許曉夢　阮駱陽　曹金良　梁大順　楊作天

【摘要】 目的：觀察靶控靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉對老年顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后不同時段認知功能的影響。方法：臨床納入老年顱內(nèi)腫瘤手術(shù)患者70例，根據(jù)術(shù)中麻醉方法的不同分為研究組與對照組，研究組實施丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈麻醉，對照組實施靜脈復(fù)合吸入異氟醚。觀察兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況（呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間等）以及手術(shù)前后意識狀態(tài)（OAAS）評分、認知功能（MMSE）評分等。結(jié)果：兩組呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組定向力恢復(fù)時間為（20.4±5.8）min，對照組為（23.2±4.3）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組拔管即刻、離開手術(shù)室、拔管后1 h OAAS評分分別為（3.3±0.5）、（4.2±0.4）、（4.6±0.6）分，對照組分別為（2.3±0.2）、（3.3±0.4）、（3.9±0.3）分，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)前MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組術(shù)后24、48 h MMSE評分分別為（25.0±0.4）、（27.9±1.1）分，對照組分別為（23.2±0.9）、（25.8±1.3）分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對老年顱內(nèi)腫瘤手術(shù)患者實施丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈麻醉，誘導(dǎo)平穩(wěn)且蘇醒完全，對患者術(shù)后認知功能的影響相對較小。

【關(guān)鍵詞】 靶控靜脈麻醉； 靜吸復(fù)合麻醉； 顱內(nèi)腫瘤； 認知功能

老年手術(shù)患者由于機體功能逐漸減退，導(dǎo)致藥物在機體內(nèi)的代謝與清除能力降低，因此容易出現(xiàn)麻醉后蘇醒延遲以及認知功能障礙等情況[1]。近年來，基于藥代動力學(xué)的靶控輸注（TCI）技術(shù)在臨床廣泛開展，與傳統(tǒng)給藥方式相比，TCI的可控性較高，給藥更為精準(zhǔn)[2]。目前研究表明，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈麻醉起效較快，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，對術(shù)后患者的認知功能影響較小[3-4]。但是丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈麻醉在老年手術(shù)患者中的應(yīng)用效果如何，目前相關(guān)報道尚較少[5-6]。為進一步探討丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉對老年顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后不同時段認知功能的影響，對本院收治的70例病例進行了臨床分組觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入老年顱內(nèi)腫瘤患者70例，均為2008年1月-2015年1月收治的手術(shù)病例。根據(jù)術(shù)中麻醉方法的不同分為研究組與對照組，研究組實施丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈麻醉，對照組實施靜脈復(fù)合吸入異氟醚，每組35例。研究組：男22例，女13例，年齡60～78歲，平均（67.3±5.2）歲；對照組：男23例，女12例，年齡60～77歲，平均（67.5±5.1）歲。兩組患者性別、年齡等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡≥60歲；（2）術(shù)后組織病理學(xué)檢查提示為顱內(nèi)腫瘤者；（3）術(shù)前無意識狀況、認知功能異常者；（4）該研究經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有嚴(yán)重肝腎功能不全者以及合并感染者；（2）既往有嚴(yán)重心腦血管疾病者；（3）既往長期服用阿片或鎮(zhèn)靜藥物史者；（4）經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)凝血障礙、出血性疾??；（5）無法良好配合、依從性差者以及臨床資料不全者。

1.4 麻醉方法 患者進入手術(shù)室后先予開通靜脈通道，并連接心電監(jiān)護，監(jiān)測患者的血壓、心率、心電圖、指脈氧等指標(biāo)，同時維持二氧化碳在30～40 mm Hg，檢查呼吸末期麻醉氣體濃度。麻醉誘導(dǎo)前3 min予患者面罩純氧，研究組實施丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)時丙泊酚與瑞芬太尼的血漿靶濃度分別設(shè)定為3 μg/mL、7 ng/mL。待患者意識消失后予維庫溴銨0.1 mg/kg插管并進行機械通氣，參數(shù)為呼氣末二氧化碳分壓35～40 mm Hg，頻率為13次/min，潮氣量為8～10 mL/kg。麻醉維持予丙泊酚血漿靶濃度2～3 μg/mL以及瑞芬太尼血漿靶濃度4～6 ng/mL，術(shù)中間斷予維庫溴銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束時停止丙泊酚與瑞芬太尼輸注，待患者自主呼吸恢復(fù)后拔管。對照組實施靜脈復(fù)合吸入異氟醚，麻醉誘導(dǎo)時予丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg。麻醉維持予1%～2%異氟醚吸入，同時間斷靜脈予維庫溴銨以及芬太尼維持麻醉。手術(shù)結(jié)束時停止異氟醚吸入，待患者自主呼吸恢復(fù)后拔管。

