張?zhí)m花， 葉飛， 邱詩(shī)雄， 曹明祥， 陸鴻海

·腹部影像學(xué)·

MSCT后尿道排泄造影術(shù)對(duì)前列腺增生癥致膀胱出口梗阻的診斷價(jià)值

張?zhí)m花， 葉飛， 邱詩(shī)雄， 曹明祥， 陸鴻海

目的：探討多層螺旋CT后尿道排泄造影成像術(shù)(MSCT-VUPU)對(duì)良性前列腺增生癥(BPH)繼發(fā)膀胱出口梗阻(BOO)的診斷價(jià)值。方法：選取經(jīng)臨床診斷為BPH繼發(fā)BOO的患者28例，全部患者行MSCT-VUPU掃描。另選取無排尿困難、并經(jīng)臨床檢查無前列腺增生的10例受檢者作為對(duì)照組，同期接受MSCT-VUPU掃描。掃描數(shù)據(jù)經(jīng)工作站進(jìn)行多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)等后處理，由兩名影像醫(yī)師共同對(duì)全部病例的MSCT-VUPU影像學(xué)改變做出診斷。結(jié)果：28例BPH患者均有不同程度后尿道狹窄。28例中，表現(xiàn)為不同程度膀胱小梁化改變21例，膀胱形態(tài)改變9例，膀胱壁增厚及粘膜強(qiáng)化7例。膀胱形態(tài)改變及膀胱小梁化程度均與前列腺增生癥分期呈正相關(guān)(r=0.524、0.514，P<0.05)，膀胱粘膜增厚強(qiáng)化與小梁化程度呈正相關(guān)(r=0.485，P<0.05)。后尿道前列腺部上下徑與前列腺后葉前后徑呈正相關(guān)(r=0.729，P<0.0001)。結(jié)論：MSCT-VUPU技術(shù)使BPH患者在排尿過程中完成掃描并獲得到膀胱及尿道全程顯影；具有無創(chuàng)、清晰及可以任意方位重組觀察等優(yōu)點(diǎn)，能客觀判斷BOO引起的后尿道及膀胱的形態(tài)并評(píng)估膀胱功能。

前列腺增生癥； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 尿路造影； 后尿道

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)是中老年男性常見疾病之一，也是引起中老年男性膀胱出口梗阻(bladder outflow obstruction，BOO)的首要發(fā)病因素，可以導(dǎo)致不同程度的后尿道延長(zhǎng)、受壓變形、狹窄和尿道阻力增加。隨著病程進(jìn)展，膀胱壓力不斷增加，膀胱逼尿肌發(fā)生代償性肥厚、逼尿肌不穩(wěn)定等，晚期逼尿肌失去代償能力，導(dǎo)致尿潴留以及輸尿管反流，引起上尿路改變[1]。臨床上常利用超聲及膀胱鏡觀察評(píng)價(jià)和診斷因出口梗阻繼發(fā)的膀胱或后尿道的改變，缺點(diǎn)是不能夠全方位觀察到排尿時(shí)的膀胱腔內(nèi)外及后尿道的變化等，而且膀胱鏡禁用于年老體弱者。2005年起有文獻(xiàn)報(bào)道，MSCT排泄性膀胱尿道造影(multi-slice spiral computed tomography voiding urography of posterior urethral，MSCT-VUPU)應(yīng)用于外傷性尿道狹窄及尿道膀胱瘺的診斷顯示了其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)， 但缺乏應(yīng)用于BPH所致BOO的研究[2-4]。本研究利用 MSCT-VUPU技術(shù)探討B(tài)PH繼發(fā)BOO的影像學(xué)表現(xiàn)和其診斷價(jià)值。

材料與方法

1.臨床資料

選取2012年12月-2014年12月來本院診治的BPH患者28例，年齡42～80歲，平均62歲， 有尿頻、排尿緩慢、進(jìn)行性排尿困難或尿潴留等前列腺增生癥癥狀，經(jīng)指檢和B超等臨床檢查診斷為BPH，排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病、尿路手術(shù)史、泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、前列腺癌及其他非前列腺增生引起的尿道狹窄患者，所有患者均進(jìn)行了MSCT-VUPU檢查。對(duì)照組10例為臨床擬診尿路結(jié)石的患者，年齡38～61歲，平均49歲，并經(jīng)臨床檢查排除BPH，無膀胱出口梗阻癥狀，均于同期接受了常規(guī)MSCT尿路造影(multi-slice spiral computed tomography urography，MSCTU)獲得膀胱以上尿路成像之后，增加VUPU觀察膀胱以下全尿道。本研究獲得醫(yī)院倫理管理小組同意，全部研究對(duì)象均于檢查前簽署了知情同意書。

