楊瓊 袁毅翀

胎膜早破是指孕婦在臨產(chǎn)之前胎膜自然破裂，是妊娠期間常見的一種并發(fā)癥。而早發(fā)性胎膜早破則是指發(fā)生在妊娠不足37周孕婦的胎膜早破，流行病學(xué)調(diào)查顯示該類型胎膜早破的發(fā)生率約為2.0%～3.5%[1-2]。胎膜早破是多種因素綜合作用的結(jié)果，目前認(rèn)為生殖道感染、妊娠期高血壓、糖尿病、宮頸機(jī)能不全、前置胎盤、胎盤早剝、吸煙、多胎以及羊膜腔穿刺等均會(huì)增加胎膜早破發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。近年來，早發(fā)性胎膜早破的發(fā)生率呈逐漸升高趨勢(shì)，這可能與人工流產(chǎn)手術(shù)引起的盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)升高以及輔助生殖術(shù)造成的多胎妊娠率的增加有關(guān)。胎膜早破多會(huì)造成早產(chǎn)，增加胎兒窘迫、胎肺發(fā)育不良、新生兒窒息以及圍產(chǎn)兒死亡等風(fēng)險(xiǎn)。臨床上，對(duì)早發(fā)性胎膜早破的治療，既要積極延長孕齡，避免早產(chǎn)以改善新生兒預(yù)后，降低圍產(chǎn)兒病死率；也要避免隨著破膜時(shí)間的延長，宮內(nèi)感染的幾率不斷增加，進(jìn)而威脅母體和胎兒的健康[5-6]。因此，臨床實(shí)踐中如何把握終止妊娠的時(shí)機(jī)、選擇合適的分娩方式直接關(guān)系到母體及胎兒的預(yù)后。在此背景下，本文旨在探討早發(fā)型胎膜早破孕婦不同終止妊娠時(shí)機(jī)與分娩方式對(duì)母嬰預(yù)后的影響，為臨床合理處置早發(fā)性胎膜早破孕婦提供依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料：選擇2012年3月至2015年7月在本院分娩的確診為早發(fā)性胎膜早破的孕產(chǎn)婦132例作為研究對(duì)象(早破組)，年齡36～53歲，平均(44.5±2.4)歲；孕周28～36周，平均(35.6±1.2)周；單胎妊娠127例，雙胎妊娠5例；初產(chǎn)婦123例，經(jīng)產(chǎn)婦9例。另選取同期在本院分娩的132例正常孕產(chǎn)婦作為正常對(duì)照組，年齡在20～37歲之間，平均(28.2±2.3)歲；孕周在37～42周，平均(39.4±1.2)周；單胎妊娠129例，雙胎妊娠3例；初產(chǎn)婦120例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。兩組孕產(chǎn)婦的一般資料除年齡、孕周外，其他差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)包括(1)入組孕婦均符合早發(fā)性胎膜早破診斷標(biāo)準(zhǔn)，孕婦主觀感覺有大量液體自陰道流出；酸堿試紙測(cè)定陰道分泌物pH值大于7；將陰道液涂片烘干可見羊齒狀結(jié)晶；陰道液沉渣鏡檢可見毳毛。(2)入組孕產(chǎn)婦家屬均簽署知情同意書并報(bào)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)為因雙胎妊娠、臀位，瘢痕子宮以及絕對(duì)性頭盆不對(duì)稱等因素而需要進(jìn)行剖宮產(chǎn)的孕婦。

3.臨床治療措施：正常對(duì)照組孕產(chǎn)婦采用常規(guī)臨床治療措施，依據(jù)孕產(chǎn)婦實(shí)際情況在合適的時(shí)間采用自然分娩或剖宮產(chǎn)終止妊娠。所有確診為早發(fā)型胎膜早破組的孕婦入院后保持外陰清潔，左側(cè)臥床休息，同時(shí)進(jìn)行體溫、血壓、血常規(guī)以及胎心等的監(jiān)護(hù)，同時(shí)對(duì)孕周不足34周者給藥腎上腺皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟。破膜時(shí)間超過12 h者應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療。同時(shí)選擇沙丁胺醇，硫酸鎂進(jìn)行保胎治療。

