李鍇　李偉科　朱曉玲

【摘要】 目的：觀察無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣與肺復(fù)張聯(lián)合治療急性呼吸窘迫綜合征的臨床應(yīng)用效果。方法：隨機(jī)選取2013年12月-2016年6月南寧市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的急性呼吸窘迫綜合征患者111例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組55例給予有創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療，觀察組56例給予無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣與肺復(fù)張聯(lián)合治療。比較兩組患者臨床療效、預(yù)后指標(biāo)、治療前后生命體征及血?dú)夥治鲎兓闆r。結(jié)果：觀察組治療有效率（92.86%）顯著高于對(duì)照組（74.55%），呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率（8.93%）與死亡率（1.79%）均低于對(duì)照組（27.27%、10.91%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組生命體征、血?dú)夥治鲎兓闆r比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，觀察組生命體征變化情況優(yōu)于對(duì)照組，PaO2/FiO2、PaO2、SaO2均高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣與肺復(fù)張聯(lián)合治療可在穩(wěn)定急性呼吸窘迫綜合征患者生命體征、降低血流動(dòng)力學(xué)影響的同時(shí)顯著改善氧合，降低VAP發(fā)生率與死亡率，提高臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣； 肺復(fù)張； 急性呼吸窘迫綜合征

急性呼吸窘迫綜合征是一種常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病率較高，臨床主要表現(xiàn)為難治性低氧血癥與進(jìn)行性呼吸窘迫[1]。研究發(fā)現(xiàn)藥物使用過(guò)量、休克、感染、創(chuàng)傷、血液系統(tǒng)疾病、代謝紊亂等均容易引發(fā)急性呼吸道窘迫[2]。由于急性呼吸窘迫綜合征具有起病急、預(yù)后效果差、病情發(fā)展快等特點(diǎn)，從而導(dǎo)致死亡率較高[3]。目前臨床上在治療急性呼吸窘迫綜合征患者的過(guò)程中深刻意識(shí)到機(jī)械通氣合并保護(hù)性通氣策略的應(yīng)用價(jià)值，并嘗試應(yīng)用，取得了一定的臨床療效[4-5]。本次研究隨機(jī)選取2013年12月-2016年6月南寧市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的111例急性呼吸窘迫綜合征患者作為研究對(duì)象，對(duì)無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣與肺復(fù)張聯(lián)合治療的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行深入探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2013年12月-2016年6月南寧市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的急性呼吸窘迫綜合征患者111例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組55例給予有創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療，男31例，女24例；年齡22～66歲，平均（44.56±3.58）歲；致病因素：胃癌根治術(shù)10例，膽系感染18例，感染性休克4例，腸破裂5例，腹胸聯(lián)合創(chuàng)傷11例，二尖瓣置換及三尖瓣成型術(shù)3例，重癥急性胰腺炎4例。觀察組56例給予無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣與肺復(fù)張聯(lián)合治療，男32例，女24例；年齡23～67歲，平均（45.12±3.49）歲；致病因素：胃癌根治術(shù)12例，膽系感染19例，感染性休克5例，腸破裂5例，腹胸聯(lián)合創(chuàng)傷9例，二尖瓣置換及三尖瓣成型術(shù)4例，重癥急性胰腺炎2例。兩組患者性別、年齡、致病因素等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本次研究對(duì)象均符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）》[6]中關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即①胸部X線檢查提示患者雙肺部位出現(xiàn)浸潤(rùn)型陰影；②發(fā)病急；③左心房壓力未增高或肺動(dòng)脈嵌頓壓小于2.40 kPa等。（2）本次研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性阻塞性肺疾病、嚴(yán)重顱內(nèi)高壓、慢性疾病終末期、嚴(yán)重精神障礙及意識(shí)障礙、妊娠期、哺乳期等患者。

1.3 方法 對(duì)照組給予有創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療，觀察組給予無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣與肺復(fù)張聯(lián)合治療，具體如下。給予患者呼吸機(jī)面罩，對(duì)其進(jìn)行無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療，設(shè)置潮氣量為6～8 mL/kg，

氧流量為5～10 L/min。持續(xù)正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）由10～15 cm H2O開(kāi)始調(diào)整，呼氣壓力通氣（exhale positive airway pressure，EPAP）由3～5 cm H2O開(kāi)始調(diào)整，以患者感覺(jué)舒適為宜，且保證血氧飽和度（blood oxygensaturation，SaO2）逐漸上升至標(biāo)準(zhǔn)值，根據(jù)患者的具體情況遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。同時(shí)在進(jìn)行無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣時(shí)給予患者純氧，給予時(shí)間以

