張 軍，呂建光，廖啟偉，馮達云，李玉騫，李少鵬

(1東莞市大朗醫(yī)院神經(jīng)外科,東莞 523770；2第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科;3東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科;*通訊作者,E-mail:617336343@qq.com)

神經(jīng)內(nèi)窺鏡與穿刺引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)自發(fā)性高血壓腦出血的臨床療效對比

張 軍1,2，呂建光1，廖啟偉1，馮達云2，李玉騫2，李少鵬3*

(1東莞市大朗醫(yī)院神經(jīng)外科,東莞 523770；2第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科;3東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科;*通訊作者,E-mail:617336343@qq.com)

目的 對比應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)與穿刺引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)自發(fā)性高血壓腦出血的臨床療效。 方法 本研究共收入基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血病人40例(男性28例,女性12例),采用神經(jīng)內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)清除血腫的患者為內(nèi)鏡組(n=20),采用導(dǎo)管穿刺引流術(shù)清除血腫的患者為穿刺組(n=20)。對兩組病人的格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)、改良Rankin量表評分(mRS)、日常生活能力量表-巴氏指數(shù)(BI)、生存率、血腫清除率、格拉斯哥昏迷評分(GCS)、平均住院日以及發(fā)生再出血、癲癇等并發(fā)癥進行對比分析。 結(jié)果 在短期臨床療效方面,內(nèi)鏡組術(shù)后1 d的清除率[(83.2±21.8)%]明顯高于穿刺組[(44.5±17.6)%],差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);在應(yīng)用尿激酶后,內(nèi)鏡組術(shù)后3 d的清除率為(91.3±16.4)%,穿刺組為(89.7±12.7)%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。內(nèi)鏡組有1例患者術(shù)后發(fā)生再出血,而穿刺組發(fā)生再出血的患者為3例,明顯多于內(nèi)鏡組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在GCS評分、平均住院日、癲癇發(fā)生率三方面,兩組亦無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。在長期臨床療效方面,包括生存率、GOS評分、mRS評分、BI四個指標,兩組差異均未有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療高血壓腦出血可在一定程度上避免盲目穿刺對腦實質(zhì)和顱內(nèi)血管的損傷,減少了術(shù)中發(fā)生再出血的風險,但較之于導(dǎo)管穿刺外引流術(shù)并沒有明顯的優(yōu)勢,兩種手術(shù)方式臨床療效相似。

神經(jīng)內(nèi)窺鏡； 穿刺引流術(shù)； 高血壓腦出血

高血壓腦出血是繼發(fā)于高血壓的腦實質(zhì)內(nèi)出血性疾病,是高血壓病最嚴重的并發(fā)癥之一,男性稍高于女性。每年全世界范圍內(nèi)的發(fā)病率為(10-30)/100 000,其30 d的死亡率高達35%-52%,而接近一半的死亡患者發(fā)生在發(fā)病的前2 d。與此同時,只有20%的幸存者在發(fā)病后6個月可實現(xiàn)生活自理。高血壓腦出血因其發(fā)病急、進展快、預(yù)后差,具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率等特點,嚴重危害病人的健康和生活質(zhì)量,給家庭和社會帶來沉重的負擔[1,2]。