4.評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法：(1)孕產(chǎn)婦相關(guān)并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥病率、絨毛膜羊膜炎、羊膜腔內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 ml；產(chǎn)褥病是指分娩結(jié)束24 h以后有2次體溫達(dá)到或超過38℃，產(chǎn)褥病率的計(jì)算方法為發(fā)生產(chǎn)褥病例數(shù)與總例數(shù)的百分比；絨毛膜羊膜炎是指臨床表現(xiàn)為產(chǎn)前發(fā)熱、體溫超過38℃并有胎心加快等指征；羊膜腔感染指體溫升高37.8℃以上，脈率100次/分以上，胎心超過160次/分，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)超過15×109/L，中性粒細(xì)胞≥90%，羊水帶異味。(2)胎兒或新生兒相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)兩組胎兒窘迫、早產(chǎn)兒窒息、死亡、新生兒感染性肺炎(NIP)、新生兒缺血缺氧性腦病(HIE)、新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)等并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。胎兒窘迫是指胎心率低于120次/分或大于160次/分、羊水胎糞污染、胎兒電子監(jiān)護(hù)無應(yīng)激試驗(yàn)無反應(yīng)或呈正弦型及出現(xiàn)晚期減速或頻繁變異減速等。新生兒窒息采用Apgar 評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分屬正常新生兒。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用精確檢驗(yàn)法及χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組孕產(chǎn)婦的終止妊娠時(shí)機(jī)和分娩方式比較:132例早發(fā)型胎膜早破組孕婦在34周后分娩者為107例，28～33周分娩者25例；剖宮產(chǎn)41例，自然分娩91例。正常對(duì)照組孕婦均在34周后分娩，其中剖宮產(chǎn)12例，自然分娩120例。早破組孕婦34周后分娩比例顯著低于正常對(duì)照組，28～33周分娩比例顯著高于正常對(duì)照組；早破組孕婦剖宮產(chǎn)率顯著高于正常對(duì)照組，自然分娩率顯著低于正常對(duì)照組；兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦終止妊娠時(shí)機(jī)和分娩方式比較[例(%)]

注：與正常組比較，*P<0.05

2.早破組不同的終止妊娠時(shí)機(jī)對(duì)孕產(chǎn)婦的結(jié)局影響：不同的終止妊娠時(shí)間孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥病率以及羊膜腔內(nèi)感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；34周后分娩孕婦的絨毛膜羊膜炎發(fā)生率和不良結(jié)局發(fā)生率均顯著低于28～33周分娩孕婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 早破組不同的終止妊娠時(shí)機(jī)對(duì)孕產(chǎn)婦不良結(jié)局的影響[例(%)]

注：與28～33周比較，*P<0.05

3.早破組不同的終止妊娠時(shí)機(jī)對(duì)圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響：不同的終止妊娠時(shí)機(jī)圍產(chǎn)兒NIP、早產(chǎn)兒窒息、HIE以及胎兒窘迫發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；34周后分娩孕婦圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率顯著低于28～33周分娩孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

4.早破組不同分娩方式對(duì)孕產(chǎn)婦結(jié)局的影響：剖宮產(chǎn)孕婦產(chǎn)褥病、產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥病、絨毛膜羊膜炎以及羊膜腔內(nèi)感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；剖宮產(chǎn)孕婦不良結(jié)局發(fā)生率顯著高于自然分娩孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

5.早破組不同分娩方式對(duì)圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響：不同分娩方式的胎兒窘迫、早產(chǎn)兒窒息、NIP以及HIE發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；剖宮產(chǎn)圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率低于自然分娩孕婦，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表3 早破組不同的終止妊娠時(shí)機(jī)對(duì)圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響[例(%)]

注：與28～33周比較，*P<0.05

表4 早破組不同分娩方式對(duì)孕產(chǎn)婦結(jié)局的影響[例(%)]

注：與自然分娩比較，*P<0.05

表5 早破組不同分娩方式對(duì)圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響[例(%)]

6.早破組發(fā)生胎膜早破到實(shí)際分娩時(shí)間對(duì)孕產(chǎn)婦結(jié)局的影響：早破組發(fā)生胎膜早破到實(shí)際分娩時(shí)間≥12 h孕婦和<12 h孕婦比較，產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥病、絨毛膜羊膜炎以及羊膜腔內(nèi)感染發(fā)生率間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。發(fā)生胎膜早破到實(shí)際分娩時(shí)間≥12 h孕婦不良結(jié)局發(fā)生率顯著高于<12 h孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表6。

7.早破組發(fā)生胎膜早破到實(shí)際分娩時(shí)間對(duì)圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響：發(fā)生胎膜早破到實(shí)際分娩時(shí)間≥12 h和<12 h孕婦比較，胎兒窘迫、早產(chǎn)兒窒息、NIP以及HIE發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；發(fā)生胎膜早破到實(shí)際分娩時(shí)間≥12 h孕婦圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率顯著高于<12 h孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表7。

