張茂荷+錢金橋

【摘要】 目的：觀察咪達(dá)唑侖聯(lián)合昂丹司瓊預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的效果。方法：遵照納入標(biāo)準(zhǔn)，選擇筆者所在醫(yī)院擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者160例，年齡25～50歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，均行全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)插管，機(jī)控呼吸。采用隨機(jī)分組的方法分為四組：對(duì)照組生理鹽水組（S組）、咪達(dá)唑侖組（M組）、昂丹司瓊組（O組）、咪達(dá)唑侖+昂丹司瓊組（MO組）。四組均于手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈注入3 ml生理鹽水；M組于誘導(dǎo)時(shí)靜脈注入咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg；O組于手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈滴注昂丹司瓊8 mg/100 ml；MO組于誘導(dǎo)時(shí)靜脈注入咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈滴注昂丹司瓊8 mg/100 ml。術(shù)中四組均以靜脈復(fù)合吸入麻醉維持：異氟醚吸入，丙泊酚靜脈泵注，芬太尼、維庫溴銨根據(jù)麻醉深度按需追加。觀察患者術(shù)后0～24 h惡心嘔吐情況。結(jié)果：與S組相比，M組、O組、MO組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：咪達(dá)唑侖能有效預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，咪達(dá)唑侖聯(lián)合昂丹司瓊能使術(shù)后惡心嘔吐顯著減少。

【關(guān)鍵詞】 咪達(dá)唑侖； 預(yù)防； 術(shù)后惡心嘔吐

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.7.020 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）07-0040-03

術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）受多種因素的影響，如患者因素、年齡、性別多見女性、外科進(jìn)程、麻醉因素，包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間、技術(shù)及術(shù)后管理等，發(fā)生率也高[1]。據(jù)國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)，術(shù)后惡心嘔吐（PONV）在住院手術(shù)患者中的發(fā)生率約20%～37%，大手術(shù)達(dá)35%～50%，高危發(fā)生率高達(dá)70%～80%，PONV主要發(fā)生在手術(shù)后24～48 h，甚至更長。持續(xù)的惡心嘔吐可能導(dǎo)致脫水，電解質(zhì)失衡，反復(fù)嚴(yán)重的惡心嘔吐可能導(dǎo)致患者出血、切口裂開，切口疝、氣道梗阻、吸入性肺炎和潛在的再手術(shù)等傷害，影響患者進(jìn)食及恢復(fù)，延長住院時(shí)間，增加患者費(fèi)用及負(fù)擔(dān)。為了減少術(shù)后惡心嘔吐，臨床采用多種治療手段預(yù)防治療PONV，但效果有限。咪達(dá)唑侖被研究預(yù)防和治療PONV，有時(shí)結(jié)果卻很不一致，本研究擬就咪達(dá)唑侖單一或復(fù)合應(yīng)用昂丹司瓊對(duì)LC的PONV的影響做進(jìn)一步研究，以期得到科學(xué)合理用藥的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

遵照納入標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者及家屬同意并簽署書面同意書，選擇在筆者所在醫(yī)院擇期行LC術(shù)的患者160例，年齡25～50歲，體重45～85 kg，ASA分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的重要臟器功能異常，心律失常、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、顱腦手術(shù)史及特殊用藥史的患者；改變手術(shù)方式者；術(shù)中、術(shù)后病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。采用隨機(jī)分組方式分為四組：生理鹽水組（S組），咪達(dá)唑侖組（M組），昂丹司瓊組（O組），咪達(dá)唑侖+昂丹司瓊組（MO組），每組40例。四組性別、年齡、體重、吸煙史、頭痛頭暈、術(shù)后惡心嘔吐史，各臟器系統(tǒng)等情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 主要儀器

Fabius Tiro（Dr?ger 公司，德國）麻醉機(jī)；Benveiew T8（深圳邁瑞公司，中國）監(jiān)護(hù)儀；雙道微量靶控輸注泵WZS-50F6（浙江史密斯醫(yī)學(xué)儀器有限公司，中國）。

1.3 方法

患者入室后接Benveiew T8監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。開放外周靜脈，輸注復(fù)方氯化鈉液10 ml/（kg·h）?；颊哽o臥10 min后，記錄血壓（BP）、心率（HR）作為基礎(chǔ)值。麻醉誘導(dǎo)：均選擇全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)，靜脈注入3 ml生理鹽水、阿托品0.5 mg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg、維庫溴銨0.1～0.2 mg/kg，插管后機(jī)控呼吸，吸氧流量2 L/min。生理鹽水組（S組）于手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈注入3 ml生理鹽水；咪達(dá)唑侖組（M組）于誘導(dǎo)時(shí)靜脈注入咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg；昂丹司瓊組（O組）于手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈滴注昂丹司瓊8 mg/100 ml；咪達(dá)唑侖+昂丹司瓊組（MO組）于誘導(dǎo)時(shí)靜脈注入咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈滴注昂丹司瓊8 mg/100 ml。術(shù)中四組均以靜脈復(fù)合吸入麻醉維持：異氟醚吸入，丙泊酚靜脈泵注，芬太尼、維庫溴銨根據(jù)麻醉深度按需靜脈注入維持麻醉效果及肌松。術(shù)中輸液以復(fù)方氯化鈉液、羥乙基淀粉200/0.4氯化鈉液靜脈滴注維持，晶體∶膠體=2∶1，以10 ml/kg體重計(jì)算。手術(shù)持續(xù)時(shí)間1～2 h。所有患者手術(shù)均順利完成，蘇醒拔管安返病房。術(shù)后無鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)痛泵。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)后0～24 h的PONV情況。參照WHO惡心嘔吐標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實(shí)際情況將惡心、嘔吐程度分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)無惡心；Ⅱ級(jí)輕度惡心；Ⅲ級(jí)中度惡心并干嘔；Ⅳ級(jí)重度惡心（惡心嘔吐胃內(nèi)容物）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者基本情況比較