依據(jù)臨床表現(xiàn)和膀胱鏡檢查結(jié)果，參照臨床最終診斷將28例BPH患者分為三期：第一期表現(xiàn)為患者排尿困難、尿頻、夜尿增多、排尿無力，但沒有殘余尿，本組5例；第二期指膀胱逼尿肌失代償，開始出現(xiàn)殘余尿，并由此合并出現(xiàn)其它問題，本組8例；第三期則指由于長(zhǎng)期排尿費(fèi)力，引起膀胱排空功能減退，發(fā)生尿潴留、腎功能不全等多種并發(fā)癥，本組15例。

2.檢查設(shè)備與方法

采用Philips Medical Systems Brilliance 40 CT和歐力奇Missouri XD2001型雙筒CT高壓注射器。主要技術(shù)參數(shù)：掃描層厚5 mm，重建層厚0.625 mm，pitch值1.014，管電壓120 kV，管電流200～250 mA。

患者常規(guī)空腹，于檢查前30 min排空膀胱并口服溫水500 mL，經(jīng)肘靜脈穿刺注入非離子型對(duì)比劑(碘比樂350)70～90 mL，注射流率3 mL/s。常規(guī)行仰臥位平掃、增強(qiáng)腎臟髓質(zhì)期、膀胱充盈靜息相及MSCT-VUPU期掃描。延遲掃描時(shí)間分別設(shè)定為：髓質(zhì)期延遲60 s、膀胱充盈靜息相延遲15～20 min、MSCT-VUPU期延遲30 min)。掃描范圍自雙腎下極平面至恥骨聯(lián)合下緣下1 cm。掃描完成后原始數(shù)據(jù)發(fā)送至工作站 ，采用最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)和容積再現(xiàn)(VR)技術(shù)進(jìn)行圖像后處理，包括矢狀面和冠狀面圖像。

注意事項(xiàng)： 掃描前做好解釋工作，以取得患者配合。備一次性中號(hào)保鮮袋收集尿液，由男性技術(shù)員協(xié)助套于陰莖并行固定。定位像顯示膀胱充盈度達(dá)到恥骨聯(lián)合上約3 cm以上方可進(jìn)行膀胱充盈靜息相掃描，對(duì)照組按照CTU計(jì)劃掃描，范圍覆蓋雙腎及膀胱。④膀胱充盈靜息相掃描結(jié)束后，由操作者發(fā)出預(yù)排尿指令5～10 s啟動(dòng)MSCT-VUPU掃描程序。⑤本組每例總曝光劑量≤5 mSv，為按照預(yù)設(shè)掃描計(jì)劃評(píng)估后及掃描結(jié)束后設(shè)備自動(dòng)生成。

3.圖像分析

膀胱：評(píng)價(jià)膀胱輪廓是否規(guī)則或變形，壁是否增厚或有無強(qiáng)化。膀胱壁小梁化是指隨著膀胱出口梗阻程度加重，膀胱逼尿肌逐漸增生，膀胱壁肥厚，出現(xiàn)肌纖維性小梁結(jié)構(gòu)、伴隨小房形成，嚴(yán)重時(shí)憩室形成。膀胱壁小梁化程度的評(píng)價(jià)參照相關(guān)文獻(xiàn)[5-6]， 將其分為四級(jí)：0級(jí)，無小梁化；Ⅰ級(jí)，輕度到中度小梁化；Ⅱ級(jí)，重度小梁化；Ⅲ級(jí)，重度小梁化伴假性憩室(小房)形成。

后尿道：異常表現(xiàn)包括膀胱頸部及后尿道前列腺部不同程度受壓變形，尿道前列腺部拉伸延長(zhǎng)、迂曲變形、后尿道狹窄等，底部失去正常的三角形。

后尿道前列腺部上下徑測(cè)量方法：在MSCT-VUPU正中矢狀面圖像上，于后尿道前列腺部最高點(diǎn)和最低點(diǎn)分別畫一水平線，然后沿后尿道后緣測(cè)量上下垂直距離。

