何盛泉　駱影超　曾德強　李小文

【摘要】 目的：探究非離斷式Roux-en-Y吻合對于遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后消化道重建的臨床效果。方法：選擇2013年2月-2015年2月在本院行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后的251例患者，根據(jù)消化道重建方式分為U-RY組（非離斷式Roux-en-Y吻合）80例、B-Ⅰ組（Billroth Ⅰ式）48例、B-Ⅱ組（Billroth Ⅱ式）72例、RY組（Roux-en-Y吻合）51例，比較四組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、營養(yǎng)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥和患者滿意率。結(jié)果：U-RY組手術(shù)時間長于B-Ⅰ組（P<0.05），但與其他兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。四組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。U-RY組住院時間均顯著短于其他三組（P<0.05）。營養(yǎng)指標(biāo)除U-RY組甘油三酯和體質(zhì)量高于其他三組（P<0.05），其余指標(biāo)四組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。U-RY組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于其他三組（P<0.05），其中Roux-en-Y潴留綜合征（RSS）、十二指腸殘端瘺和傾倒綜合征均未出現(xiàn)。U-RY組患者滿意率高于其他三組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后行非離斷式Roux-en-Y吻合，可有效重建消化道，縮短住院時間，不增加手術(shù)時間和出血量，顯著改善術(shù)后營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生，尤其避免了RSS等并發(fā)癥，患者滿意度高，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 非離斷式Roux-en-Y吻合； 消化道重建； 遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)

隨著生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，胃癌在我國各種惡性腫瘤中居首位，好發(fā)年齡50歲以上，男女發(fā)病率比約2∶1[1]。胃癌早期多數(shù)患者無明顯癥狀，偶有惡心、嘔吐，隨病情發(fā)展可表現(xiàn)為不規(guī)律上腹疼痛、進(jìn)食后腹脹、乏力、淋巴結(jié)腫大、營養(yǎng)不良[2]。偶見吞咽困難、幽門梗阻、嘔血黑便等癥狀，晚期癌灶可擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，對健康危害極大[3]。部分患者臨床可采用遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療，術(shù)后需重建消化道及功能[4]。傳統(tǒng)重建方式有：Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式和Roux-en-Y吻合[5]。隨著人們對生活質(zhì)量需求提高，消化道重建方式也在不斷研究更新，近年文獻(xiàn)報道了非離斷式Roux-en-Y吻合重建方式，治療效果良好，術(shù)后并發(fā)癥少[6]。所以筆者選擇251例遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后患者，探究比較四種消化道重建方式的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月-2015年2月在本院行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后的251例患者，根據(jù)不同消化道重建方式分為U-RY組（非離斷式Roux-en-Y吻合）80例、B-Ⅰ組（Billroth Ⅰ式）48例、B-Ⅱ組（Billroth Ⅱ式）72例、RY組（Roux-en-Y吻合）51例。所有患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無其他臟器嚴(yán)重合并癥，均已簽署知情同意書。四組臨床資料各組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。四組患者一般資料比較，見表1。

1.2 方法 所有患者術(shù)前完善相關(guān)輔助檢查。B-Ⅰ組采用Billroth Ⅰ式，將殘余胃與十二指腸切端吻合[7]；RY組采用Roux-en-Y吻合，將十二指腸上端形成盲端，包埋在腹膜腔外，將十二指腸下端至空腸上段腸管與胃吻合[8]；B-Ⅱ組采用Billroth Ⅱ