目前,高血壓腦出血的治療包括傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療,臨床上常用的手術(shù)方法包括:開顱血腫清除術(shù)、小骨窗顯微手術(shù)、導(dǎo)管穿刺外引流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)等[3-5]。開顱血腫清除術(shù)一直是臨床工作中應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方式,術(shù)中可在直視條件下清除顱內(nèi)深部血腫,且止血效果可靠。但是此術(shù)式術(shù)中時間長、出血多,對周圍腦組織創(chuàng)傷較大,術(shù)后水腫反應(yīng)重,術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥,限制了其在高血壓腦出血治療中的廣泛應(yīng)用[6-9]。因而,在臨床實踐中越來越傾向于應(yīng)用侵襲性小、并發(fā)癥少的微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血。近年來,我中心應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血取得了很好的治療效果,已作為治療高血壓腦出血的首選手術(shù)方式。而導(dǎo)管穿刺外引流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)同屬于微創(chuàng)手術(shù)而得到廣泛的應(yīng)用,并且根據(jù)臨床研究報道也有很好的臨床治療效果,但是很少有研究對比兩種手術(shù)治療高血壓腦出血的療效。因此,我們對行穿刺外引流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)的基底節(jié)區(qū)腦出血患者進行回顧性分析,對比兩種術(shù)式的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究組共選取自2014-12～2015-06期間收住第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者40例,其中男性28例,女性12例,出血量為34-96 ml。分為兩組:采用神經(jīng)內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)清除血腫的患者為內(nèi)鏡組(n=20),采用導(dǎo)管穿刺引流術(shù)清除血腫的患者為穿刺組(n=20)。納入標準:①出血原因為高血壓引起的自發(fā)性腦出血;②出血的部位位于基底節(jié)區(qū),左右兩側(cè)均可;③出血時間在72 h以內(nèi);④出血量≥30 ml;⑤GCS評分:4-14分。排除標準:①非高血壓引起的腦出血;②非基底節(jié)區(qū)部位的出血;③伴有嚴重凝血功能障礙;④病人發(fā)生腦疝或腦死亡,或伴有其他重要臟器功能的衰竭;⑤病人家屬拒絕行手術(shù)治療。

1.2 治療方法

所有入選病人在入住我科后,均嚴格按照美國心臟協(xié)會/美國中風協(xié)會制定的自發(fā)性腦出血救治指南接受標準化治療[10],包括控制病人血壓,應(yīng)用止血劑,根據(jù)需要進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療,維持正常的體溫、氧飽和度以及水電解質(zhì)平衡等。內(nèi)鏡組采用神經(jīng)內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù),穿刺組患者采用導(dǎo)管穿刺引流術(shù)[11]。

1.3 觀察指標

觀察兩組病人的格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome scale,GOS)、改良Rankin量表評分(modified Rankin scale,mRS)、日常生活能力量表-巴氏指數(shù)(Barthel index,BI)、生存率、血腫清除率、格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)、平均住院日以及發(fā)生再出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量)/術(shù)前血腫量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

對兩組患者入選時性別、年齡、體質(zhì)量、心率、收縮壓、GCS評分、出血量等進行比較,均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05,見表1)。

表1 兩組病人入選時的基本情況

Table 1 Baseline characteristics of patients in both groups

組別n 男/女(例)體質(zhì)量(kg)心率(次/min)年齡(歲)收縮壓(mmHg)GCS(分)出血量(ml)內(nèi)鏡組20 15/5 72．7±16．1101．6±13．655．1±8．2158．9±14．876±23615±262穿刺組20 13/7 74．2±14．3104．2±15．753．6±10．2162．6±16．372±19668±234 t/χ20．476 1．0920．221 -0．387 -0．938 -0571 -0．491 P>0．05 >0．05>0．05>0．05>0．05>005 >005

GCS:格拉斯哥昏迷評分

2.2 兩組病人短期臨床療效比較

內(nèi)鏡組患者第1天的血腫清除率為(83.2±21.8)%,而穿刺組為(44.5±17.6)%,明顯低于內(nèi)鏡組,且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);而內(nèi)鏡組患者第3天的血腫清除率為(91.3±16.4)%,穿刺組為(89.7±12.7)%,兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第7天,內(nèi)鏡組GCS評分為(11.6±2.4)分,高于穿刺組[(10.7±2.6)分],但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);內(nèi)鏡組患者的再出血發(fā)生率為5.0%(1/20),穿刺組為15.0%(3/20),內(nèi)鏡組低于穿刺組,但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后內(nèi)鏡組的癲癇發(fā)生率為5.0%(1/20),穿刺組為10.0%(2/20),差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。內(nèi)鏡組病人的平均住院日為(9.2±2.4)d,穿刺組為(8.1±1.9)d,兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表2)。

