小≥2/3，且肥大宮頸體積明顯縮小。有效為臨床癥狀明顯減輕，病灶縮小≥1/3，CIN分級降低，肥大子宮頸體積有所縮小。無效為臨床癥狀無改善或者加重，病灶縮小不足1/3，CIN分級無降低甚至升高?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/58 ×100%。

結(jié)果

1.兩組臨床療效比較：觀察組的痊愈率和總有效率均較對照組顯著提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

注：兩組比較，*P<0.05

2.兩組治療后 HPV轉(zhuǎn)陰率及復(fù)發(fā)率比較：術(shù)后3、6個月比較，觀察組的HPV轉(zhuǎn)陰率均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后3個月兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組術(shù)后6個月復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組治療后 HPV轉(zhuǎn)陰率及復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

注：兩組比較，*P<0.05

3.兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較：兩組的手術(shù)時間與術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、陰道出血時間及陰道流液時間均較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

注：兩組比較，*P<0.05

4.兩組術(shù)后并發(fā)癥比較：觀察組術(shù)后大出血、創(chuàng)面感染以及宮頸粘連率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組盆腔疼痛率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

注：兩組比較，*P<0.05

討論

流行病學(xué)以及生物學(xué)研究表明，HPV感染在宮頸疾病的發(fā)生及發(fā)展中具有重要作用，尤其是CIN及宮頸癌[3]。良性宮頸病變雖無生命威脅，但存在較高的癌變風(fēng)險，早期如未引起高度重視可能會發(fā)展成為宮頸癌，嚴(yán)重威脅女性身心健康。局部治療是目前臨床治療宮頸病變的主要手段，但對于重度宮頸病變而言，傳統(tǒng)激光、微波或冷凍等局部物理療法往往難以獲得理想效果，且無法為臨床病理診斷提供材料，不利于宮頸癌的篩查診斷[4]。宮頸病變臨床診治指南指出[5]，CINⅠ可采取隨訪觀察或局部物理治療的方式，而對于CINⅡ～CIN Ⅲ則多提倡LEEP切除甚至子宮切除。諸多臨床研究證實高危型HPV感染與宮頸癌的發(fā)生及發(fā)展具有直接關(guān)系，故對于感染HPV的重度宮頸病變，施行LEEP術(shù)治療已成為主流方式。

LEEP是一種新型治療較大宮頸病灶的電切療法之一，能夠較大范圍地切除病灶。同時，LEEP術(shù)能夠達到一定的深度，通過調(diào)整電圈功率能夠在切除病灶組織的同時不破壞轉(zhuǎn)化區(qū)組織，獲取完整且邊緣無碳化的宮頸病灶組織，為病理組織檢查提供完整的病灶材料[6]。LEEP刀能夠產(chǎn)生高頻電波，在接觸病灶組織的后能夠產(chǎn)生瞬時高熱，實現(xiàn)快速切割以及止血效果。臨床研究證實[1,3]，LEEP刀治療宮頸病變具有創(chuàng)傷小、手術(shù)耗時短、患者痛苦少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，患者較容易接受。但HPV可能潛伏于深部組織或者相鄰組織中，單純的物理治療或手術(shù)切除往往不能徹底清除HPV，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高[5]。