表6 早破組發(fā)生胎膜早破到實(shí)際分娩時(shí)間對(duì)孕產(chǎn)婦結(jié)局的影響[例(%)]

注：與<12 h比較，*P<0.05

表7 早破組發(fā)生胎膜早破到實(shí)際分娩時(shí)間對(duì)圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響[例(%)]

注：與<12 h比較，*P<0.05

討論

足月孕婦發(fā)生胎膜早破選擇終止妊娠的風(fēng)險(xiǎn)較小，孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒不良預(yù)后發(fā)生率較低。但對(duì)于不是足月的胎膜早破孕婦，由于胎兒及母體環(huán)境尚未完成分娩前的準(zhǔn)備，選擇終止妊娠風(fēng)險(xiǎn)較大，但如果不進(jìn)行終止妊娠，隨著胎膜早破時(shí)間的延長也不可避免地會(huì)對(duì)母體及胎兒的健康和生命造成嚴(yán)重威脅。因此，早發(fā)性胎膜早破孕婦終止妊娠時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇對(duì)母體及胎兒預(yù)后的影響一直是近年來臨床上產(chǎn)科研究的熱點(diǎn)[7]。目前，臨床上對(duì)未足月胎膜早破的處理，多認(rèn)為應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用宮縮抑制劑延長孕周，同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟，并結(jié)合預(yù)防感染，提高新生兒存活率[8]。本文結(jié)果表明，妊娠34周后分娩的孕婦不良結(jié)局發(fā)生率顯著低于28～33周之間分娩的孕婦，34周后分娩孕婦的圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率也顯著低于28～33周之間分娩的孕婦，兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明早發(fā)型胎膜早破孕婦選擇在孕周超過34周進(jìn)行終止妊娠可顯著降低母體及胎兒不良結(jié)局發(fā)生率，改善預(yù)后。其原因可能是隨著胎齡的增加，為胎肺成熟創(chuàng)造了條件，從而減少了呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息等不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，若無特殊情況，對(duì)于早發(fā)型胎膜早破的孕婦，應(yīng)盡可能保胎至34周后再根據(jù)B超監(jiān)測(cè)胎兒情況以選擇合適的分娩時(shí)機(jī)。具體可給予硫酸鎂以阻止鈣離子內(nèi)流，進(jìn)而松弛子宮平滑肌，或使用沙丁胺醇激動(dòng)β2受體以降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度而抑制平滑肌收縮等措施延長孕周[9-10]。但對(duì)于臨床檢查發(fā)現(xiàn)有宮內(nèi)感染、臍帶脫垂以及胎兒窘迫時(shí)，則不論孕周大小均應(yīng)盡快終止妊娠以降低風(fēng)險(xiǎn)。

此外，本研究結(jié)果表明，早發(fā)型胎膜早破組孕婦在28～33周分娩比例、剖宮產(chǎn)率均顯著高于正常對(duì)照組，34周后分娩比例、自然分娩率均顯著低于正常對(duì)照組，說明孕周越小，孕婦、胎兒和新生兒發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)孕婦不良結(jié)局發(fā)生率顯著高于自然分娩孕婦，剖宮產(chǎn)孕婦的圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率與自然分娩的孕婦比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明剖宮產(chǎn)會(huì)增加母體產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率，而對(duì)圍產(chǎn)兒影響較小，同時(shí)由于早發(fā)型胎膜早破胎兒體重一般較小，在無產(chǎn)科指征及感染現(xiàn)象時(shí)應(yīng)盡可能選擇自然分娩以改善母體預(yù)后。本研究結(jié)果表明，發(fā)生胎膜早破到實(shí)際分娩時(shí)間≥12 h孕婦不良結(jié)局發(fā)生率顯著高于<12 h孕婦，圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率也顯著高于<12 h孕婦所生，說明發(fā)生胎膜早破到實(shí)際分娩時(shí)間越長，孕婦、胎兒和新生兒發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)就越高，值得臨床充分重視。

綜上所述，對(duì)于早發(fā)型胎膜早破孕婦，應(yīng)盡可能保胎至34周后并結(jié)合臨床檢查結(jié)果選擇終止妊娠，以改善母嬰預(yù)后，在無產(chǎn)科指征或感染下應(yīng)以選擇自然分娩為最佳分娩方式。

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