表2 兩組病人短期臨床療效比較

Table 2 Comparison of short-term outcomes bewteen the two groups

組別n術(shù)后1d血腫清除率(%)術(shù)后3d血腫清除率(%)GCS(分)再出血[例(%)]癲癇[例(%)]平均住院日(d)內(nèi)鏡組20832±218913±164116±241(50)1(50)92±24穿刺組20445±176897±127107±263(150)2(10．0)81±19t/χ2-25014-055904111．111 0．360 0356P <0．05?>0．05 >0．05 >0．05 >0．05 >0．05

GCS:格拉斯哥昏迷評分

2.3 兩組患者長期臨床療效比較

隨訪1年,內(nèi)鏡組生存率為90.0%(18/20),稍高于穿刺組的生存率85.0%(17/20),但沒有顯著差異(P>0.05);而在兩組病人的長期臨床療效對比中,內(nèi)鏡組在GOS評分、mRS評分、BI這三方面均優(yōu)于穿刺組,也均未有顯著差異(P>0.05,見表3)。

表3 兩組病人長期臨床療效比較

Table 3 Comparison of long-term outcomes bewteen the two groups

組別生存[例(%)]GOS評分(分)mRS評分(分)BI(分)內(nèi)鏡組18(900)41±0819±06787±113穿刺組17(850)39±1121±0875．9±9．7 t/χ202291317-11400927 P>0．05 >0．05 >0．05 >0．05

GOS:格拉斯哥預(yù)后評分;mRS:改良Rankin量表;BI:巴氏量表

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)理念的不斷發(fā)展以及神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)和設(shè)備最近幾年的長足發(fā)展,使得神經(jīng)內(nèi)窺鏡越來越多地應(yīng)用在神經(jīng)外科的救治中[12]。該術(shù)式是在內(nèi)鏡監(jiān)視下進行精細操作,手術(shù)視野得到充分暴露,視野清晰,保證手術(shù)安全有效。同時術(shù)中操作精確、細致,減輕了手術(shù)損傷,減少了并發(fā)癥,提高了手術(shù)療效;且術(shù)后痛苦小,恢復(fù)快,住院時間短,費用低,患者的神經(jīng)功能恢復(fù)更好更快,越來越多的臨床醫(yī)生選擇使用該手術(shù)治療高血壓腦出血[13]。但其自身也有一定的局限性,主要表現(xiàn)在其管徑較小,操作空間相對狹小,操作過程中改變位置受到限制;與此同時,手術(shù)過程需在一定空間下進行,避免視野模糊。

本研究中,術(shù)后第1天,內(nèi)鏡組的血腫清除率顯著高于穿刺組,在使用尿激酶溶解殘留血腫后,術(shù)后3 d,兩組患者的血腫清除率相似,沒有顯著差異。這些結(jié)果表明,盡管導(dǎo)管穿刺外引流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)有類似的急性期血腫清除率,但神經(jīng)內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)可更快和更有效地清除血腫,減輕占位效應(yīng)。但在再出血發(fā)生率方面,內(nèi)鏡組要明顯優(yōu)于穿刺組。究其原因,相較于導(dǎo)管穿刺外引流術(shù),其能在直視下清除血腫,避免了盲目穿刺以及過度抽吸對周圍腦組織以及血管的損傷,降低了發(fā)生再出血的風險;同時在手術(shù)過程中,可及時發(fā)現(xiàn)出血點從而進行止血;另外一方面,神經(jīng)內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)的首次血腫清除率高,減少尿激酶的使用,從而相應(yīng)地減少了相關(guān)風險;而導(dǎo)管穿刺外引流術(shù)的首次血腫清除率很低,僅為(44.5±17.6)%,大部分的血腫無法引流出來,因此絕大多數(shù)患者需在術(shù)后第2天經(jīng)管腔向血腫腔內(nèi)注入尿激酶來促進引流,這也是引起術(shù)后再出血的一個風險因素,同時也是神經(jīng)內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)較之于導(dǎo)管穿刺外引流術(shù)的一個技術(shù)優(yōu)勢。在平均住院日方面,由于神經(jīng)內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)的創(chuàng)傷要略大于導(dǎo)管穿刺外引流術(shù),因此內(nèi)鏡組患者的住院時間要長于穿刺組;在生存率、GOS評分、mRS評分、BI這四個長期臨床療效方面,內(nèi)鏡組均優(yōu)于穿刺組,但兩組差異并無統(tǒng)計學(xué)意義,說明在神經(jīng)功能恢復(fù)方面內(nèi)鏡組還是具有一定優(yōu)勢的,當然我們也不能排除本研究中樣本量相對較小對于該結(jié)果的影響。較之于導(dǎo)管穿刺外引流術(shù),神經(jīng)內(nèi)窺鏡在血腫清除率、預(yù)防腦出血、提高患者預(yù)后等方面具有一定的優(yōu)勢,但我們并沒有發(fā)現(xiàn)像之前的一些研究所證實的那樣,神經(jīng)內(nèi)窺鏡在治療高血壓腦出血方面具有非常顯著的臨床療效。