各組患者性別、既往史、術(shù)前禁食水時(shí)間、術(shù)中吸氧流量、術(shù)中輸液量及手術(shù)時(shí)間等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 各組患者術(shù)后0～24 h惡心嘔吐發(fā)生情況比較

S組惡心30例（75.00%），嘔吐7例（17.50%），發(fā)生率最高；M組、O組、MO組惡心嘔吐的發(fā)生率低，MO組最低，惡心1例（5.00%），嘔吐0例（0），M組、O組、MO組與S組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。提示應(yīng)用咪達(dá)唑侖、昂丹司瓊、咪達(dá)唑侖+昂丹司瓊均能能減少LC術(shù)后惡心嘔吐，且MO組明顯減少LC術(shù)后惡心嘔吐，見表2。

2.3 各組患者惡心嘔吐程度比較

各組患者惡心嘔吐程度大部分集中在輕、中度， S組輕度8例（20.00%），中度22例（55.00%），重度7例（17.50%），與S組比較，M組、O組、MO組惡心嘔吐程度較低，MO組最低，輕度0例（0），中度1例（2.50%），重度0例（0），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01表3）。提示應(yīng)用咪達(dá)唑侖、昂丹司瓊、咪達(dá)唑侖+昂丹司瓊均能減少LC術(shù)后惡心嘔吐，對(duì)惡心嘔吐程度具有影響，且咪達(dá)唑侖+昂丹司瓊復(fù)合用藥的影響更大，見表3。

3 討論

3.1 LC術(shù)PONV高發(fā)生率的可能風(fēng)險(xiǎn)因素

LC術(shù)在全身麻醉下吸入麻醉藥及阿片類藥的使用，手術(shù)需要建立CO2氣腹，CO2吸入、擴(kuò)張，膈肌和內(nèi)臟器官受到刺激和操縱，腸和腹膜上的迷走神經(jīng)受到CO2氣腹的刺激，激發(fā)嘔吐中樞導(dǎo)致嘔吐[2]，患者性別多見女性，焦慮抑制胃排空，胃液量增加也是導(dǎo)致嘔吐發(fā)生的重要原因。因此PONV在LC術(shù)的發(fā)生中是多因素的，導(dǎo)致治療也局限。

3.2 咪達(dá)唑侖的作用機(jī)理

咪達(dá)唑侖（midazolam）又名咪唑安定，唯一水溶性強(qiáng)效苯二氮卓類受體激動(dòng)劑，主要通過苯二氮卓受體（BZ受體）作用于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦邊緣系統(tǒng)而產(chǎn)生中樞神經(jīng)抑制作用，鎮(zhèn)靜抗焦慮強(qiáng)，可產(chǎn)生順性遺忘，避免術(shù)中知曉，還具有脊髓水平的鎮(zhèn)痛作用，抗嘔吐。本文研究結(jié)果顯示，LC術(shù)后24h 惡心發(fā)生率高達(dá)75%，嘔吐發(fā)生率達(dá)17.5%。與對(duì)照組S組比較，S組惡心30例（75.00%），嘔吐7例（17.50%），發(fā)生率最高；M組、O組、MO組惡心嘔吐的發(fā)生率低，MO組最低，惡心1例（5.00%），嘔吐0例（0）；患者術(shù)后0-24小時(shí)惡心嘔吐事件發(fā)生的程度絕大部分集中在輕、中度，與S組比較，S組惡心嘔吐程度最高，輕度8例（20.00%），中度22例（55.00%），重度7例（17.50%），M組、O組較低，MO組最低，輕度0例（0），中度1例（2.50%），重度0例（0），經(jīng)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且差異顯著（P<0.01），提示應(yīng)用咪達(dá)唑侖、昂丹司瓊、咪達(dá)唑侖+昂丹司瓊均能減少LC術(shù)后惡心嘔吐（P<0.01），且咪達(dá)唑侖+昂丹司瓊復(fù)合用藥的效果更好。國外許多研究均顯示單獨(dú)應(yīng)用咪達(dá)唑侖或聯(lián)合其他抗嘔吐藥物，其抗PONV的功效是確切的[3-4]，且聯(lián)合用藥的效果更好[5-6]，但劑量從0.03～0.075 mg/kg不等。且抗PONV的療效并未隨劑量的增加而增加，其療效與給藥時(shí)間相關(guān)[7-8] 。這可能與咪達(dá)唑侖的抗焦慮影響加強(qiáng)了GABA的抑制作用，從而減少了多巴胺能神經(jīng)元和5-HT3的釋放；咪達(dá)唑侖減少多巴胺在CTZ的輸入和減少腺苷的再攝取，這導(dǎo)致腺苷在合成、釋放的間接減少和突觸后CTZ的多巴胺作用減少[9]。結(jié)果顯示了咪達(dá)唑侖在鎮(zhèn)靜條件下減少兒茶酚胺和控制了術(shù)后惡心嘔吐的作用。

患者遭受術(shù)后惡心嘔吐的高風(fēng)險(xiǎn)是明確的，在本文研究中咪達(dá)唑侖能有效預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐；咪達(dá)唑侖聯(lián)合昂丹司瓊能使腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐顯著減少。所以，咪達(dá)唑侖無論作為麻醉鎮(zhèn)靜輔助作用，還是單一或聯(lián)合應(yīng)用其他抗PONV的效應(yīng)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-11-22）