前列腺：測(cè)量前列腺后葉前后徑、前列腺橫徑和前列腺前后徑。測(cè)量方法：于橫軸面后尿道MSCT-VUPU圖像上，自后尿道后緣垂直向后達(dá)前列腺后葉邊緣部最大距離為前列腺后葉前后徑，前列腺橫徑和前后徑分別經(jīng)過尿道測(cè)得最大徑線。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SSPS 11.5對(duì)MSCT-VUPU和膀胱鏡兩種技術(shù)評(píng)價(jià)膀胱壁小梁化程度的一致性做kappa檢驗(yàn)，其余行Pearson相關(guān)性分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.影像學(xué)結(jié)果

正常對(duì)照組10例表現(xiàn)為：充盈的膀胱形態(tài)呈規(guī)則橢圓形，邊緣光滑整齊，無小梁小房影像，后尿道前列腺部的近膀胱頸部呈近似三角形的漏斗狀，邊緣光滑，向前下方自然彎曲延續(xù)并形成一稍粗的舟狀膨大(圖1、2)。后尿道前列腺部上下徑平均34.5 mm，前列腺后葉前后徑平均19.5 mm。

本組28例BPH患者，21例(75%)表現(xiàn)為不同程度膀胱小梁化改變(圖3、4)， 其中膀胱小梁化程度0級(jí)7例(7/28)，Ⅰ級(jí) 3例(3/28)，Ⅱ級(jí) 5 例(5/28)，Ⅲ級(jí) 13 例(13/28)。膀胱形態(tài)改變9例(9/28)，表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，底部高聳，均見于BPH三期患者(圖5、6)。膀胱壁增厚及粘膜強(qiáng)化共7例見于BPH三期患者。前列腺后葉前后徑(26±4)mm，前列腺前后徑(49±6) mm，前列腺橫徑(46±9) mm。

圖1 男，42歲，正常CTVUPU圖。a) VUPU矢狀面MIR，后尿道自然彎曲； b) VUPU冠狀面MIR，前列腺部底部呈光滑對(duì)稱的類三角形漏斗狀，中份呈舟狀膨大。 圖2 男，69歲，無前列腺增生， 膀胱充盈靜息相MPR，膀胱呈橢圓形，邊緣光滑整齊。 圖3 男，74歲，膀胱充盈靜息相MPR，前列腺增生癥二期， 膀胱小梁化Ⅱ級(jí)，前列腺后葉突入膀胱，后尿道受壓、拉伸，后壁見小梁和小房(箭)。>圖4 男，77歲， VR圖，前列腺增生癥三期，膀胱變形，膀胱表面廣泛乳頭狀憩室影。 圖5 男，80歲，膀胱充盈靜息相橫軸面圖像，膀胱后壁多發(fā)小梁小房(箭)，兩側(cè)見擴(kuò)張輸尿管。 圖6 男，77歲，VUPU矢狀面MIR圖，前列腺增生癥三期，膀胱變形，底部尖聳，頸部抬高，后尿道受壓，后緣變直。

28例患者均可見不同程度后尿道狹窄，表現(xiàn)為增大的前列腺后葉壓迫推移膀胱頸部及后尿道前列腺部，導(dǎo)致不同程度后尿道狹窄，表現(xiàn)為受壓變形、拉伸、延長(zhǎng)迂曲或膀胱頸部抬高等，底部失去正常的三角形表現(xiàn)(圖6)。后尿道前列腺部上下徑為(54±10) mm，平均57.6 mm。

2.統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

經(jīng)SSPS 11.5對(duì)MSCT-VUPU和膀胱鏡兩種技術(shù)評(píng)價(jià)膀胱壁小梁化程度的一致性kappa檢驗(yàn)，結(jié)果為kappa值為1，表明二者觀測(cè)結(jié)果完全一致。

經(jīng)Pearson相關(guān)分析， 膀胱形態(tài)改變及膀胱小梁化程度均與BPH分期呈正相關(guān)(r=0.524，P=0.005；r=0.514，P=0.003)，膀胱粘膜增厚強(qiáng)化與小梁化程度也呈正相關(guān)(r=0.485，P=0.009)，見表1。