綜上所述,應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療高血壓腦出血,可在一定程度上減少再出血的發(fā)生,改善病人預(yù)后,但較之于導(dǎo)管穿刺外引流術(shù)并沒有明顯的優(yōu)勢,兩種手術(shù)方式均可作為高血壓腦出血手術(shù)治療中的一線選擇。

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Comparison of clinical efficacy of endoscopic surgery versus puncture drainage for patients with spontaneous intracerebral hemorrhage in basal ganglia

ZHANG Jun1,2,Lü Jiangang1,LIAO Qiwei1,FENG Dayun2,LI Yuqian2,LI Shaopeng3*

(1DepartmentofNeurosurgery,DalangHospital,Dongguan523770,China；2DepartmentofNeurosurgery,TangduHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity；3DepartmentofNeurosurgery,People’sHospitalofDongguan;*Correspondingauthor,E-mail:617336343@qq.com)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of endoscopic surgery and puncture drainage for spontaneous intracerebral hemorrhage in basal ganglia.MethodsA total of 40 patients(28 male and 12 female) with hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia were enrolled in this study.Patients underwent endoscopic minimally invasive surgery to remove the hematoma in endoscopy group(n=20),and patients were treated with catheter puncture drainage in puncture group (n=20).Glasgow outcome scale(GOS),modified Rankin scale(mRS),Barthel index(BI),survival rate,evacuation rate,Glasgow coma scale(GCS),average hospitalized day and complications(such as rebleeding and epilepsy) were compared.ResultsIn terms of short-term clinical efficacy,the evacuation rate at day 1 after operative in endoscopy group was significantly higher than in puncture group[(83.2±21.8)%vs(44.5±17.6)%,P<0.05].After thrombolytic treatment with urokinase,the evacuation rate was not significantly different at day 3 after operation between endoscopy group and puncture group[(91.3±16.4)%vs(89.7±12.7)%,P>0.05].One case in endoscopy group suffered from rebleeding after operation,while 3 cases in puncture group,and there was no significant difference[5.0%vs15.0%,P>0.05].In addition,there was no significant difference in GCS,average hospitalized day and incidence of epilepsy between the two groups(P>0.05).The survival rate,GOS,mRS,and BI showed no statistically significant difference between the two groups(P>0.05).ConclusionThe endoscopic surgery for hypertensive intracerebral hemorrhage can avoid the parenchymal and intracranial vascular damage.The endoscopic surgery has similar clinical efficacy compared with the catheter puncture drainage,but no obvious advantages.

endoscopic surgery； puncture drainage； hypertensive cerebral hemorrhage

國家自然科學(xué)基金青年項目(81500909)

張軍，男，1979-07生，學(xué)士，主治醫(yī)師，E-mail:24451526@qq.com

2016-11-08

R605.97

A

1007-6611(2017)03-0283-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.03.019