1.5 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間等；（2）觀察拔管即刻、離開手術(shù)室時、拔管后1 h意識狀態(tài)（OAAS）評分；（3）觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h認知功能（MMSE）評分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后一般情況比較 兩組呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組定向力恢復(fù)時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后意識狀態(tài)情況比較 研究組拔管即刻、離開手術(shù)室時、拔管后1 h OAAS評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后認知功能情況比較 兩組術(shù)前MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組術(shù)后24、48 h MMSE評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

顱內(nèi)腫瘤由于其牽涉神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)多，且頸內(nèi)動脈、椎動脈、頸外動脈等均向機體顱腦供血，因此該部位腫瘤血供豐富、暴露困難，臨床手術(shù)治療中風(fēng)險大、難度高，為避免患者治療中出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)[7-8]。臨床需要對患者麻醉來輔助手術(shù)治療，有研究表明通過科學(xué)、合理的麻醉方案，具有緩解疼痛、鎮(zhèn)靜情緒的作用，從而保證手術(shù)順利進行，雖然隨著醫(yī)療水平的不斷進展，但手術(shù)麻醉仍具有一定的危險性[8-9]。研究表明，麻醉可能造成患者植物神經(jīng)發(fā)生失衡、心房過氧化反應(yīng)以及感染等。臨床理想麻醉為麻醉平面易于控制，手術(shù)區(qū)域肌肉松弛良好、鎮(zhèn)痛效果理想，不會造成受術(shù)者呼吸、全身代謝紊亂，且術(shù)后蘇醒快、手術(shù)時麻醉深度保持平穩(wěn)[10]。由于顱內(nèi)腫瘤手術(shù)治療時間較長，因此如何在保證麻醉效果的同時提高麻醉安全性亦成為臨床研究的熱點，有學(xué)者提出丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈麻醉，不僅誘導(dǎo)平穩(wěn)、蘇醒完全，且對患者術(shù)后認知功能的影響相對較小[11]。

為進一步探討丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈麻醉對老年顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后不同時段認知功能的影響，筆者對70例手術(shù)患者進行了臨床分組觀察，比較了兩組患者術(shù)后一般情況，發(fā)現(xiàn)研究組定向力恢復(fù)時間明顯短于對照組（P<0.05）。表明靶控輸注對麻醉藥物的計算更為準(zhǔn)確，避免麻醉藥物應(yīng)用的過量。術(shù)后意識狀態(tài)情況方面，通過OAAS評分，研究組拔管即刻至術(shù)后1 h的意識狀態(tài)均要明顯高于對照組（P<0.05），雖然兩組麻醉方式下患者的蘇醒速度沒有明顯的差異，但研究組術(shù)后的蘇醒質(zhì)量要優(yōu)于對照組（P<0.05）。瑞芬太尼屬于N-4噻吩基衍生物，是臨床一種超短效鎮(zhèn)痛藥，目前研究發(fā)現(xiàn)其具有鎮(zhèn)痛能力強，麻醉誘導(dǎo)時間短，術(shù)后清除快且無蓄積，其通過血液、組織中的酶進行代謝，對患者的呼吸抑制以及心血管影響均較小[12-13]。而丙泊酚則具有起效快、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，進入人體后能迅速產(chǎn)生麻醉效果，同時停止給藥后血藥濃度會快速降低，患者蘇醒用時短，屬于臨床上較為理想的一種催眠性麻醉藥物[14-16]。兩種藥物復(fù)合麻醉，能抑制神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，減少皮質(zhì)醇分泌，促進內(nèi)皮釋放前列環(huán)素和一氧化氮，降低靜脈張力和外周血管阻力，有助于保持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定[17-18]。同時靶控輸注技術(shù)是近年來臨床出現(xiàn)的一種新型給藥技術(shù)，其通過計算藥代動力學(xué)與藥效動力學(xué)對患者血漿濃度或目標(biāo)效應(yīng)室濃度進行調(diào)節(jié)，以達到調(diào)控麻醉深度作用[19-20]。另外，對手術(shù)前后兩組患者的認知功能進行了比較，研究組術(shù)后24、48 h MMSE評分均明顯高于對照組（P<0.05）。表明丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈麻醉對患者術(shù)后認知功能的影響較小，因此麻醉的安全性更高。

綜上所述，對老年顱內(nèi)腫瘤手術(shù)患者實施丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控靜脈麻醉，誘導(dǎo)平穩(wěn)且蘇醒完全，對患者術(shù)后認知功能的影響相對較小。

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（收稿日期：2016-12-30） （本文編輯：程旭然）