后尿道前列腺部上下徑與前列腺后葉前后徑呈正相關(guān)(r=0.729，P<0.0001)，隨著前列腺后葉前后徑的增大，后尿道前列腺部受壓拉長(zhǎng)變形越明顯(圖7)。后尿道前列腺部上下徑與前列腺前后徑和橫徑無明顯相關(guān)性(P>0.05)。

表1 前列腺增生癥分期與MSCT-VUPU表現(xiàn)的關(guān)系

注：*表示膀胱粘膜增厚、強(qiáng)化與小梁化程度之間的關(guān)系。

討 論

BPH是泌尿外科的常見疾病，增生可以導(dǎo)致后尿道延長(zhǎng)、受壓變形、狹窄和尿道阻力增加，引起膀胱高壓并出現(xiàn)相關(guān)排尿期癥狀。隨著膀胱壓力的增加，膀胱逼尿肌代償性肥厚、逼尿肌不穩(wěn)定并引起相關(guān)儲(chǔ)尿期癥狀[1,5-7]。如梗阻長(zhǎng)期未能解除，逼尿肌則失去代償能力，膀胱功能受損，膀胱發(fā)生形態(tài)學(xué)改變，常出現(xiàn)上尿路改變，如腎積水及腎功能損害。因此，BPH的病理生理變化是前列腺增生引起 BOO，在此基礎(chǔ)上發(fā)生膀胱病理生理改變， 引起膀胱逼尿肌膠原纖維增加增粗[5-7]。

本組資料顯示MSCT-VUPU技術(shù)可以清晰判斷BOO患者后尿道的改變，明確診斷因后尿道抬高、延長(zhǎng)、受壓變形引起的尿道狹窄和排尿梗阻，與蘇澤軒等[8]在內(nèi)鏡下觀察到的BPH患者后尿道形態(tài)學(xué)描述一致。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析后尿道前列腺部上下徑大小與前列腺后葉前后徑呈正相關(guān)(r=0.729，P<0.0001)，而與前列腺前后徑和橫徑無明顯相關(guān)性，說明隨著前列腺后葉前后徑增大，后尿道前列腺部上下徑呈增大趨勢(shì)，故認(rèn)為部分前列腺增生患者的出口梗阻癥狀主要來自于前列腺后葉的壓迫所致。

圖7 后尿道前列腺部上下徑與前列腺后葉前后徑的關(guān)系散點(diǎn)圖。

蘇澤軒等[8]通過膀胱鏡觀察測(cè)量了235例正常男性成人和304例BPH患者，得出正常人尿道前列腺部上下徑均值為36 mm，BPH患者均值為68 mm。而本組中正常人尿道前列腺部上下徑平均34.5 mm，BPH患者平均為57.6 mm，誤差原因可能與測(cè)量方法 、樣本量大小及年齡結(jié)構(gòu)等有關(guān)，由于正常組樣本量較小，本研究未進(jìn)行兩組差異性比較。

研究表明繼發(fā)于BPH晚期的腎功能損害與膀胱的小梁化程度密切相關(guān)， 膀胱小梁化程度與尿動(dòng)力學(xué)改變關(guān)系密切，隨膀胱小梁化程度加重,最大自由尿流率呈現(xiàn)顯著性降低趨勢(shì)，膀胱的小梁化程度與逼尿肌不穩(wěn)定呈正相關(guān)[5-7]。本組MSCT-VUPU的影像檢查結(jié)果表明，膀胱的小梁化程度與BPH分期呈中等程度正相關(guān)(P<0.01 )，提示隨著BPH分期加重，膀胱小梁化程度有加重趨勢(shì)，更可能加重腎功能損害。本組資料中膀胱形態(tài)異常及膀胱粘膜增厚強(qiáng)化均僅見于BPH三期患者，提示在BPH的晚期，膀胱功能發(fā)生了較嚴(yán)重改變，且常常繼發(fā)膀胱炎。在BPH致BOO患者中逼尿肌神經(jīng)生長(zhǎng)因子存在高表達(dá)及超微結(jié)構(gòu)改變[7，9]，故在臨床治療中，應(yīng)注意控制BPH的進(jìn)展，減少三期BPH的發(fā)生。