10 min為宜，根據(jù)患者的氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、耐受力，調(diào)節(jié)CPAP壓力值，依次由2.45、2.94、3.43 kPa遞增，每次持續(xù)時(shí)間為20～30 s，每隔15～20 min則重復(fù)進(jìn)行操作。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及血?dú)馇闆r，各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到穩(wěn)定值后，則脫機(jī)。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 1個(gè)月后，（1）比較兩組臨床療效及預(yù)后指標(biāo)。臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：臨床體征及癥狀基本消失，病情得到有效控制，患者心率、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)及呼吸頻率等基本恢復(fù)正常；②有效：臨床體征及癥狀減輕，病情得到有效緩解，患者心率、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)及呼吸頻率等有效恢復(fù)；③無(wú)效：臨床體征及癥狀未好轉(zhuǎn)甚至加重，心率、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)及呼吸頻率等未恢復(fù)。治療有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。預(yù)后指標(biāo)：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）發(fā)生率、死亡率。（2）比較兩組患者治療前后生命體征變化情況（心率、呼吸頻率、血壓）。（3）比較兩組患者治療前后血?dú)夥治鲎兓闆r，即PaO2/FiO2、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、SaO2。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組臨床療效及預(yù)后指標(biāo) 觀察組治療有效率（92.86%）顯著高于對(duì)照組（74.55%），VAP發(fā)生率（8.93%）與死亡率（1.79%）均低于對(duì)照組（27.27%，10.91%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 比較兩組治療前后生命體征變化情況 治療前，兩組生命體征變化情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組生命體征變化情況優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 比較兩組治療前后血?dú)夥治鲎兓闆r 治療前，兩組血?dú)夥治鲎兓闆r比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組PaO2/FiO2、PaO2、SaO2均高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征是臨床上常見(jiàn)的一種呼吸系統(tǒng)疾病，是由于多種病因誘發(fā)毛細(xì)血管膜及肺泡受損，氧合功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙[7]。該疾病是一種臨床主要表現(xiàn)為彌漫性肺浸潤(rùn)與呼吸窘迫的綜合征，病發(fā)率及病死率較高[8]。因此，積極探尋有效的急性呼吸窘迫綜合征治療方式具有重要意義[9]。目前，臨床上對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征患者主要以減少機(jī)體呼吸功耗與肺內(nèi)分流，使機(jī)體肺泡的萎陷狀態(tài)消除作為主要的治療目的[10]。故臨床上以往多采用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者進(jìn)行治療，可促進(jìn)患者早日生理性肺復(fù)張，彌補(bǔ)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的不足之處，且可使在治療過(guò)程中的正常生理功能，如咳嗽、談話、吞咽等不受影響，增加了治療舒適感，取得了一定的臨床療效[11]。但經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐應(yīng)用，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療出現(xiàn)了痰液引流不夠充分、穩(wěn)定性較差等問(wèn)題，因此，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在臨床治療中具有一定局限性[12]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣與肺復(fù)張聯(lián)合治療方式逐漸被廣泛應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床治療中，臨床應(yīng)用效果較好[13]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率（92.86%）顯著高于對(duì)照組（74.55%），VAP發(fā)生率（8.93%）與死亡率（1.79%）均低于對(duì)照組（27.27%，10.91%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣與肺復(fù)張聯(lián)合治療可提高急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床療效，降低VAP發(fā)生率與死亡率。序貫性機(jī)械通氣是指采用兩種方式對(duì)患者實(shí)施正壓通氣，可促使有創(chuàng)通氣時(shí)間縮短[14-15]。有創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣是采用切開(kāi)氣管或氣管插管等方式構(gòu)建有創(chuàng)人工氣道，存在無(wú)法確保通氣支持水平的精確度與高度，無(wú)法對(duì)氣道進(jìn)行有效管理等問(wèn)題[16]。而無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣是采用口/鼻面罩與患者進(jìn)行連接，呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)余地較大，容易被患者接受，為自然脫機(jī)過(guò)程，且可有效降低VAP的發(fā)生率，與肺復(fù)張聯(lián)合治療從而可顯著提高臨床療效，降低死亡率[17]。本次研究結(jié)果顯示，治療前兩組生命體征變化情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組生命體征變化情況優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣與肺復(fù)張聯(lián)合治療可穩(wěn)定急性呼吸窘迫綜合征患者心率、呼吸頻率、血壓等生命體征。在對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者實(shí)施無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣與肺復(fù)張聯(lián)合治療時(shí)為促使無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣依從性提高，選取死腔小、密閉性良好、較為舒適的面罩[18-19]。且從開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)則積極創(chuàng)造有利條件，事先向患者詳細(xì)介紹治療方法，促進(jìn)患者保持心態(tài)平和，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑[20]。同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者心率、呼吸頻率、血壓等生命體征的變化情況，選取合適的拔管時(shí)機(jī)，可在穩(wěn)定心率、呼吸頻率、血壓等生命體征的同時(shí)促使患者早日獲取生理性肺復(fù)張機(jī)會(huì)，提高了臨床治療的有效性與安全性[21]。肺復(fù)張是一種在對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)間斷性的給予患者比常規(guī)平均氣道壓稍高的壓力，并根據(jù)患者的實(shí)際情況維持一定時(shí)間，以促進(jìn)患者肺泡復(fù)張完全的治療方式[22]。本次研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者血?dú)夥治鲎兓闆r比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，觀察組PaO2/FiO2、PaO2、SaO2均高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣與肺復(fù)張聯(lián)合治療可改善急性呼吸窘迫綜合征患者氧合，降低對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。急性呼吸窘迫綜合征患者實(shí)施無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣與肺復(fù)張聯(lián)合治療后，患者PaCO2未升高[23-25]，說(shuō)明該種治療方式在改善患者氧合的同時(shí)不會(huì)導(dǎo)致其體內(nèi)CO2蓄積量增加，從而可使呼吸功耗減少，氧吸入濃度降低，肺順應(yīng)性得到改善。此外，在對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者實(shí)施無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣與肺復(fù)張聯(lián)合治療的同時(shí)還需注重對(duì)各種原發(fā)病的積極治療。

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（收稿日期：2017-01-11） （本文編輯：程旭然）