式，將胃遠(yuǎn)端部位切除后，將十二指腸殘端縫合關(guān)閉，殘胃與空腸吻合[9]；U-RY組采用非離斷式Roux-en-Y吻合，具體方法：在空腸遠(yuǎn)端距離Treitz韌帶25 cm處與殘留胃作胃空腸吻合，在空腸近、遠(yuǎn)端分別距離胃空腸吻合口15、30 cm處做長約5 cm的側(cè)側(cè)Braun吻合，在兩個吻合口之間，距離胃空腸吻合口6 cm處用7號絲線適度結(jié)扎腸管，松緊以封閉腸腔但不影響血循和神經(jīng)功能為宜[10]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較四組患者：（1）圍手術(shù)期情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、出院時間）；（2）術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)與術(shù)前比值（總蛋白、白蛋白、膽固醇、甘油三酯、血清Ca2+、血紅蛋白、體質(zhì)量）；（3）術(shù)后半年來院復(fù)查電子胃鏡，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括吻合口狹窄、腹腔感染、十二指腸殘端瘺、胃排空延遲、RSS、傾倒綜合征、堿性反流性胃炎）；（4）患者基于治療效果、生活質(zhì)量和并發(fā)癥情況的綜合滿意率。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) （1）胃排空延遲：嘔吐出4～6 h前攝入的食物，或空腹8 h以上胃內(nèi)殘留量仍>200 mL；（2）反流性胃炎：多種原因?qū)е潞心懼?、胰液等十二脂腸內(nèi)容物反流入胃，使胃黏膜產(chǎn)生炎癥、糜爛和出血等，導(dǎo)致胃黏膜慢性病變；（3）RSS：術(shù)后4個月，仍有進(jìn)食后腹脹、消化不良、惡心嘔吐等癥狀，排除器質(zhì)性病變；（4）傾倒綜合征：早餐后出現(xiàn)上腹飽脹、惡心噯氣、嘔吐腹瀉、心悸眩暈、發(fā)熱乏力等癥狀，多出現(xiàn)胃大部切除術(shù)后。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組圍手術(shù)期情況比較 U-RY組手術(shù)時間長于B-I組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但與B-II組和RY組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；四組術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；U-RY組住院時間短于其他三組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 消化道重建術(shù)后常見并發(fā)癥有：吻合口狹窄、腹腔感染、十二指腸殘端瘺、胃排空延遲、RSS、傾倒綜合征、堿性反流性胃炎。U-RY組并發(fā)癥發(fā)生率較其他三組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其中RSS、十二指腸殘端瘺和傾倒綜合征均未出現(xiàn)，多種并發(fā)癥共存者以最明顯者計算。見表3。

2.3 四組術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)與術(shù)前比值比較 U-RY組甘油三酯和體質(zhì)量比值均高于其他三組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其余指標(biāo)四組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.4 四組患者滿意率比較 術(shù)后半年復(fù)查，囑患者根據(jù)治療效果、生活質(zhì)量和并發(fā)癥情況填寫滿意度調(diào)查問卷，U-RY組患者滿意率高于其他組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

胃癌（gastric cancer）是最常見的胃腫瘤，早期多數(shù)沒有臨床癥狀，部分僅有消化不良、上腹隱痛不適、惡心噯氣等癥狀，但由于這些癥狀不是胃癌特有，所以多不被重視[11]。隨著病情發(fā)展，患者可表現(xiàn)為上腹疼痛、反酸燒心、疲乏消瘦、偶見嘔血黑便等癥狀，晚期主訴為持續(xù)性上腹疼痛、反復(fù)嘔血黑便、吞咽困難，甚至合并其他臟器癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，大大縮短生存時間，降低生活質(zhì)量[12]。部分患者臨床可采取遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)來清除受累浸潤組織和周圍淋巴結(jié)，由于該手術(shù)切除部分胃體，改變了正常消化道結(jié)構(gòu)，所以術(shù)后一般需重建消化道幫助提高預(yù)后水平和生活質(zhì)量[13]。臨床上重建消化道通常采用：Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式和Roux-en-Y吻合，每個術(shù)式都有各自優(yōu)缺點[14]。據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，為了進(jìn)一步降低并發(fā)癥，提高消化道重建效果，部分學(xué)者在臨床上運用了非離斷Roux-en-Y吻合重建方式，取得良好效果[15]。結(jié)合本院實際，筆者選取251例患者，探究比較離斷式Roux-en-Y吻合的重建效果。