本組MSCT-VUPU資料還顯示，隨著患者排尿動(dòng)作進(jìn)行，充盈對(duì)比劑的膀胱開始收縮排空，隨后尿道顯影，部分重癥BPH患者表現(xiàn)為因膀胱逼尿肌不協(xié)調(diào)收縮而出現(xiàn)變形，底部高聳、變尖或外形不規(guī)則。 增大的前列腺后葉壓迫后尿道，尤以矢狀面MSCT-VUPU圖像觀察最佳，因?yàn)锽PH所致的BOO性排尿障礙，主要由于增生的前列腺后葉壓迫后尿道所致。另有基于膀胱鏡下的研究指出，BOO的程度與前列腺擠壓尿道的程度呈正相關(guān)[10]。

目前，臨床上基本依靠超聲和膀胱鏡診斷BPH所致BOO，觀察膀胱壁增厚、小梁和膀胱憩室形成及尿道狹窄等。超聲成像檢查方便，可實(shí)時(shí)成像， 但對(duì)檢查者要求高，檢查結(jié)果存在一定誤差。膀胱鏡對(duì)于全面診斷也存在一定困難，且禁用于年老體弱者及合并尿道狹窄的患者。而MSCT-VUPU中患者耐受性較好，通過在排尿過程中完成掃描和強(qiáng)大的螺旋CT后處理成像技術(shù)，可以做到無創(chuàng)、清晰及全方位立體觀察膀胱及后尿道的影像學(xué)特征，并可在一定程度上評(píng)價(jià)膀胱功能。但由于本組數(shù)據(jù)樣本量較小，一些評(píng)價(jià)指標(biāo)的效果受到一定的限制。

綜上所述，MSCT-VUPU技術(shù)可以彌補(bǔ)超聲及膀胱鏡的不足，對(duì)一些年老體弱等不適于膀胱鏡檢查的患者是一種可供選擇的替代檢查方法。

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The value of MSCT voiding urography of posterior urethral in the diagnosis of bladder outlet obstruction caused by benign prostatic hyperplasia

ZHANG Lan-hua，YE Fei，QIU Shi-xiong，et al.

Department of Radiology，Yangpu Hospital Affiliated of Tongji University，Shanghai 200093，China

Objective:To investigate the value of multi-slice spiral computed tomography voiding urography (MSCT-VUPU) of posterior urethra in the diagnosis of bladder outflow obstruction (BOO) caused by benign prostatic hyperplasia (BPH).Methods:Twenty-eight patients with clinically diagnosed BOO due to BPH and 10 subjects without BPH and dysuria as control group were recruited.All underwent MSCT-VUPU in the same period.The imaging data were post-processed by multi-planar reconstruction (MPR),maximum intensity projection (MIP),volume rendering (VR) techniques.The imaging features of MSCT-VUPU were analyzed by two radiologists.Results:All patients with BPH showed different degree of posterior urethral stricture.Of the 28 patients,different degree of bladder trabeculation (21 patients),deformed morphology of bladder (9 patients),bladder wall thickening and mucosal enhancement (7 patients) could be revealed.The degree of deformation and trabeculation of bladder was positively correlated with the stage of BPH (r=0.524,0.514 respectively,P<0.05),also there was a positive correlation between the thickening and enhancement of bladder wall and trabeculation (r=0.485,P<0.05).Significant positive correlation was existed between the upper-lower dimension of the posterior urethra and anterior-posterior dimension of posterior lobe of prostate gland (r=0.729,P<0.0001).Conclusion:MSCT-VUPU could display the whole urethra and bladder during the voiding scanning in patients with BPH,which showed advantages including non-invasive,clear images and images could be observed in any direction during the voiding scanning.It provided a technique to make objectively accurate and comprehensive diagnosis of BOO secondary to BPH.

Benign prostatic hyperplasia; Tomography,X-ray computed; Urography; Posterior urethral

200093 上海，同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院放射科(張?zhí)m花、葉飛、邱詩(shī)雄、曹明祥)，泌尿科(陸鴻海)

張?zhí)m花(1968-)，女，河南濮陽人，碩士研究生，副主任醫(yī)師，主要從事腹部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像診斷工作。

R814.42； R697.3

A

1000-0313(2017)03-0267-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.03.013

2016-01-20)