重組人干擾素α-2b栓是一種廣譜抗病毒藥物，同時還具有免疫調(diào)節(jié)以及抑制細胞增殖作用，能夠通過提高淋巴細胞以及巨噬細胞等的殺傷、吞噬作用而自身抗病毒能力[7]。重組人干擾素α-2b栓還具有緩解組織充血、水腫以及滲出等作用，還可降低血液中孕酮以及雌激素含量，從而減少宮頸分泌物，有利于減少宮頸手術(shù)后陰道流液量，進而促進鱗狀上皮組織的新生，有效減少創(chuàng)面出血量，促進創(chuàng)面的愈合，這在很大程度上彌補了單純LEEP術(shù)存在的缺陷[8]。重組人干擾素α-2b栓具有較好的組織穿透性，能夠?qū)ι畈拷M織產(chǎn)生作用，直接在病灶局部以及相鄰正常組織細胞中生成抗病毒蛋白，有效抑制潛伏在深部組織中的HPV病毒復(fù)制，還可抑制其他病原菌的增殖，從而降低術(shù)后創(chuàng)面感染風(fēng)險，降低HPV復(fù)發(fā)率[9]。唐乾坤等[10]對宮頸病變患者在LEEP術(shù)后配合重組人干擾素α-2b栓治療，總有效率達100%，雖然與單純LEEP術(shù)治療的91%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但應(yīng)用干擾素α-2b栓組的術(shù)后1個月內(nèi)大出血發(fā)生率明顯降低，陰道出血時間多在5 d內(nèi)(60%)，陰道流液量多小于月經(jīng)量(93%)；而單純LEEP術(shù)后陰道流血時間多在5～10 d左右(51%)，且有15%的患者陰道流液量超過月經(jīng)量。由此可見，LEEP術(shù)后配合重組人干擾素α-2b栓治療能夠促進術(shù)后康復(fù)，減少出血等并發(fā)癥，更好地改善臨床預(yù)后。本研究中，兩組手術(shù)時間與術(shù)中出血量比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，而觀察組術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、陰道出血時間及陰道流液時間均較對照組明顯縮短，與上述報道相似。此外，觀察組術(shù)后創(chuàng)面感染、大出血以及宮頸粘連率均較對照組明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。筆者認為LEEP術(shù)后配合重組人干擾素α-2b栓治療能夠減少陰道排液量并縮短陰道出血時間，有利于創(chuàng)面愈合及病情康復(fù)，減少術(shù)后出血、感染及宮頸粘連風(fēng)險，改善臨床預(yù)后。張曉農(nóng)[11]研究表明，重型宮頸糜爛應(yīng)用LEEP術(shù)聯(lián)合重組人干擾素α-2b栓治療的總有效率高達97.30%，較單純LEEP術(shù)治療的89.19%明顯提高，且術(shù)后3、6個月時創(chuàng)面愈合率均較單純LEEP術(shù)明顯提高。本研究中，觀察組術(shù)后3個月、6個月時HPV轉(zhuǎn)陰率均較對照組顯著性降低，且術(shù)后第6個月，觀察組復(fù)發(fā)率僅為1.72%，與對照組的15.52%相比顯著性降低。本研究療效評估顯示，觀察組的總有效率達98.28%，較對照組的87.93%顯著性降低，證實LEEP術(shù)后配合重組人干擾素α-2b栓治療重度宮頸病變能夠提高臨床療效，降低復(fù)發(fā)率，改善遠期預(yù)后。

綜上所述，LEEP術(shù)聯(lián)合重組人干擾素α-2b栓治療重度宮頸病變能促進術(shù)后創(chuàng)面愈合，減少陰道出血時間并縮短陰道流液量，提高臨床療效，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率，改善遠期預(yù)后，具有較高的臨床應(yīng)用和推廣價值。

1 姚軍,李曼,鐘萍,等.HPV亞型感染的地域分布與宮頸病變的關(guān)系.實用婦產(chǎn)科雜志,2011,27:34-38.

2 樂杰,主編.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:244.

3 李思琦,畢蕙,陳銳,等.HPV檢測在LEEP術(shù)后隨訪中的作用.中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2011,12:71-72.

4 季雯婷.人乳頭瘤病毒與宮頸病變的研究進展.國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2013,40:138-141.

5 徐華,閆素文,徐斌,等.宮頸上皮內(nèi)瘤變2級兩種治療方式的臨床研究.中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2013,14:23-25,29.

6 Singla S,Mathur S,Kriplani A,et al.Single visit approach for management of cervical intraepithelialneoplasia by visual inspection & loop electrosurgical excision procedure.Indian J Med Res,2012,135:614-620.

7 伍海鷹.重組人干擾素α-2a治療宮頸高危型人乳頭瘤病毒感染療效觀察.中國婦幼保健,2011,26:617-618.

8 Machado FA,Abdalla DR,Montes L,et al.An evaluation of immune system cell infiltrate in the cervicalstroma of patients with grade III cervical intraepithelial neoplasia after treatment with intralesional alpha-2B interferon.Eur J Gynaecol Oncol,2014,35:20-25.

9 程紅霞.重組人干擾素a-2b栓治療人乳頭狀瘤病毒感染宮頸糜爛的臨床療效觀察.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21:1800-1801.

10 唐乾坤,魏江霞,鄧?yán)^華,等.高頻電切聯(lián)合重組人干擾素α-2b栓治療宮頸病變的臨床研究.中國基層醫(yī)藥,2009,16:1795-1796.

11 張曉農(nóng).高頻電波刀術(shù)后聯(lián)合重組人干擾素治療重型宮頸糜爛的療效觀察.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21:281-283.