Billroth Ⅰ式是將胃的殘端直接和十二指腸殘端吻合。優(yōu)點在于：重建后維持食物經(jīng)過十二指腸的正常通路，接近正常生理狀態(tài)，手術(shù)操作簡單。缺點在于：若切除胃體面積過大，造成吻合口張力過大，增加吻合口瘺和吻合口潰瘍的發(fā)生[16]。

Billroth Ⅱ式是將胃遠(yuǎn)端部位切除后，將十二指腸殘端縫合關(guān)閉，殘胃與空腸吻合。優(yōu)點在于：胃切除多少不因吻合口張力而受限制，胃體可以切除較多[17]。缺點在于：手術(shù)較復(fù)雜、步驟難度較大，胃空腸吻合后解剖生理改變較多，尤其增加堿性反流量，增加堿性反流性胃炎、食管炎、吻合口潰瘍等并發(fā)癥。

Roux-en-Y吻合是將十二指腸上端形成盲端，將十二指腸下端至空腸上段腸管與胃吻合。優(yōu)點在于：通過改變消化道生理結(jié)構(gòu)，加速胃排空、減少胃酸和胃蛋白酶分泌，減少因迷走神經(jīng)損傷所致的堿性反流，降低反流性胃炎、食管炎等并發(fā)癥[18]。缺點：由于改變了正常消化道結(jié)構(gòu)，造成小腸起搏電位異常，小腸運動不規(guī)律，增加RSS等并發(fā)癥[19]。

非離斷式Roux-en-Y吻合是在改良Billroth Ⅱ式的基礎(chǔ)上，在空腸吻合口及胃空腸吻合口間適度結(jié)扎腸管，達(dá)到封閉腸腔但不影響血循和神經(jīng)功能。優(yōu)點在于：通過適度結(jié)扎封閉腸腔，減少堿性反流，較少堿性反流性胃炎、食管炎、吻合口潰瘍等發(fā)生[20]；同時不破壞小腸血循、神經(jīng)功能和起搏電位，防止小腸運動不規(guī)律，減少RSS等并發(fā)癥發(fā)生[21]；同時保留傳統(tǒng)術(shù)式優(yōu)點，操作簡單，適用廣泛。

在本研究中，U-RY組手術(shù)時間長于B-Ⅰ組（P<0.05），與其他兩組相當(dāng)（P>0.05），且U-RY組住院時間顯著短于其他三組（P<0.05），而四組術(shù)中出血量相當(dāng)（P>0.05），說明離斷式Roux-en-Y吻合并不增加手術(shù)時間和術(shù)中出血量、操作簡單，預(yù)后恢復(fù)快；半年后營養(yǎng)指標(biāo)U-RY組甘油三酯和體質(zhì)量高于其他三組（P<0.05），其余指標(biāo)四組均相當(dāng)（P>0.05），說明離斷式Roux-en-Y吻合有助于患者術(shù)后營養(yǎng)吸收，促進(jìn)傷口愈合，增強體質(zhì)，提高機(jī)體綜合免疫水平。U-RY組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率最低（P<0.05），其中RSS、十二指腸殘端瘺和傾倒綜合征均未出現(xiàn)，且U-RY組患者滿意率最高（P>0.05），說明離斷式Roux-en-Y吻合采用適度結(jié)扎腸管的方式顯著減少了堿性反流、促進(jìn)腸管規(guī)律運動，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，同時提高患者生活質(zhì)量，患者滿意度良好。

綜上，在遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后行非離斷式Roux-en-Y吻合，可有效重建消化道，縮短住院時間，不增加手術(shù)時間和出血量，顯著改善術(shù)后營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生，尤其避免了RSS等傳統(tǒng)術(shù)式遺留并發(fā)癥，患者滿意度高，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-01-04） （本文編輯：程旭然）